醫(yī)院動脈血氣分析臨床解讀指南動脈血氣分析是臨床工作中評估患者酸堿平衡狀態(tài)、氧合功能及通氣狀況的重要工具，尤其在急危重癥領(lǐng)域具有不可替代的地位。一份精準(zhǔn)的血氣報告，輔以細致的臨床解讀，能夠為疾病的診斷、治療方案的制定與調(diào)整以及預(yù)后評估提供關(guān)鍵信息。本指南旨在梳理動脈血氣分析的核心要素，提供一套相對系統(tǒng)且實用的解讀思路，助力臨床醫(yī)師更高效、準(zhǔn)確地理解和應(yīng)用血氣結(jié)果。一、動脈血氣分析的基礎(chǔ)：標(biāo)本采集與注意事項準(zhǔn)確的解讀始于合格的標(biāo)本。動脈血標(biāo)本的采集過程直接影響結(jié)果的可靠性，因此必須予以重視。*采集部位：常用的采集部位包括橈動脈、股動脈及足背動脈。橈動脈因其位置表淺、易于壓迫止血且周圍無重要神經(jīng)血管，成為首選。采集前需評估側(cè)支循環(huán)（如Allen試驗）。*抗凝與混勻：通常使用含肝素鈉的專用血氣針，采集后應(yīng)立即輕柔顛倒混勻，避免血液凝固，并排出針腔內(nèi)的氣泡，以防影響氧分壓及二氧化碳分壓的測定。*隔絕空氣與及時送檢：血液標(biāo)本與空氣接觸會導(dǎo)致氧分壓升高、二氧化碳分壓降低，影響結(jié)果準(zhǔn)確性。采集后應(yīng)盡快送檢，若無法立即檢測，需將標(biāo)本置于冰水中保存，但不宜超過30分鐘。*患者狀態(tài)：采集前應(yīng)記錄患者的體溫、吸氧濃度（FiO?）、通氣模式（如機械通氣參數(shù)）及近期重要治療措施（如使用呼吸興奮劑、利尿劑等），這些信息對于正確解讀血氣結(jié)果至關(guān)重要。二、動脈血氣分析的核心指標(biāo)及其意義一份標(biāo)準(zhǔn)的動脈血氣報告包含多項參數(shù)，我們應(yīng)重點關(guān)注以下核心指標(biāo)及其正常參考范圍（不同實驗室可能略有差異，需參考本院標(biāo)準(zhǔn)）：*酸堿度（pH）：反映血液的酸堿度。正常范圍為7.35-7.45。pH<7.35提示酸血癥，pH>7.45提示堿血癥。它是判斷酸堿失衡的首要指標(biāo)，但不能區(qū)分是呼吸性還是代謝性原因。*動脈血氧分壓（PaO?）：指物理溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的張力。正常范圍約80-100mmHg（海平面）。主要反映肺的通氣和換氣功能，以及氧氣在血液中的彌散情況。*動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）：指物理溶解于動脈血中的二氧化碳所產(chǎn)生的張力。正常范圍35-45mmHg。它是反映呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，也是判斷肺泡通氣量是否正常的直接指標(biāo)。*碳酸氫根（HCO??）：包括實際碳酸氫根（AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）。AB是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實際PaCO?、體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO??濃度。SB是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PaCO?40mmHg、體溫37℃、SaO?100%）測得的血漿HCO??濃度。正常范圍AB與SB相近，均為22-27mmol/L。HCO??是反映代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。*堿剩余（BE）：指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時所需的酸或堿的量（mmol/L）。正常范圍為-3至+3mmol/L。BE正值增大提示代謝性堿中毒，負(fù)值增大提示代謝性酸中毒。它是反映代謝性酸堿失衡的另一重要指標(biāo)，受呼吸因素影響較小。*血氧飽和度（SaO?）：指動脈血中與血紅蛋白結(jié)合的氧占全部血紅蛋白可結(jié)合氧的百分比。正常范圍95%-98%。主要受PaO?影響，也與血紅蛋白的質(zhì)和量有關(guān)。三、動脈血氣分析的解讀方法與步驟解讀動脈血氣分析結(jié)果，建議遵循一定的邏輯順序，避免遺漏關(guān)鍵信息。（一）判斷酸堿失衡的基本步驟1.首先，審視pH值：確定患者是酸血癥（pH<7.35）還是堿血癥（pH>7.45）。若pH在正常范圍，需注意可能是正常狀態(tài)，也可能是代償性酸堿失衡，或同時存在嚴(yán)重程度相當(dāng)?shù)拇x性和呼吸性酸堿失衡（抵消效應(yīng)）。2.其次，分析PaCO?與HCO??的變化，識別原發(fā)失衡：*呼吸性因素：PaCO?是反映呼吸因素的指標(biāo)。PaCO?升高（>45mmHg）提示呼吸性酸中毒；PaCO?降低（<35mmHg）提示呼吸性堿中毒。*代謝性因素：HCO??（或BE）是反映代謝因素的指標(biāo)。HCO??降低（<22mmol/L）或BE負(fù)值增大（<-3mmol/L）提示代謝性酸中毒；HCO??升高（>27mmol/L）或BE正值增大（>+3mmol/L）提示代謝性堿中毒。*原發(fā)失衡的判定：酸堿失衡時，機體的代償機制會試圖通過調(diào)節(jié)另一方（呼吸或代謝）來維持pH的相對穩(wěn)定。