工傷復(fù)議申請書寫作指南與實(shí)例參考在勞動(dòng)權(quán)益保障的實(shí)踐中，工傷認(rèn)定是維護(hù)勞動(dòng)者合法權(quán)益的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)勞動(dòng)者對社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出的工傷認(rèn)定結(jié)論持有異議時(shí)，依法申請行政復(fù)議是一條重要的救濟(jì)途徑。一份結(jié)構(gòu)完整、論證充分、邏輯清晰的工傷復(fù)議申請書，是推動(dòng)復(fù)議程序順利進(jìn)行并最終實(shí)現(xiàn)維權(quán)目標(biāo)的基礎(chǔ)。本文將結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為您提供一份實(shí)用的工傷復(fù)議申請書寫作指南，并附上參考模板，以期為您在維權(quán)道路上提供有益的幫助。一、撰寫工傷復(fù)議申請書的核心要點(diǎn)撰寫工傷復(fù)議申請書，并非簡單的“填空”，而是需要申請人對整個(gè)工傷事件、原工傷認(rèn)定過程以及相關(guān)法律法規(guī)有一定程度的理解。以下幾點(diǎn)是撰寫時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注的：1.明確申請人與被申請人信息：務(wù)必做到準(zhǔn)確無誤。申請人需填寫本人基本信息；被申請人通常是作出原工傷認(rèn)定決定的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，需寫明其全稱、地址及法定代表人信息（如有）。2.清晰、具體的復(fù)議請求：這是復(fù)議請求的基石。您需要明確指出希望復(fù)議機(jī)關(guān)如何裁決，例如“撤銷某某社保局作出的《不予認(rèn)定工傷決定書》（某社險(xiǎn)傷不認(rèn)字〔年份〕第X號）”，并“請求依法責(zé)令被申請人重新作出工傷認(rèn)定決定，并認(rèn)定申請人所受傷害為工傷”。請求應(yīng)具有針對性，避免模糊不清。3.詳盡、客觀的事實(shí)與理由：這是復(fù)議申請書的核心內(nèi)容，需要下足功夫。*事實(shí)部分：應(yīng)簡明扼要地陳述工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、主要傷情以及與工作的關(guān)聯(lián)性。時(shí)間應(yīng)具體到日，地點(diǎn)應(yīng)明確，原因和經(jīng)過應(yīng)清晰，傷情應(yīng)與醫(yī)療診斷證明一致。*理由部分：這是反駁原決定、支持復(fù)議請求的關(guān)鍵。需要針對原工傷認(rèn)定決定書中的錯(cuò)誤或不當(dāng)之處進(jìn)行逐一剖析和辯駁。例如，原決定書可能對事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)是否屬于工作時(shí)間、工作場所認(rèn)定錯(cuò)誤；或者對事故原因是否屬于“因工作原因”理解偏差；亦或是對《工傷保險(xiǎn)條例》中關(guān)于“上下班途中”等特定情形的適用不當(dāng)。在此部分，應(yīng)盡可能引用相關(guān)的法律法規(guī)條文（如《工傷保險(xiǎn)條例》的具體條款）作為支撐，增強(qiáng)說服力。同時(shí)，要結(jié)合所提交的證據(jù)材料進(jìn)行闡述。4.充分、有效的證據(jù)材料：“打官司就是打證據(jù)”，復(fù)議程序亦然。應(yīng)在申請書中列明所提交的證據(jù)清單，包括證據(jù)名稱、來源、證明目的等。證據(jù)應(yīng)具有真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，并能形成完整的證據(jù)鏈條，支持您的事實(shí)陳述和復(fù)議理由。常見的證據(jù)包括：勞動(dòng)合同、工資條、工作證、考勤記錄、事故現(xiàn)場照片或視頻、證人證言、醫(yī)療診斷證明、病歷、原工傷認(rèn)定決定書等。5.規(guī)范的格式與語言：申請書應(yīng)遵循一定的格式要求，語言表達(dá)應(yīng)莊重、客觀、條理清晰，避免使用口語化、情緒化或攻擊性的言辭。