演講人：日期:血液透析室急診透析流程目錄CATALOGUE01急診接收與評估02透析前準(zhǔn)備03透析操作實(shí)施04并發(fā)癥處理05透析后處理06質(zhì)量控制與改進(jìn)PART01急診接收與評估患者接收與分診流程快速識別與登記患者到達(dá)后，護(hù)士立即核對基本信息，登記主訴及生命體征，確保信息準(zhǔn)確無誤，優(yōu)先處理危急情況。分診分級處理根據(jù)患者意識狀態(tài)、血壓、心率等指標(biāo)進(jìn)行初步分診，高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒或容量超負(fù)荷者列為優(yōu)先透析對象。協(xié)調(diào)多科室協(xié)作若患者合并其他急癥（如心衰、出血），需同步聯(lián)系心內(nèi)科或ICU團(tuán)隊(duì)，制定聯(lián)合救治方案。重點(diǎn)詢問近期尿量變化、透析間隔時(shí)間、藥物使用史（如鉀劑、ACEI類藥物），以及是否存在感染或創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。關(guān)鍵病史采集持續(xù)評估患者呼吸頻率（警惕肺水腫）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如嗜睡提示尿毒癥腦?。?、外周水腫程度及頸靜脈怒張情況。體征動態(tài)監(jiān)測立即安排血鉀、肌酐、尿素氮、血?dú)夥治鰴z測，結(jié)果需在30分鐘內(nèi)反饋至透析團(tuán)隊(duì)。實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)先級病史與體征快速評估緊急程度分級標(biāo)準(zhǔn)一級（即刻透析）血鉀≥6.5mmol/L伴心電圖改變（如T波高尖）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.1）或急性肺水腫需氣管插管者。三級（擇期安排）電解質(zhì)輕度異常（如血鉀5.0-5.4mmol/L）且無癥狀，或慢性容量超負(fù)荷需調(diào)整干體重者。二級（2小時(shí)內(nèi)透析）血鉀5.5-6.4mmol/L無癥狀、容量負(fù)荷過重伴呼吸困難但氧合穩(wěn)定，或尿素氮>40mmol/L伴意識模糊。PART02透析前準(zhǔn)備設(shè)備與耗材檢查置換液與透析液配置根據(jù)患者個(gè)體化需求配制透析液，檢查電解質(zhì)濃度及pH值，確保符合治療標(biāo)準(zhǔn)，避免配制錯(cuò)誤導(dǎo)致并發(fā)癥。耗材無菌性確認(rèn)核查透析器、管路、穿刺針等耗材的有效期及包裝完整性，避免使用破損或污染物品，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。透析機(jī)功能驗(yàn)證確保透析機(jī)處于備用狀態(tài)，完成自檢程序，檢查電導(dǎo)度、溫度、超濾率等參數(shù)校準(zhǔn)，排除報(bào)警故障。血管通路評估與準(zhǔn)備動靜脈內(nèi)瘺檢查評估內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚完整性，確認(rèn)血流量充足，避免穿刺失敗或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)若患者無成熟通路，需緊急行超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管，嚴(yán)格消毒并監(jiān)測穿刺并發(fā)癥如氣胸或出血。檢查導(dǎo)管固定情況、敷料清潔度及有無滲血，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管沖洗或抗凝處理，防止感染或堵塞。臨時(shí)通路建立治療必要性說明詳細(xì)說明低血壓、失衡綜合征、出血等風(fēng)險(xiǎn)，以及應(yīng)對措施，確?；颊呃斫獠⒑炇鹬橥鈺?。潛在并發(fā)癥告知替代方案討論若患者存在禁忌癥（如嚴(yán)重低血壓），需告知其他治療選擇（如CRRT）及其利弊，協(xié)助決策。向患者及家屬解釋急診透析的緊迫性，包括高鉀血癥、肺水腫等危及生命的情況需立即干預(yù)。知情同意與風(fēng)險(xiǎn)溝通PART03透析操作實(shí)施透析參數(shù)設(shè)置與啟動血流量與透析液流速設(shè)定根據(jù)患者體重、殘余腎功能及臨床狀態(tài)，初始血流量通常設(shè)置為200-300mL/min，透析液流速500-800mL/min，嚴(yán)重高鉀血癥或中毒時(shí)可適當(dāng)提高流速?？鼓桨高x擇對于出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用無肝素或局部枸櫞酸抗凝，常規(guī)患者使用低分子肝素，需精確計(jì)算劑量并監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT）。