一般而言，原發(fā)失衡的改變程度往往大于代償性改變，且pH的偏向與原發(fā)失衡一致。例如，若pH<7.35（酸血癥），同時PaCO?>45mmHg，HCO??正常或輕度升高，則提示原發(fā)失衡為呼吸性酸中毒。若pH<7.35，同時HCO??<22mmol/L，PaCO?正?；蜉p度降低，則提示原發(fā)失衡為代謝性酸中毒。3.第三步，判斷酸堿失衡的代償情況：*機體對酸堿失衡的代償是有一定規(guī)律和限度的。了解各種單純性酸堿失衡的預(yù)計代償公式有助于判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。（具體公式可參考相關(guān)內(nèi)科學(xué)資料，臨床實踐中部分血氣分析儀會自動計算并提示）。*代償方向：呼吸性酸中毒時，腎臟會代償性保留HCO??；呼吸性堿中毒時，腎臟會代償性排出HCO??。代謝性酸中毒時，呼吸會代償性加深加快，排出CO?（PaCO?降低）；代謝性堿中毒時，呼吸會代償性變淺變慢，保留CO?（PaCO?升高）。若代償方向與預(yù)期相反，則提示存在混合性酸堿失衡。*代償限度：即使充分代償，pH也難以完全恢復(fù)正常（除非是慢性代償良好的情況），且代償不會過度。例如，代謝性酸中毒時，PaCO?的代償性降低有一定限度，通常不會低于10mmHg。4.第四步，計算陰離子間隙（AG）（當(dāng)考慮代謝性酸中毒時）：*AG=Na?-(Cl?+HCO??)。正常范圍一般為8-16mmol/L（不同實驗室可能有差異）。*AG升高提示存在高AG型代謝性酸中毒（如乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、腎功能衰竭、水楊酸中毒等）。*AG正常的代謝性酸中毒，通常提示HCO??丟失過多（如腹瀉）或攝入含氯酸性物質(zhì)過多（如鹽酸精氨酸），也稱為高氯性代謝性酸中毒。*當(dāng)AG升高時，需計算“潛在HCO??”（潛在HCO??=實測HCO??+(AG實測-AG正常均值)），以評估是否存在其他代謝性酸堿失衡（如高AG代酸合并代謝性堿中毒）。（二）評估氧合狀態(tài)*PaO?：直接反映動脈血的氧分壓。低于正常范圍提示低氧血癥。需結(jié)合患者的吸氧濃度（FiO?）來綜合判斷。例如，在吸入空氣（FiO?約0.21）時，PaO?低于60mmHg提示呼吸衰竭。*SaO?：與PaO?相關(guān)，但受血紅蛋白量、碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白等因素影響。*氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：對于吸氧患者，氧合指數(shù)更能準(zhǔn)確反映肺的氧合功能。正常>300mmHg。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，氧合指數(shù)常≤200mmHg。四、常見臨床情景解讀舉例1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者：*血氣結(jié)果：pH7.32，PaCO?55mmHg，HCO??28mmol/L，BE+3mmol/L。*解讀：pH<7.35（酸血癥），PaCO?升高（呼吸性酸中毒），HCO??代償性升高。結(jié)合病史，考慮為慢性呼吸性酸中毒急性加重（代償不完全）。2.糖尿病酮癥酸中毒患者：*血氣結(jié)果：pH7.25，PaCO?30mmHg，HCO??12mmol/L，BE-12mmol/L，AG25mmol/L。*解讀：pH<7.35（酸血癥），HCO??顯著降低，BE負(fù)值增大（代謝性酸中毒），AG升高（高AG代酸），PaCO?代償性降低（呼吸深快，Kussmaul呼吸）。3.術(shù)后疼痛、呼吸急促患者：*血氣結(jié)果：pH7.48，PaCO?30mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1mmol/L。*解讀：pH>7.45（堿血癥），PaCO?降低（呼吸性堿中毒），HCO??和BE尚在正常范圍（代償未啟動或代償不完全，因呼吸性堿中毒通常代償較慢）?？紤]為急性呼吸性堿中毒（疼痛、焦慮導(dǎo)致過度通氣）。五、注意事項與臨床思維*結(jié)合臨床：血氣分析結(jié)果必須結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及其他檢查結(jié)果進行綜合判斷，不能僅憑一張血氣報告下結(jié)論。例如，同樣的PaCO?升高，在慢性阻塞性肺疾病患者和鎮(zhèn)靜藥物過量患者中的意義和處理原則可能不同。*動態(tài)監(jiān)測：單次血氣結(jié)果可能只能反映瞬間狀態(tài)，動態(tài)復(fù)查血氣，觀察其變化趨勢，對于判斷病情演變、治療反應(yīng)及預(yù)后更為重要。*注意干擾因素：如標(biāo)本采集不當(dāng)（氣泡混入、溶血、延誤檢測）、患者體溫異常（高熱或低溫）、血紅蛋白異常等都可能影響血氣結(jié)果的準(zhǔn)確性。*警惕混合性酸堿失衡：當(dāng)患者存在復(fù)雜基礎(chǔ)疾病或多器官功能障礙時，容易出現(xiàn)混合性酸堿失衡，解讀時需格外謹(jǐn)慎，注意AG、潛在HCO??等指標(biāo)的應(yīng)用。*區(qū)分代償與失代償：代償性酸堿失衡時，pH可能仍在正常范圍或接近正常；失代償