第六講心律失常的藥物治療心律失常對循環(huán)系統(tǒng)得影響1、心率變化:心動過速舒張期縮短冠脈供血心動過緩心搏量重要臟器供血2、心動規(guī)律變化:房室收縮不協(xié)調、傳導阻滯心室充盈量3、心臟收縮功能喪失:房顫心室舒張期充盈量心搏量室顫功能上等于停搏

藥物治療物理治療:體外壓力感受器刺激手術:安裝起搏器、除顫器

介入治療:射頻消融2、治療措施3、結果:(1)射頻消融對某些類型心律失常(房室結、房室折返性心動過速、房撲與心臟結構正常得室速

可達到根治(2)除顫器(ICD)可顯著改善惡性室性心律失常得預后,但需長期服藥維持(3)藥物就是治療快速心律失常得主要方法。藥物治療能治(致)心律失常;以及負性變力性、臟器毒性等,服用抗心律失常藥面臨得后果有3

種,即有效、無效與病情惡化(嚴重可致死)

臨床使用抗心律失常藥物得適應證為:

1、心律失常導致臨床癥狀,影響病人生活工作

2、因心律失常存在直接或潛在得導致或增加猝死危險10/12/20251、心肌細胞得分類:

快反應細胞:包括心房肌、心室肌、浦氏纖維特點:靜息電位(restingpotential,RP)大(-80～-95mV);去極化由Na+內流引起,0相陡,傳導速度快;4期僅有離子交換,無電位變化(電位與RP相同)二、心律失常得電生理學基礎10/12/2025慢反應細胞:包括竇房結、房室結與病變后得快反應細胞

特點:靜息電位小(-40～-70mV);0相為慢Ca2+內流,上升速率緩慢,傳導速度慢;4期不穩(wěn)定呈自發(fā)去極化(Ca2+內流引起)2、正常心肌電生理①心臟動作電位

0相除極:快(慢)反應細胞Na+(Ca2+)內流

1相復極:短暫K+外流

2相復極:K+外流Ca2+內流+少量Na+內流

3相復極:K+外流

4相去極:快(慢)反應細胞Na+(Ca2+)內流

靜息電位越大,去極速度越快、振幅越高,傳導性越好快(慢)反應細胞0相除極振幅高(低),傳導快(慢)

動作電位可分為五個時相01234心室肌0-90心肌細胞動作電位及其形成機制快速復極化期,在動作電位去極化后,轉入復極化期,在初期,膜電位迅速由30mV下降到0mV左右,占時約2ms。鈉通道失活,K+外流與Cl-內流形成快速復極化末期。主要就是由于Ca2+得通透性完全失活,而膜對K+通透性增高,K+外流隨時間而遞增導致膜得復極越來越快,直至復極完成。就是動作電位復極完畢后得時期,又稱電舒張期。在非自律細胞如心房肌、心室肌細胞4期內膜電位穩(wěn)定于靜息電位,稱為靜息期。在自律性細胞4期內膜電位不穩(wěn)定,有自發(fā)得緩慢去極化傾向稱為舒張除極,Na+(Ca2+)內流介導。又稱除極或去極過程,心肌細胞受到刺激發(fā)生興奮時出現(xiàn)去極。膜內電位迅速由靜息狀態(tài)得-80～-90mV上升到+30mV左右,即膜兩側原有得極化狀態(tài)消失并倒轉。原因就是鈉離子通道被激活,開放,大量細胞外Na+(Ca2+)內流引起緩慢復極化期又稱平臺期,在該期復極速度極慢,幾乎停滯在同一膜電位水平,因而形成平臺。平臺期就是心肌細胞動作電位得主要特征。形成原因主要就是Ca2+緩慢內流與少量K+外流所形成。鈣離子通道得通透性較高,選擇性不專一,尚有部分鈉離子內流PQRSTPR間期QRSST段QT間期反映左右兩房去極化過程反映左右兩室去極化過程代表心室各部分心肌細胞均處于動作電位得平臺期反映心室復極3期過程房室傳導時間代表心室開始興奮到去極完全復極至靜息電位狀態(tài)得時間APD(actionpotentialduration):0相除極至3相復極得時程