邏輯層次分明，讓復(fù)議機(jī)關(guān)能夠快速理解您的訴求和理由。二、工傷復(fù)議申請書模板以下提供一個(gè)工傷復(fù)議申請書的參考模板，您可根據(jù)自身具體情況進(jìn)行修改和填充。---工傷行政復(fù)議申請書申請人：姓名：[申請人姓名]性別：[男/女]出生年月日：[XXXX年XX月XX日]民族：[XX族]身份證號碼：[此處填寫申請人身份證號碼]住址：[申請人現(xiàn)住址，詳細(xì)至門牌號]聯(lián)系電話：[申請人常用聯(lián)系電話]（如申請人為用人單位，則填寫單位全稱、地址、法定代表人姓名及職務(wù)、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、聯(lián)系電話等）被申請人：名稱：[作出原工傷認(rèn)定決定的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門全稱，例如：XX市XX區(qū)人力資源和社會(huì)保障局]地址：[被申請人單位地址]法定代表人：[該單位法定代表人姓名]職務(wù)：[該單位法定代表人職務(wù)]聯(lián)系電話：[被申請人單位聯(lián)系電話]復(fù)議請求：1.請求依法撤銷被申請人于[XXXX年XX月XX日]作出的《[原工傷認(rèn)定決定書名稱，例如：不予認(rèn)定工傷決定書]》（[文號，例如：X人社工不認(rèn)字〔XXXX〕第X號]）；2.請求貴機(jī)關(guān)依法責(zé)令被申請人重新作出工傷認(rèn)定決定，并認(rèn)定申請人[受傷部位或傷情簡述，例如：于XXXX年XX月XX日在工作中所受的XX傷害]為工傷。事實(shí)與理由：一、工傷事故基本事實(shí)：申請人系[用人單位全稱]的職工，擔(dān)任[職務(wù)]一職。[詳細(xì)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過：包括但不限于事故發(fā)生的時(shí)間（精確到日，必要時(shí)精確到時(shí)段）、地點(diǎn)（具體工作場所或與工作相關(guān)的場所）、原因（導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因和間接原因，需體現(xiàn)與工作的關(guān)聯(lián)性）、經(jīng)過（事故發(fā)生的具體過程，應(yīng)簡明扼要，突出重點(diǎn)）、造成的傷害后果（受傷部位、傷情診斷結(jié)果等）。例如：XXXX年XX月XX日上午X時(shí)許，申請人在單位[具體車間/崗位]從事[具體工作內(nèi)容]時(shí)，因[具體原因，如：機(jī)器故障/地面濕滑/物體墜落等]導(dǎo)致[具體受傷情況，如：左手被機(jī)器擠壓致骨折/從高處墜落致腰椎損傷等]。事故發(fā)生后，申請人被送往[醫(yī)院名稱]救治，經(jīng)診斷為：[診斷結(jié)果]。]二、原工傷認(rèn)定決定存在的錯(cuò)誤或不當(dāng)之處：被申請人作出的[文號]《[原工傷認(rèn)定決定書名稱]》認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯(cuò)誤，具體理由如下：1.關(guān)于事故發(fā)生是否屬于“工作時(shí)間”的認(rèn)定：[如原決定對此認(rèn)定有誤，闡述理由。例如：原決定認(rèn)為申請人受傷時(shí)間并非工作時(shí)間，但事實(shí)上，申請人當(dāng)時(shí)系根據(jù)單位安排進(jìn)行[加班/提前到崗準(zhǔn)備工作/因公外出等]，該時(shí)間應(yīng)視為工作時(shí)間的合理延伸或組成部分。]2.關(guān)于事故發(fā)生是否屬于“工作場所”的認(rèn)定：[如原決定對此認(rèn)定有誤，闡述理由。例如：原決定認(rèn)為事故發(fā)生地點(diǎn)不在工作場所內(nèi)，但該地點(diǎn)[具體地點(diǎn)]系申請人因完成工作任務(wù)所必須經(jīng)過的區(qū)域/因工作需要臨時(shí)前往的區(qū)域，應(yīng)屬于廣義的工作場所范疇。]3.關(guān)于事故發(fā)生是否屬于“因工作原因”的認(rèn)定：[此為核心，重點(diǎn)闡述。例如：原決定認(rèn)為申請人受傷與工作無關(guān)，這是不正確的。