頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)一、總則頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CarotidEndarterectomy,CEA）是治療頸動脈狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中的經(jīng)典外科手段。本規(guī)范旨在為臨床醫(yī)師提供一套科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、安全且實(shí)用的操作指引，以確保手術(shù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險，改善患者預(yù)后。本規(guī)范適用于具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及術(shù)者。所有操作均應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合患者個體情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。二、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.癥狀性頸動脈狹窄：近期（通常指六個月內(nèi)）有與狹窄相關(guān)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）或輕度缺血性腦卒中病史，影像學(xué)檢查證實(shí)頸動脈直徑狹窄程度達(dá)到顯著標(biāo)準(zhǔn)者。2.無癥狀性頸動脈狹窄：影像學(xué)檢查證實(shí)頸動脈直徑狹窄程度達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)，且患者預(yù)期壽命較長、手術(shù)風(fēng)險較低者。需充分評估手術(shù)獲益與風(fēng)險比，并結(jié)合患者意愿綜合決定。3.某些特殊情況，如頸動脈狹窄合并潰瘍斑塊、不穩(wěn)定斑塊，或狹窄程度進(jìn)行性加重，雖無癥狀或癥狀不典型，經(jīng)多學(xué)科評估后可考慮手術(shù)干預(yù)。（二）禁忌癥1.嚴(yán)重的全身性疾病，如未能控制的心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死恢復(fù)期、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙等，無法耐受手術(shù)者。2.腦卒中急性期（通常指發(fā)病兩周內(nèi)），除非為進(jìn)展性腦卒中或存在明確的血流動力學(xué)障礙需緊急干預(yù)。3.頸動脈閉塞或狹窄段過長、病變廣泛累及顱內(nèi)段或遠(yuǎn)端分支，手術(shù)難以達(dá)到有效再通者。4.存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，術(shù)后生活質(zhì)量難以改善者。5.患者或其家屬拒絕手術(shù)治療。三、術(shù)前評估與準(zhǔn)備（一）患者評估1.詳細(xì)病史采集：包括腦卒中或TIA發(fā)作的時間、性質(zhì)、頻率、持續(xù)時間及神經(jīng)系統(tǒng)體征；有無高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾?。挥袩o吸煙史、飲酒史及藥物過敏史。2.全面體格檢查：重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)體征、頸部血管雜音、血壓、心臟及肺部情況。3.輔助檢查：*實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染標(biāo)志物等。*影像學(xué)檢查：頸動脈超聲（作為篩查和初步評估）；頸動脈CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），以明確狹窄部位、程度、斑塊性質(zhì)及顱內(nèi)血管情況；必要時行數(shù)字減影血管造影（DSA），尤其對于復(fù)雜病例或需同時評估顱內(nèi)循環(huán)者。*心臟評估：心電圖、心臟超聲，必要時行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈評估，以排除嚴(yán)重心臟疾病。*神經(jīng)功能評估：必要時進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評估，特別是對于無癥狀性狹窄患者。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.控制基礎(chǔ)疾?。簩⒀獕?、血糖、血脂控制在適當(dāng)水平。高血壓患者術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物，避免血壓劇烈波動。糖尿病患者需調(diào)整降糖方案，確保圍手術(shù)期血糖穩(wěn)定。2.抗血小板藥物應(yīng)用：術(shù)前通常建議服用阿司匹林，對于高?；颊呋驍M行聯(lián)合抗血小板治療者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下加用另一種抗血小板藥物，但需注意出血風(fēng)險。一般主張術(shù)前至少服用阿司匹林?jǐn)?shù)天。