ERP(effectionrefractoryperiod):0相除極到復極達-50—-60mv得時間,反應快鈉通道恢復開放所需得最短時間

ERP/APD越大,膜反應性越低大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點心工作肌、傳導細胞屬快反應細胞竇房結、房室結、缺血心肌細胞屬慢反應細胞三、心律失常發(fā)生得電生理學機制四、抗心律失常藥得基本電生理作用

自律性自律性

后除極與觸發(fā)活動減少后除極

單純性傳導障礙改變膜反應來改變傳導性

折返激動改變ERP/APD而減少折返

沖動形成障礙沖動傳導障礙(-)Na+Ca2+內流(奎尼丁、維拉帕米)(+)K+外流(苯妥英鈉)Ca2+拮抗劑Na+拮抗劑(-)Na+內流(奎尼丁)(+)K+外流(苯妥英鈉)ERP/APD絕對(奎尼丁),ERP/APD相對(利多卡因)促使鄰近細胞ERP趨向均一、

五、常用得抗心律失常藥根據電生理機制分為四類:

Ⅰa類適度阻斷鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰ類Ⅰb類輕度阻斷鈉通道利多卡因、苯妥英鈉

Ⅰc類明顯阻斷鈉通道氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑普萘洛爾Ⅲ類延長復極藥胺碘酮Ⅳ類鈣拮抗劑維拉帕米、地爾硫卓其她:強心苷、腺苷、鎂鹽與鉀鹽奎尼丁(quinidine)

藥理作用

1、--Na+內流,降低心肌興奮性、自律性與傳導速度

2、--K+

外流,延長心肌ADP與ERP3、–α受體,擴張外周血管;抗膽堿作用

臨床常用抗心律失常藥【應用】1、廣譜抗心律失常。轉復與預防心房顫動與撲動2、轉復與預防室上性與室性心動過速3、治療頻發(fā)室上性與室性期前收縮【不良反應】

胃腸反應;金雞納反應;心臟毒性反應(室內與房室傳導阻滯);暈厥,尖端扭轉型室性心動過速【藥物相互作用】地高辛;華法林;普萘洛爾復律前先用地高辛與β受體阻斷劑抑制房室傳導,給奎尼丁以后停用地高辛與β受體阻斷劑藥物普魯卡因胺(procainamide)基本作用與奎尼丁相似,但抗膽堿作用較弱,無明顯α

受體阻斷作用應用多種房性及室性心律失常。但對房顫或房撲得轉復效果不及奎尼丁不良反應胃腸道反應;白細胞減少;致心律失常作用,紅斑性狼瘡樣綜合征利多卡因(lidocaine)

【藥理作用】1、Ⅰb類抗心律失常藥,可迅速阻滯激活型與失活型鈉通道。降低浦氏纖維與心室肌4相自動除極速率,降低異位節(jié)律點自律性并提高閾電位2、促進心肌細胞膜K+外流,縮短浦氏纖維與心室肌APD與ERP,

APD縮短更甚,故ERP相對延長【臨床應用】1、室性心律失常

2、轉復急性心肌梗死或強心苷所致室性心動過速或室顫【不良反應】1、神經系統(tǒng)反應可出現(xiàn)頭昏,嗜睡或激動不安2、心血管反應心率減慢,房室傳導阻滯與血壓下降普羅帕酮(propafenone)【基本作用】Ⅰc類抗心律失常藥1、--Na+內流(1)抑制心肌及浦氏纖維AP0相上升速率,并降低幅度,減慢傳導(2)降低竇房結、心房、心室、房室結及浦氏纖維得傳導速度與自律性(3)相對延長ERP,但減慢傳導超過此作用易致折返,引發(fā)心律失常2、輕度β受體阻斷作用與鈣拮抗作用【臨床應用】室上性與室性期前收縮、室上性與室性心動過速、預激綜合征伴發(fā)心動過速與心房顫動【不良反應】消化道反應如味覺改變與便秘,劑量過大房室傳導阻滯普萘洛爾(propranolol)

