小兒常見病臨床診療規(guī)范及考題前言兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊階段，其生理、病理特點(diǎn)與成人有顯著差異，這直接影響了小兒疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)及診療策略。因此，建立并遵循科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男撼Ｒ姴∨R床診療規(guī)范，對(duì)于提高診療水平、保障兒童健康至關(guān)重要。本文旨在梳理幾種兒科臨床最常見疾病的診療要點(diǎn)，并附設(shè)相關(guān)考題，以期為兒科臨床工作者提供實(shí)用參考，強(qiáng)化理論與實(shí)踐的結(jié)合。一、急性上呼吸道感染（一）概述急性上呼吸道感染（簡(jiǎn)稱上感）是小兒最常見的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常由病毒感染引起，少數(shù)可繼發(fā)細(xì)菌感染。嬰幼兒期由于上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)，易患本病。（二）診斷要點(diǎn)1.癥狀與體征：*局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適或咽痛等，多于3-4天內(nèi)自然痊愈。*全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。腹痛多為臍周陣發(fā)性疼痛，無(wú)壓痛，可能為腸痙攣所致。*體格檢查：可見咽部充血，扁桃體腫大。有時(shí)可見下頜和頸部淋巴結(jié)腫大。肺部聽診一般正常。腸道病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹。2.輔助檢查：*血常規(guī)：病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高；細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，中性粒細(xì)胞比例增高。*C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：細(xì)菌感染時(shí)可升高，有助于鑒別細(xì)菌或病毒感染。*必要時(shí)行鼻咽部分泌物病毒檢測(cè)或細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。（三）治療原則1.一般治療：注意休息，居室通風(fēng)，多飲水，飲食清淡易消化。2.對(duì)癥治療：*發(fā)熱：體溫超過(guò)38.5℃或因發(fā)熱導(dǎo)致患兒明顯不適時(shí)，可給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，根據(jù)年齡和體重調(diào)整劑量，避免同時(shí)使用多種退熱藥物。*鼻塞：可用生理鹽水滴鼻或噴鼻，以保持鼻腔通暢。*止咳祛痰：一般不主張常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥，尤其嬰兒。若咳嗽劇烈影響休息，可適當(dāng)選用止咳祛痰藥物。3.病因治療：*病毒感染：尚無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥治療為主。部分病毒感染（如流感病毒）早期可使用抗病毒藥物。*細(xì)菌感染：如考慮細(xì)菌感染（如化膿性扁桃體炎、中耳炎等），可選用敏感抗生素治療。（四）轉(zhuǎn)診指征1.持續(xù)高熱不退（超過(guò)3天）或反復(fù)發(fā)熱伴精神萎靡、嗜睡。2.出現(xiàn)呼吸困難、氣促、發(fā)紺等癥狀。3.劇烈嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水征象。4.疑有顱內(nèi)感染、心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.經(jīng)規(guī)范治療后癥狀無(wú)明顯改善或加重。（五）相關(guān)考題1.選擇題：患兒，1歲，因“發(fā)熱、流涕2天”就診。查體：T38.8℃，精神可，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)膿性分泌物，心肺聽診無(wú)異常。血常規(guī)：WBC5.0×10?/L，N30%，L65%。最可能的診斷是：A.急性化膿性扁桃體炎B.急性支氣管炎C.急性上呼吸道感染（病毒感染）D.幼兒急疹*答案：C**解析：患兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕，查體咽部充血，扁桃體無(wú)膿性分泌物，血常規(guī)白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞比例升高，符合病毒性上感的特點(diǎn)。*2.簡(jiǎn)答題：簡(jiǎn)述小兒急性上呼吸道感染的主要并發(fā)癥。*答案要點(diǎn)：中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等。年長(zhǎng)兒還可并發(fā)風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎等。*二、小兒腹瀉?。ㄒ唬└攀鲂焊篂a病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，是我國(guó)嬰幼兒最常見的疾病之一。6個(gè)月至2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)約占半數(shù)。（二）診斷要點(diǎn)1.病史：有不潔飲食史、喂養(yǎng)不當(dāng)史或接觸腹瀉患兒史。2.臨床表現(xiàn)：*腹瀉：大便次數(shù)較平時(shí)增多，每日≥3次，或性狀改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便。*脫水：是腹瀉病最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神萎靡、前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿量減少、口唇黏膜干燥等。根據(jù)脫水程度可分為輕度、中度、重度。*酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：如代謝性酸中毒（呼吸深快、精神萎靡）、低鉀血癥（肌張力減低、腹脹、心律失常）等。*全身癥狀：可有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等。3.