申請人受傷是在執(zhí)行[具體工作任務(wù)名稱]過程中，由于[工作原因，如：履行工作職責(zé)/操作工作設(shè)備/接觸工作環(huán)境中的危險(xiǎn)因素等]直接導(dǎo)致的，完全符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）項(xiàng)“在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形。/或闡述符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條其他款項(xiàng)（如上下班途中非本人主要責(zé)任交通事故等）的情形。]4.[其他需要反駁的原決定錯(cuò)誤之處，如對證據(jù)采信的錯(cuò)誤、對法律條文理解的偏差等，逐條闡述。]三、法律依據(jù)：申請人認(rèn)為，其受到的事故傷害，完全符合《工傷保險(xiǎn)條例》第[具體條款，例如：第十四條第（一）項(xiàng)]之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。被申請人作出的不予認(rèn)定工傷決定，缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，侵害了申請人依法享有的工傷保險(xiǎn)權(quán)益。為維護(hù)自身合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》之規(guī)定，向貴機(jī)關(guān)提出行政復(fù)議申請，懇請貴機(jī)關(guān)查明事實(shí)，依法支持申請人的全部復(fù)議請求。證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：1.申請人身份證復(fù)印件，證明申請人身份；2.勞動(dòng)合同復(fù)印件（或工作證、工資條等），證明申請人與[用人單位全稱]存在勞動(dòng)關(guān)系；3.被申請人作出的《[原工傷認(rèn)定決定書名稱]》（[文號]）復(fù)印件，證明被申請復(fù)議的具體行政行為；4.[醫(yī)院名稱]的診斷證明書、病歷復(fù)印件，證明申請人的傷情及治療情況；5.[事故現(xiàn)場照片/視頻資料]，證明事故發(fā)生的現(xiàn)場情況；6.[證人證言X份，證人：XXX，聯(lián)系方式：XXX，住址：XXX]，證明事故發(fā)生的經(jīng)過（如有證人）；7.[其他證據(jù)材料，如考勤記錄、交接班記錄、與領(lǐng)導(dǎo)或同事的溝通記錄等，逐項(xiàng)列明并說明證明目的]。此致[受理復(fù)議申請的行政機(jī)關(guān)全稱，例如：XX市人民政府或XX省人力資源和社會(huì)保障廳]申請人（簽名并按手?。篬XXXX年XX月XX日]附：1.本復(fù)議申請書副本[份數(shù)，根據(jù)被申請人數(shù)量+1份]份；2.證據(jù)材料復(fù)印件[份數(shù)，與申請書份數(shù)相同]套。---三、重要提示1.填寫完整準(zhǔn)確：模板中所有帶`[]`的部分均為提示性內(nèi)容或需填寫項(xiàng)，請根據(jù)您的實(shí)際情況替換或補(bǔ)充完整，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.針對性修改：“事實(shí)與理由”部分是核心，務(wù)必結(jié)合您案件的具體情況和原工傷認(rèn)定決定書的內(nèi)容進(jìn)行有針對性的撰寫和修改，切忌照搬模板。3.證據(jù)為王：務(wù)必收集齊全并提交所有能證明您主張的證據(jù)材料，原件在提交時(shí)一般不需要，但需準(zhǔn)備好以備查驗(yàn)。4.法律條文引用：盡可能準(zhǔn)確引用《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的具體條款，增強(qiáng)說服力。5.提交對象與期限：行政復(fù)議申請一般應(yīng)向作出原工傷認(rèn)定決定的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的本級人民政府或上一級主管部門提出。申請期限通常為收到原工傷認(rèn)定決定書之日起60日內(nèi)。具體可咨詢當(dāng)?shù)胤ㄖ撇块T或人社部門。