【基本作用】1、阻斷β受體——心率減慢,房室傳導減慢

2、抑制Na+內流——降低心肌自律性,延緩傳導,延長房室結

ERP【臨床應用】1、主要用于室上性心律失常(交感興奮性過高有關得竇性心動過速、甲亢所致心律失常)2、心肌梗死【不良反應】竇性心動過緩、房室傳導阻滯;誘發(fā)心衰與哮喘;對代謝得影響

胺碘酮(amiodarone)【基本作用】Ⅲ類抗心律失常藥1、--K+外流抑制復極過程,延長ADP與ERP2、阻滯Na+通道與Ca++通道降低竇房結與浦氏纖維自律性,延緩房室結與浦氏纖維傳導3、輕度阻斷α受體與β受體作用

【臨床應用】1、廣譜抗心律失常藥,用于室上性與室性心動過速2、靜脈注射可有效終止預激綜合征合并心房顫動或室性心動過速【不良反應】

心血管反應,竇性心動過緩、房室傳導阻滯,血壓下降。嚴重而罕見得肺間質纖維化改變心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速可轉復為竇性心律藥物維拉帕米(verapamil)基本作用--Ca2+通道——降低竇房結自律性,減慢房室結傳導性;——延長竇房結、房室結得ERP臨床應用室上性與房室結折返引起得心律失常效果好。為陣發(fā)性室上性心動過速首選藥(腺苷)不良反應胃腸道反應,低血壓、心衰等腺苷【藥理作用與機制】1、腺苷與腺苷受體結合激活K+通道K+外流增加細胞膜超極化自律性降低2、增加cGMP水平,延長房室結得不應期與減慢傳導【臨床應用】1、陣發(fā)性室上性心動過速2、預激綜合征伴發(fā)室上性心動過速【不良反應】少數快速靜注后可出現(xiàn)呼吸困難、顏面潮紅與頭痛等癥狀,偶見心動過緩六、常見心律失常得治療(一)竇性心動過速

一般不必治療,關鍵就是治療原發(fā)病

1、鎮(zhèn)靜劑:主要用于確有心悸及交感神經興奮表現(xiàn)者,常用地西泮,2、5mg/次,T、I、dPO

2、β受體阻滯劑:用于鎮(zhèn)靜治療無效者?？蛇x下列藥物:

(1)普萘洛爾:10—20mg/次,B、I、dPO

(2)美托洛爾:50—100mg/次,B、I、dPO

(二)竇性心動過緩

無癥狀者可不必治療,關鍵就是治療原發(fā)病,有供血不足時可對癥治療

1、阿托品:0、3—0、6mg/次,T、I、dPO

2、麻黃素:30mg/次,T、I、dPO

3、異丙腎上腺素:5—10mg/次,T、I、dPO

(三)早搏

1、功能性早搏一般不必治療

2、頻發(fā)早搏且有自覺癥狀時,可給予少量鎮(zhèn)靜劑(地西泮等)

3、風濕性二尖瓣病變、甲亢所致得頻發(fā)房早往往就是房顫先兆,前者可用維拉帕米:40mg/次,T、I、dPO

后者首選普萘洛爾:10—20mg/次,T、I、dPO4、室性早搏胺碘酮:0、2g/次,T、I、d連用1周,以后改為0、1g/次普羅帕酮:0、15g/次,T、I、d維持量0、15g/次B、I、d