超濾目標(biāo)設(shè)定結(jié)合患者干體重、容量負(fù)荷及血壓情況，制定階梯式超濾計(jì)劃，急性肺水腫患者可先行單純超濾再轉(zhuǎn)為透析模式。溫度與鈉濃度調(diào)節(jié)低溫透析（35.5-36.5℃）適用于高熱或血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，鈉梯度模式可減少失衡綜合征發(fā)生。實(shí)時(shí)監(jiān)控與調(diào)整每15分鐘記錄血壓變化，出現(xiàn)低血壓時(shí)立即降低超濾率，必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水或白蛋白溶液。動態(tài)血壓監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測管路壓力變化，靜脈壓超過250mmHg或跨膜壓超過400mmHg需排查凝血、管路扭曲等問題。對心肺功能不全患者持續(xù)監(jiān)測SpO?，發(fā)現(xiàn)氧合惡化時(shí)需調(diào)整透析模式或終止治療。靜脈壓與跨膜壓預(yù)警每30分鐘檢測透析液電解質(zhì)濃度，特別關(guān)注鉀離子變化，急性高鉀血癥患者需采用低鉀（1-2mmol/L）透析液。電解質(zhì)平衡跟蹤01020403血氧飽和度監(jiān)測循環(huán)與液體管理血管通路維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管使用前需嚴(yán)格消毒并確認(rèn)通暢，動靜脈內(nèi)瘺穿刺需采用繩梯法減少并發(fā)癥。容量狀態(tài)評估結(jié)合超聲下腔靜脈直徑變異度、生物電阻抗分析等工具，精準(zhǔn)判斷患者容量狀態(tài)。置換液管理連續(xù)性血液凈化治療時(shí)，根據(jù)患者酸堿平衡選擇碳酸氫鹽或乳酸鹽緩沖液，置換量按30-35mL/kg/h計(jì)算。緊急下機(jī)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（收縮壓<80mmHg）、意識障礙或難以控制的心律失常時(shí)，立即啟動應(yīng)急預(yù)案終止透析。PART04并發(fā)癥處理多因電解質(zhì)失衡或超濾過快導(dǎo)致，可通過降低超濾速率、補(bǔ)充鈣劑或調(diào)整透析液鈉濃度緩解。肌肉痙攣出現(xiàn)頭痛、嘔吐或癲癇樣發(fā)作，需降低血流量、輸注高滲溶液并密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。透析失衡綜合征01020304表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心或意識模糊，需立即調(diào)整超濾率、補(bǔ)充生理鹽水或暫停透析。低血壓抗凝劑使用可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血或內(nèi)出血，需評估凝血功能并調(diào)整抗凝方案。出血風(fēng)險(xiǎn)常見并發(fā)癥識別應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行心臟驟停管路破裂或空氣栓塞嚴(yán)重過敏反應(yīng)感染性休克立即停止透析，啟動心肺復(fù)蘇（CPR），使用除顫器并呼叫急救團(tuán)隊(duì)，同時(shí)排查高鉀血癥等誘因。停用可疑藥物（如透析器或抗凝劑），靜脈注射腎上腺素，維持氣道通暢并監(jiān)測生命體征。鉗閉血管通路，更換管路，若空氣栓塞則采取左側(cè)臥位并高流量吸氧。留取血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇和血管活性藥物支持。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制腎內(nèi)科與重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)動針對復(fù)雜并發(fā)癥（如多器官衰竭）聯(lián)合制定治療方案，確保連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的及時(shí)過渡。02040301護(hù)理與技師協(xié)同護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)監(jiān)測患者狀態(tài)，技師協(xié)助調(diào)整設(shè)備參數(shù)并排查技術(shù)故障，形成快速響應(yīng)閉環(huán)。心血管團(tuán)隊(duì)介入處理透析相關(guān)心律失常或心肌缺血時(shí)，需心內(nèi)科會診調(diào)整抗凝及血流動力學(xué)管理策略。藥劑科支持提供個(gè)體化抗凝建議及緊急藥物調(diào)配，如魚精蛋白中和肝素或特殊抗生素的速配服務(wù)。