肺結(jié)核病概論主講人：康志均主要內(nèi)容一肺結(jié)核概述二診斷方法三診斷程序四臨床分型及診斷要點五肺結(jié)核診斷記錄方法六鑒別診斷2

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法3（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史

影像學檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、動態(tài)發(fā)展情況。痰菌檢查:

診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標。陽性可確診,提示開放性結(jié)核,具有傳染性。4（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗：試驗人體對結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應

其他實驗室檢查：Blood-Rt、ESR、Tb-IgG、IgM

纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。淋巴結(jié)活檢經(jīng)皮肺穿刺活檢

5診斷方法-X線特點

病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。6診斷方法-X線特點浸潤病灶

云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影

7干酪病灶

密度較高、濃密不一

診斷方法-X線特點8空洞

病灶出現(xiàn)透光區(qū)

診斷方法-X線特點9纖維鈣化、硬結(jié)病灶

斑點條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚

診斷方法-X線特點10病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時間長。

診斷方法-X線特點11反復多次檢查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周藥物敏感性測定：

PCR-Tb-DNA診斷方法--痰菌檢查12OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000方法：選擇左前臂屈側(cè)中上部1/3處皮內(nèi)注射診斷方法-結(jié)核菌素試驗13判斷標準：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）

<5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強陽性（+++）結(jié)核菌素試驗14結(jié)核菌素試驗臨床意義：5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動性結(jié)核強陽性(+++),代表有活動結(jié)核5IU(－),一周后重復(增強)試驗仍(－),可除外結(jié)核感染。15結(jié)核菌素試驗臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、結(jié)節(jié)病等）⑤少數(shù)老年人⑥無反應性結(jié)核病16診斷方法-實驗室檢查血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓

血沉：上升提示活動性，正常者不能排除活動性結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）17

診斷（一）診斷方法

（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

18（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰19

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

202004年新的結(jié)核病分類標準：

1：原發(fā)型肺結(jié)核

2：血行播散型肺結(jié)核

3：繼發(fā)型肺結(jié)核

4：結(jié)核性胸膜炎

5：肺外結(jié)核6：菌陰肺結(jié)核（三）臨床分型及診斷要點211.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；

啞鈴征222.血行播散型肺結(jié)核

急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核2324急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）25亞急性血源播散性肺結(jié)核263.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）多見于成年人，病程長、易反復，是臨床最常見的類型X線特點：具多態(tài)性、好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段以浸潤病灶、空洞、結(jié)核球、干酪肺炎、纖維空洞為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、空洞性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核

27浸潤型肺結(jié)核:浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維干酪病變多發(fā)生在肺尖、鎖骨下X線特點:小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞。28右上肺浸潤性肺結(jié)核29空洞型肺結(jié)核--引流支氣管--形成溶解性空洞.洞壁多規(guī)整.--引流支氣管半堵塞--形成活瓣--張力性空洞

--引流支氣管--支氣管播散.干酪病變?nèi)芙?0右上肺空洞性肺結(jié)核31肺結(jié)核球1.干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.臨床多無癥狀3.80%的結(jié)核球周圍有衛(wèi)星灶

32干酪性肺炎1.多數(shù)起病急,癥狀重.長期高熱伴胸疼

2.多發(fā)生在機體免疫力低下和體質(zhì)弱又受到大量結(jié)核菌感染的患者3.X線:呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影.易發(fā)生空洞.4.痰結(jié)核菌多陽性33慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長,反復進展惡化,肺組織破壞嚴重,肺功能差.雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁洞和廣泛的纖維增生,造成不可逆的組織器官改變

X線可見:氣管移位,肺門抬高.肺紋理呈垂柳樣,患者肺組織收縮縱隔向患側(cè)移位,胸膜沾連,胸廓塌陷,肋間變窄和代償性肺氣腫常耐藥,治療困難,費用高,愈后差.344.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；355.肺外結(jié)核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等）36

菌陰肺結(jié)核1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核性肺疾病4.PPD強（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測（＋）6.肺外組織病理證實Tb7.支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌8.支氣管或肺組織病檢證實結(jié)核病變

具備1-6中三項，或7-8中一項可確診。診斷標準37

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

38（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。

39痰菌結(jié)果

涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，無痰

治療狀態(tài)紀錄

初治：既往未用抗結(jié)核藥治療，規(guī)律用藥療程未結(jié)束或用藥時間＜1月患者。

復治：不規(guī)則治療大于1個月、復發(fā)病例、初治失敗病例

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法40記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞型）雙上涂（＋）復治血行播散型肺結(jié)核（急性）雙上中下涂（—）

初治（四）肺結(jié)核診斷記錄方法按病變分類類型、范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書寫必要時可在類型后加括號說明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術等順序書寫41

鑒別診斷

慢性支氣管炎支氣管擴張肺炎肺膿腫結(jié)節(jié)病淋巴瘤肺癌發(fā)熱性疾?。▊?、白血?。?/p>

42主要內(nèi)容一、肺功能的生理功能二、肺功能的測量方法43肺功能的生理功能

a.通氣功能1.呼吸功能

b.換氣功能肺功能

a.防御功能2.非呼吸功能

b.代謝功能44肺功能的生理功能（一）肺容積和容量及其組成1.潮氣容積（tidalvolume,VT），平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。2.補吸氣容積（inspiratoryreservevolume,IR）平靜吸氣后尚能吸入的最大氣量。3.補呼氣容積（expiratoryreserveVolume,ERV）平靜呼氣后尚能呼出的最大氣量。4.殘氣容積（residualvolume,RV）最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。以上四種為基礎容積，彼此互不重疊45肺功能的生理功能5.深吸氣量（inspiratorycapacity,IC）平靜呼氣后所能吸入的最大氣量。6.肺活量（Vitalcapacity,VC）最大吸氣后能呼出的最大氣量，由IC＋ERV組成。7.功能殘氣量（functionalresidualcapacity,FRC）平靜呼氣后肺內(nèi)所含有的氣量，由RV＋ERV組成。8.肺總量（tatallungcapacity,TLC）最大吸氣后肺內(nèi)所含的所有氣量，由VC＋RV組成。以上四種容量是由二個或二個以上的基礎容積組成46肺功能的測量方法（二）測定方法1．潮氣容積、深吸氣量、補呼氣容積和肺活量，可用肺量計直接測定。2．功能殘氣量及殘氣容積：用間接方法測定

1．肺泡氮清洗法功能殘氣量測定2．重復呼吸氦稀釋法3．全身體積描記法3．肺總量：可由VC+RV或IC＋FRC求得。47

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