5、頻發(fā)室早引起得嚴重血液動力學障礙或緊急情況下,可采用靜脈給藥或改用利多卡因靜脈注射

6、洋地黃中毒所致得室性早搏除停用洋地黃外,首選鉀鹽與苯妥英鈉

7、急性心肌梗塞所致室性早搏,首選利多卡因

8、低血鉀癥出現(xiàn)早博則首選氯化鉀口服或靜脈滴注

9、心動過緩而出現(xiàn)早搏者給予阿托品:0、3—0、6mg/次,

T、I、dPO

(四)陣發(fā)性室上性心動過速

首選機械刺激,如按摩頸動脈竇、用舌板刺激咽喉引起惡心嘔吐等。機械刺激不能終止發(fā)作者用藥物治療

1、毛花甙C:用于原有器質性心臟病者,0、4—0、6mg/次,加于5％

G20ml中,緩慢靜脈注射

2、對于室上性心動過速合并低血壓者,可首選升壓藥,如甲氧明或苯福明

3、維拉帕米:用于原無器質性心臟病者

4、普羅帕酮:每次70mg,加于5％葡萄糖注射液20ml中,IV5、伴洋地黃中毒者應停藥,口服氯化鉀或用苯妥英鈉治療(五)陣發(fā)性室性心動過速

陣發(fā)性室性心動過速可使冠脈血流量及腦血流量減少60％左右,進一步發(fā)展為心室顫動,故需緊急處理

1、利多卡因就是治療本病得首選藥物

2、如利多卡因無效,可用胺碘酮0、3—0、6mg,緩慢靜脈滴注本病就是一種嚴重得心律失常,其心率每分鐘達140—180次,絕大多數發(fā)生于嚴重心臟病患者,其中冠心病、特別就是急性心肌梗塞最常見,也可見于心肌炎與心肌病。一些藥物也可引起室性心律失常,偶可見于無器質性心臟病者

(六)心房撲動與心房顫動

1、房撲通?？捎秒娹D律術糾正

2、房顫多見于器質性心臟病(1)如果心室率超過100次/min,非強心苷中毒患者則應選用強心苷,充分洋地黃化后再用奎尼丁,可恢復竇性心律(2)亦可選用強心苷+普萘洛爾,或普萘洛爾與少量奎尼丁合用,也可恢復竇性心律(3)預防復發(fā)可單用或聯(lián)合使用地高辛、奎尼丁、胺碘酮或普萘洛爾等

(七)心室撲動與顫動

1、電擊復律與除顫,就是治療室撲與室顫得首選措施。應爭取在短時間內(1-2分鐘)用非同步直流電除顫2、藥物除顫:靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺;洋地黃中毒者用苯妥英鈉3、經上述治療恢復自主心律者,可持續(xù)靜脈滴注利多卡因與普魯卡因胺4、堅持上述治療同時保持呼吸道通暢,人工呼吸,吸氧5、糾正酸中毒心室顫動經常發(fā)作者要安裝自動起搏除顫器

(八)房室傳導阻滯

1、異丙腎上腺素:Ⅲ度房室傳導阻滯

2、阿托品:用于迷走神經度興奮所致得房室傳導阻滯者

3、乳酸鈉或碳酸氫鈉:用于糾正酸中毒,降低血鉀,增加心肌興奮性,改善房室傳導。尤其適用于高血鉀/酸中毒

4、腎上腺皮質激素:對完全性房室傳導阻滯伴有或不伴有急性心源性腦缺血綜合征者皆有效

5、對于完全性房室傳導阻滯、室率極慢或反復阿一斯綜合征發(fā)作者應采用人工心臟起搏器治療

七、抗心律失常藥臨床應用原則1、一般用藥原則(1)先單用后聯(lián)用(2)以最小劑量或副作用取得滿意療效(3)先考慮降低危險,再考慮緩解癥狀(4)充分注意藥物得副作用及致心律失常特性(5)初期用藥、增加劑量或聯(lián)合用藥時應進行心電監(jiān)護2、認識并消除各種心律失常得促發(fā)因素:電解質紊亂、心肌缺血缺氧、各種藥物與各種病理狀態(tài)3、明確診斷,按臨床適應癥合理選藥:不同抗心律失常藥電生理作用存在差異,故臨床適應癥各有不同竇性心動過速:β受體阻斷藥心房纖顫得糾復與竇性心律得維持:胺碘酮,索她洛爾或奎尼丁陣發(fā)性室上性心動過速:維拉帕米或腺苷IV室性心動過速:IV利多卡因、索她洛爾或胺碘酮4、掌握患者情況,實施個體化治療方案:抗心律失常藥物得多數不良反應與藥物用量過大或血藥濃度偏高有關5、注意用藥禁忌,減少危險因素房室傳導阻滯者:不宜用強心苷、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥Q-T延長綜合征:不宜奎尼丁、索她洛爾(延長ADP明顯)慢性風濕性關節(jié)炎患者:不宜用普魯卡因胺(紅斑性狼瘡)慢性肺部疾病得患者:不宜用胺碘酮(肺纖維改變)心功不