輔助檢查：*大便常規(guī)：肉眼觀察大便性狀，鏡檢有無(wú)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等，有助于判斷病因。*大便病原學(xué)檢查：如輪狀病毒、諾如病毒等檢測(cè)，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等，明確病原。*血?dú)夥治黾把瘷z查：有助于判斷脫水性質(zhì)、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂情況，指導(dǎo)治療。（三）治療原則治療原則為：預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。1.飲食療法：繼續(xù)喂養(yǎng)，避免禁食。母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由少到多，由稀到稠。嘔吐嚴(yán)重者可暫時(shí)禁食4-6小時(shí)（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂養(yǎng)。2.液體療法：*口服補(bǔ)液鹽（ORS）：適用于輕度或中度脫水而無(wú)嚴(yán)重嘔吐者。根據(jù)脫水程度給予相應(yīng)劑量，少量多次口服。*靜脈補(bǔ)液：適用于重度脫水、不能口服補(bǔ)液或口服補(bǔ)液失敗者。根據(jù)脫水的性質(zhì)（等滲、低滲或高滲）和程度選擇合適的液體種類、劑量和速度。3.藥物治療：*益生菌：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。*蒙脫石散：能吸附病原體和毒素，保護(hù)腸黏膜。*鋅制劑：急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，可縮短病程，減輕病情。*抗生素：僅用于明確細(xì)菌感染的病例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。避免濫用抗生素。4.對(duì)癥治療：高熱時(shí)給予退熱劑，嘔吐嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)使用止吐劑（需謹(jǐn)慎）。（四）轉(zhuǎn)診指征1.重度脫水或中度脫水經(jīng)口服補(bǔ)液效果不佳者。2.嚴(yán)重嘔吐無(wú)法進(jìn)食進(jìn)水者。3.伴有明顯腹脹、精神萎靡、嗜睡、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者。4.懷疑有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈣、低鎂血癥）或酸堿失衡者。5.大便帶膿血，疑為細(xì)菌痢疾或其他嚴(yán)重腸道感染性疾病者。6.經(jīng)治療后腹瀉癥狀無(wú)明顯改善或加重，病程超過(guò)一周者。（五）相關(guān)考題1.選擇題：患兒，8個(gè)月，因“腹瀉4天，加重1天”入院。大便每日10余次，為黃色水樣便，量多，無(wú)膿血。查體：T37.8℃，精神萎靡，前囟、眼窩明顯凹陷，皮膚彈性差，哭時(shí)無(wú)淚，四肢稍涼，尿量極少。該患兒脫水程度及性質(zhì)最可能是：A.輕度等滲性脫水B.中度低滲性脫水C.中度等滲性脫水D.重度等滲性脫水*答案：D**解析：患兒精神萎靡，前囟眼窩明顯凹陷，皮膚彈性差，哭時(shí)無(wú)淚，尿量極少，符合重度脫水的表現(xiàn)。嬰幼兒腹瀉多為等滲性脫水。*2.病例分析題：患兒，10個(gè)月，腹瀉3天，每日7-8次，蛋花湯樣便，無(wú)腥臭。嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。尿量略減少。查體：T37.5℃，精神尚可，前囟略凹，皮膚彈性可，哭有淚。大便常規(guī)：白細(xì)胞0-2/HP。試述該患兒的診斷、治療原則及具體治療措施。*答案要點(diǎn)：診斷為急性腹瀉?。ㄝ啝畈《靖腥究赡苄源螅p度脫水。治療原則：預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。具體措施：調(diào)整飲食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或等量米湯/稀釋牛奶；口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防和糾正脫水，根據(jù)患兒情況給予；可給予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，蒙脫石散保護(hù)腸黏膜；補(bǔ)鋅治療。密切觀察病情變化，如腹瀉、嘔吐加重或脫水加重，及時(shí)就醫(yī)。*三、支氣管肺炎（一）概述支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)。常見病原體為病毒和細(xì)菌，也可由支原體、衣原體等引起。（二）診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)：*全身癥狀：發(fā)熱（熱型不定，多為不規(guī)則熱，亦可為弛張熱或稽留熱）、精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。*呼吸系統(tǒng)癥狀：*咳嗽：早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。*氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。呼吸頻率增快，嬰兒＞50次/分，幼兒＞40次/分。*呼吸困難：表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、口唇發(fā)紺。*肺部體征：早期可不明顯或僅呼吸音粗糙，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。2.輔助檢查：*血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。病毒性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞比例增高。*CRP和PCT：細(xì)菌感染時(shí)可升高。*胸部X線檢查：早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，可伴有肺不張或肺氣腫。*病原學(xué)檢查：鼻咽拭子或痰標(biāo)本進(jìn)行病毒抗原檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、支原體抗體檢測(cè)等，有助于明確病原。*血?dú)夥治觯簩?duì)重癥肺炎有呼吸衰竭者，可了解缺氧和二氧化碳潴留情況。（三）治療原則采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。1.