PART05透析后處理患者穩(wěn)定與評估透析結(jié)束后需持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，確保其處于穩(wěn)定狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓或心律失常等并發(fā)癥。生命體征監(jiān)測通過血液檢測評估患者血鉀、血鈣、血磷及酸堿平衡狀態(tài)，防止因透析導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒。電解質(zhì)與酸堿平衡評估對動靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管等血管通路進(jìn)行細(xì)致檢查，確保無滲血、感染或血栓形成，維持通路功能完整性。血管通路檢查詢問患者是否出現(xiàn)頭暈、乏力、肌肉痙攣等不適癥狀，結(jié)合臨床觀察制定個(gè)性化干預(yù)措施。癥狀反饋收集記錄與報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化透析參數(shù)歸檔詳細(xì)記錄透析時(shí)間、超濾量、抗凝劑用量、血流速等關(guān)鍵參數(shù)，確保數(shù)據(jù)可追溯性，為后續(xù)治療提供依據(jù)。若透析過程中出現(xiàn)低血壓、過敏反應(yīng)等事件，需完整記錄發(fā)生時(shí)間、處理措施及患者反應(yīng)，形成標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告模板。將透析前后血常規(guī)、生化指標(biāo)等檢驗(yàn)結(jié)果歸檔，對比分析透析效果，并標(biāo)注異常值及臨床意義。通過信息化系統(tǒng)將透析記錄同步至患者電子病歷，確保多科室協(xié)作時(shí)信息實(shí)時(shí)共享，避免遺漏關(guān)鍵信息。并發(fā)癥處理記錄實(shí)驗(yàn)室結(jié)果整合電子病歷同步移交至后續(xù)護(hù)理護(hù)理交接單填寫明確標(biāo)注患者透析后狀態(tài)、未完成治療項(xiàng)目及特殊注意事項(xiàng)，由責(zé)任護(hù)士與接收科室人員雙簽名確認(rèn)。家屬溝通與宣教向家屬說明透析后飲食限制、藥物服用時(shí)間及可能出現(xiàn)的延遲并發(fā)癥，提供書面指導(dǎo)手冊以強(qiáng)化居家護(hù)理能力。轉(zhuǎn)運(yùn)安全保障對行動不便或病情不穩(wěn)定的患者，安排專人護(hù)送并配備急救設(shè)備，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命體征平穩(wěn)。隨訪計(jì)劃制定根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，預(yù)約下次透析時(shí)間或門診復(fù)診，并告知緊急情況下的聯(lián)系方式與處理流程。PART06質(zhì)量控制與改進(jìn)多維度流程評估設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化問卷或訪談模板，收集患者及家屬對透析服務(wù)體驗(yàn)的評價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注等待時(shí)間、醫(yī)護(hù)溝通質(zhì)量及舒適度等關(guān)鍵指標(biāo)?；颊呒凹覍俜答伿占绮块T協(xié)作審查聯(lián)合護(hù)理部、設(shè)備科及感染控制科開展聯(lián)合審查會議，分析流程中可能存在的銜接漏洞或資源調(diào)配問題，提出協(xié)同改進(jìn)方案。通過定期檢查透析操作記錄、設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)及醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范性，系統(tǒng)性評估急診透析流程的完整性與效率，確保各環(huán)節(jié)符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。流程審查與反饋不良事件分析根因分析法（RCA）應(yīng)用案例庫建設(shè)與培訓(xùn)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)專項(xiàng)監(jiān)測針對透析過程中出現(xiàn)的設(shè)備故障、凝血事件或感染病例，采用RCA工具追溯至人為因素、流程缺陷或技術(shù)局限性，形成結(jié)構(gòu)化分析報(bào)告。對血管通路建立、抗凝劑使用及透析液配置等高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立異常數(shù)據(jù)預(yù)警機(jī)制，降低不良事件發(fā)生率。將典型不良事件案例整理為教學(xué)資料，通過情景模擬培訓(xùn)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理能力與風(fēng)險(xiǎn)防范意識。持續(xù)優(yōu)化措施