3.戒煙與健康教育：術(shù)前應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙，并向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)目的、過程、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險與并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書。4.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日清潔頸部皮膚，備皮范圍需符合手術(shù)要求。5.禁食水：按常規(guī)麻醉要求術(shù)前禁食水。6.其他：如備血、術(shù)前晚鎮(zhèn)靜等，根據(jù)患者具體情況決定。四、手術(shù)操作流程（一）麻醉選擇可采用全身麻醉或局部麻醉（頸叢阻滯）。全身麻醉適用于大多數(shù)患者，尤其對于高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、預(yù)計手術(shù)難度較大或患者精神高度緊張者。局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于可在術(shù)中實(shí)時監(jiān)測患者神經(jīng)功能，但對術(shù)者和麻醉師配合要求較高。選擇何種麻醉方式需綜合評估患者情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。（二）手術(shù)體位與切口設(shè)計1.體位：患者取仰臥位，肩部墊高，頭略偏向?qū)?cè)并后仰，充分暴露術(shù)側(cè)頸部。頭部可用頭圈固定。2.切口：通常采用沿胸鎖乳突肌前緣的斜行切口，上起自下頜角下方，下至胸鎖關(guān)節(jié)上方。也可根據(jù)斑塊位置及術(shù)者習(xí)慣選擇其他切口，如橫切口等。切口設(shè)計應(yīng)兼顧良好暴露與美觀。（三）顯露頸動脈1.逐層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離皮瓣并妥善止血。2.沿胸鎖乳突肌前緣切開頸深筋膜，分離胸鎖乳突肌并向外側(cè)牽開。3.識別并保護(hù)頸內(nèi)靜脈，必要時可向內(nèi)側(cè)牽開或部分游離。4.逐層解剖，顯露頸總動脈、頸外動脈及其分支（如甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈等）、頸內(nèi)動脈。注意避免損傷舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)及副神經(jīng)等重要神經(jīng)。顯露范圍應(yīng)足夠，通常需顯露頸總動脈近心端至分叉以上頸內(nèi)動脈正常段。（四）阻斷與腦保護(hù)1.全身肝素化：切開頸動脈前，常規(guī)靜脈注射肝素進(jìn)行全身抗凝，劑量需根據(jù)患者體重及凝血功能調(diào)整，維持活化凝血時間（ACT）在適當(dāng)水平。2.頸動脈阻斷：在明確辨認(rèn)頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈后，依次阻斷頸外動脈、頸總動脈，最后阻斷頸內(nèi)動脈。阻斷前應(yīng)再次確認(rèn)血管分支，避免誤阻斷。阻斷時動作應(yīng)輕柔，避免損傷血管內(nèi)膜或?qū)е掳邏K脫落。3.腦保護(hù)措施：*術(shù)中監(jiān)測：全身麻醉下可采用腦電圖（EEG）、體感誘發(fā)電位（SSEPs）等監(jiān)測腦缺血情況；局部麻醉下主要依靠患者清醒狀態(tài)下的語言、肢體活動等神經(jīng)系統(tǒng)體征進(jìn)行實(shí)時評估。*轉(zhuǎn)流技術(shù)：對于術(shù)中監(jiān)測提示腦缺血風(fēng)險較高、對側(cè)頸動脈閉塞、顱內(nèi)Willis環(huán)代償不良或手術(shù)時間較長的患者，可考慮使用頸動脈轉(zhuǎn)流管（Shunt）進(jìn)行腦保護(hù)。放置轉(zhuǎn)流管需嚴(yán)格遵循無菌操作和血管外科技術(shù)，避免空氣栓塞和血管損傷。*控制性降壓與升壓：阻斷期間維持適當(dāng)?shù)难獕核街陵P(guān)重要，通常建議較基礎(chǔ)血壓適當(dāng)升高，以增加腦灌注壓。（五）內(nèi)膜剝脫1.切開頸動脈：在頸總動脈分叉部上方，沿頸內(nèi)動脈長軸做一縱行切口，切口可適當(dāng)向頸總動脈及頸外動脈延伸，以充分顯露斑塊。2.剝離內(nèi)膜斑塊：使用血管剝離子或蚊式鉗，在動脈中膜與增厚的內(nèi)膜斑塊之間進(jìn)行分離。操作應(yīng)輕柔、精準(zhǔn)，避免損傷中膜。從頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端開始，將斑塊完整剝離，直至正常內(nèi)膜組織。注意檢查遠(yuǎn)端內(nèi)膜是否光滑，有無漂浮的內(nèi)膜片，必要時予以修剪或固定。頸總動脈及頸外動脈內(nèi)的斑塊也應(yīng)一并清除。3.沖洗管腔：徹底沖洗頸動脈管腔，清除脫落的碎片、血栓及血凝塊。（六）血管重建（縫合）1.檢查血管：確認(rèn)內(nèi)膜剝脫徹底，管腔通暢，遠(yuǎn)端無明顯狹窄或內(nèi)膜瓣。2.縫合血管：使用血管縫合線連續(xù)或間斷縫合頸動脈切口。縫合時應(yīng)注意針距、邊距均勻，避免過疏導(dǎo)致出血或過密導(dǎo)致管腔狹窄。