一般治療及護(hù)理：保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度60%左右；給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)；經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。注意隔離，以防交叉感染。2.抗感染治療：*抗生素：明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素。輕癥可口服，重癥需靜脈給藥。*抗病毒藥物：利巴韋林對(duì)呼吸道合胞病毒等有一定療效。奧司他韋對(duì)流感病毒有效。3.對(duì)癥治療：*氧療：有缺氧表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)吸氧。*保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口鼻分泌物，霧化吸入，必要時(shí)吸痰。*止咳平喘：喘憋嚴(yán)重者可選用支氣管解痙劑，如沙丁胺醇霧化吸入。*退熱：高熱時(shí)給予物理降溫或退熱藥物。4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：一般肺炎不需用糖皮質(zhì)激素。對(duì)中毒癥狀明顯、嚴(yán)重喘憋、并發(fā)腦水腫、感染性休克等患兒，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。5.并發(fā)癥的治療：如并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病等，應(yīng)給予相應(yīng)處理。（四）轉(zhuǎn)診指征1.經(jīng)初步治療后，病情無(wú)改善或持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺加重。2.出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀，如高熱持續(xù)不退、精神萎靡、嗜睡、驚厥等。3.疑有并發(fā)癥如心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、膿胸、膿氣胸等。4.小嬰兒（尤其是3個(gè)月以下）患肺炎，病情變化快，應(yīng)警惕重癥可能，建議盡早轉(zhuǎn)診。5.家長(zhǎng)不能配合治療或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，無(wú)法進(jìn)行必要的檢查和治療者。（五）相關(guān)考題1.選擇題：關(guān)于小兒支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.發(fā)熱、咳嗽、氣促B.肺部可聞及固定的中細(xì)濕啰音C.嬰兒可不發(fā)熱或體溫不升D.一定會(huì)出現(xiàn)三凹征*答案：D**解析：三凹征是呼吸困難的嚴(yán)重表現(xiàn)，多見于重癥肺炎或有明顯氣道梗阻時(shí)，并非所有支氣管肺炎患兒都會(huì)出現(xiàn)。*2.簡(jiǎn)答題：簡(jiǎn)述小兒支氣管肺炎應(yīng)用抗生素的原則。*答案要點(diǎn)：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物；②早期治療；③聯(lián)合用藥（必要時(shí)）；④足量、足療程；⑤重癥患兒宜靜脈給藥。*四、小兒濕疹（一）概述小兒濕疹，即特應(yīng)性皮炎（嬰兒期），是一種與遺傳過(guò)敏素質(zhì)有關(guān)的慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向，常伴發(fā)哮喘、過(guò)敏性鼻炎。多見于嬰幼兒，好發(fā)于頭面部，可蔓延至軀干四肢。（二）診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)：*急性濕疹：起病急，皮膚表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰，搔抓后出現(xiàn)糜爛、滲出、結(jié)痂，境界不清，瘙癢劇烈。*亞急性濕疹：急性濕疹炎癥減輕后，或急性期未及時(shí)處理，可轉(zhuǎn)為亞急性，表現(xiàn)為紅腫及滲出減輕，糜爛面結(jié)痂、脫屑。*慢性濕疹：多由急性、亞急性濕疹反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)變而來(lái)，表現(xiàn)為皮膚增厚、粗糙、苔蘚樣變，伴色素沉著或減退，瘙癢劇烈，病程遷延。*好發(fā)部位：嬰兒期好發(fā)于面頰、額部、眉間、頭部，嚴(yán)重時(shí)可累及軀干四肢。*瘙癢：是濕疹的主要自覺癥狀，患兒常因瘙癢而煩躁、哭鬧、睡眠不安。2.病史：家族過(guò)敏史（如父母有哮喘、過(guò)敏性鼻炎、濕疹等）對(duì)診斷有幫助。3.輔助檢查：血清總IgE及特異性IgE檢測(cè)有助于判斷過(guò)敏體質(zhì)及可能的過(guò)敏原，但并非診斷必需。（三）治療原則治療目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和（或）加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患兒生活質(zhì)量。1.基礎(chǔ)治療：*皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔和濕潤(rùn)，每日溫水沐浴，避免過(guò)度清潔，沐浴后及時(shí)涂抹保濕潤(rùn)膚劑，修復(fù)皮膚屏障。*避免誘發(fā)因素：避免接觸可疑過(guò)敏原（如食物、吸入物、接觸物），穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免搔抓和摩擦，保持適宜的環(huán)境溫度和濕度。2.外用藥物治療：*糖皮質(zhì)激素乳膏：是治療濕疹的一線藥物。根據(jù)皮損的性質(zhì)、部位及年齡選擇不同強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素，如弱效（氫化可的松乳膏）用于面部及間擦部位，中強(qiáng)效用于軀干四肢。應(yīng)避免長(zhǎng)期大面積使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素。*鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏，適用于2歲以上兒童，尤其是面部、頸部等皮膚薄嫩部位，無(wú)糖皮質(zhì)激素的副作用。*其他：如爐甘石洗劑（用于無(wú)滲出的急性、亞急性濕疹）、氧化鋅糊劑等。有感染時(shí)可外用抗生素制劑。3.系統(tǒng)藥物治療：*抗組胺藥：瘙癢明顯或影響睡眠時(shí)，