對于管徑較小、術(shù)后可能存在狹窄風(fēng)險的患者，可采用補(bǔ)片（靜脈補(bǔ)片或人工血管補(bǔ)片）加寬成形術(shù)，以降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率。3.排氣與開放血流：縫合即將完成時，松開頸內(nèi)動脈阻斷鉗，短暫開放血流沖出可能存在的氣泡及碎屑，然后迅速重新阻斷。完全縫合后，按照頸外動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈的順序依次松開阻斷鉗，恢復(fù)血流。（七）關(guān)閉切口1.徹底止血：仔細(xì)檢查手術(shù)野，確保無活動性出血點(diǎn)。2.放置引流：對于創(chuàng)面較大、滲血較多者，可考慮放置皮下引流條或引流管。3.逐層縫合：依次縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚。五、術(shù)后管理（一）一般監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，尤其注意血壓的控制，避免血壓過高導(dǎo)致腦出血或切口出血，或血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足。2.神經(jīng)系統(tǒng)體征監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)是腦缺血或過度灌注綜合征的高發(fā)期，應(yīng)每小時觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動及語言功能，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3.切口與引流觀察：觀察切口有無滲血、腫脹，引流液的顏色、性質(zhì)和量，適時拔除引流。（二）藥物治療1.抗血小板藥物：術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)抗血小板治療，通常為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（雙聯(lián)抗血小板治療）一段時間后，改為單一抗血小板藥物長期維持。具體方案需根據(jù)患者情況個體化制定。2.控制血壓：根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及術(shù)中情況，合理使用降壓藥物，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。避免使用過度降壓藥物。3.其他藥物：繼續(xù)服用控制基礎(chǔ)疾病的藥物，如降糖藥、降脂藥等。（三）并發(fā)癥防治1.腦過度灌注綜合征：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識障礙甚至腦出血。重在預(yù)防，嚴(yán)格控制血壓是關(guān)鍵。一旦發(fā)生，應(yīng)積極控制血壓，應(yīng)用脫水劑，必要時請神經(jīng)科會診。2.腦卒中：包括缺血性和出血性腦卒中。密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時行影像學(xué)檢查明確診斷，并采取相應(yīng)治療措施。3.頸部血腫：術(shù)后應(yīng)警惕頸部血腫形成，嚴(yán)重時可壓迫氣道導(dǎo)致窒息。如發(fā)現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，應(yīng)立即床旁拆開切口減壓，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。4.顱神經(jīng)損傷：常見的有舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支等損傷，表現(xiàn)為伸舌偏斜、聲音嘶啞、飲水嗆咳、口角歪斜等。多數(shù)為暫時性，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進(jìn)恢復(fù)。5.切口感染：保持切口清潔干燥，合理使用抗生素預(yù)防感染。6.頸動脈再狹窄：術(shù)后長期隨訪，定期行超聲檢查監(jiān)測頸動脈血流及管徑變化。（四）飲食與活動術(shù)后6小時如無惡心嘔吐，可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)及普通飲食。鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)恢復(fù)。六、并發(fā)癥防治（本章節(jié)內(nèi)容在“術(shù)后管理”中已詳細(xì)闡述，此處不再贅述，但強(qiáng)調(diào)其重要性，需高度重視，早期識別，及時處理。）七、質(zhì)量控制與改進(jìn)1.病例選擇：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥，進(jìn)行充分的術(shù)前評估，選擇合適的患者。2.技術(shù)培訓(xùn)與準(zhǔn)入：術(shù)者應(yīng)接受規(guī)范的培訓(xùn)，具備扎實(shí)的血管外科基礎(chǔ)和熟練的手術(shù)技巧。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)的手術(shù)準(zhǔn)入和質(zhì)控體系。3.圍手術(shù)期