主動脈夾層圍術期護理操作流程規(guī)范前言主動脈夾層是一種病情兇險、進展迅速、死亡率極高的心血管急癥。外科手術是治療StanfordA型及部分復雜B型主動脈夾層的主要手段。圍術期護理作為手術治療的重要組成部分，其質(zhì)量直接關系到患者的手術成敗、并發(fā)癥發(fā)生及預后康復。為確保護理工作的專業(yè)性、規(guī)范性和安全性，特制定本操作流程規(guī)范，旨在為臨床護理實踐提供科學、系統(tǒng)的指導。本規(guī)范適用于所有參與主動脈夾層患者圍術期護理的醫(yī)護人員。一、術前護理（一）緊急評估與生命體征穩(wěn)定1.即刻行動：患者入院后，立即將其安置于安靜、避光的單人監(jiān)護病房，絕對臥床休息，避免一切可能增加心肌耗氧及血壓波動的因素，如情緒激動、用力排便等。2.疼痛管理：迅速評估疼痛性質(zhì)、部位、程度（使用疼痛評估量表）。遵醫(yī)囑給予強效鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡或哌替啶），并觀察用藥效果及不良反應，目標是有效緩解疼痛，減輕患者焦慮，從而有助于血壓控制。3.血壓與心率控制：*監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血壓（推薦有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測）、心率、心律變化，每5-15分鐘記錄一次，直至病情穩(wěn)定。*目標值：收縮壓控制在____mmHg，心率控制在60-80次/分，以降低主動脈壁壓力，延緩夾層進展。*藥物應用：遵醫(yī)囑立即靜脈應用降壓及控制心率藥物，如硝普鈉、烏拉地爾等血管擴張劑，配合β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾）。精確調(diào)節(jié)藥物劑量，密切觀察血壓心率變化，防止出現(xiàn)低血壓或心動過緩。4.呼吸功能監(jiān)測：評估呼吸頻率、節(jié)律、氧飽和度，必要時給予鼻導管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。（二）完善檢查與術前準備1.快速信息采集：簡要詢問病史，重點了解發(fā)病時間、誘因、主要癥狀、既往高血壓病史及治療情況。2.協(xié)助檢查：在醫(yī)護人員陪同下，盡快完成床旁心電圖、心臟超聲、胸部X線片檢查。如需進行CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），需確保在血壓、心率相對穩(wěn)定的狀態(tài)下進行，并備齊搶救藥品及物品。3.術前宣教：在患者病情允許、意識清醒的情況下，用通俗易懂的語言簡要介紹手術的必要性、基本過程、術后可能出現(xiàn)的情況及配合要點，減輕患者及家屬的焦慮與恐懼，爭取其理解與配合。4.術前準備：*皮膚準備：按手術范圍（通常為前胸、腹部、雙側(cè)腹股溝及會陰部）進行備皮，動作輕柔，避免皮膚損傷。*胃腸道準備：禁食禁水（通常術前6-8小時禁食，4小時禁水），必要時遵醫(yī)囑放置胃管減壓。*藥物過敏試驗：遵醫(yī)囑進行抗生素及麻醉藥物過敏試驗。*交叉配血：根據(jù)手術預估失血量，提前備足同型血制品。*其他：取下患者身上所有飾品、義齒，更換病號服。（三）心理護理與支持1.評估心理狀態(tài)：主動脈夾層起病急驟，患者及家屬往往面臨巨大的心理壓力，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、無助。護理人員應主動溝通，耐心傾聽，評估其心理需求。2.針對性干預：提供情感支持，鼓勵家屬陪伴，向其解釋病情及治療方案，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。二、術中護理配合（手術室護士）（一）患者交接與準備1.三方核對：與病房護士、麻醉醫(yī)師共同核對患者信息（姓名、床號、住院號、手術名稱、手術部位），確認術前準備完成情況。2.建立靜脈通路：配合麻醉醫(yī)師進行中心靜脈穿刺置管及動脈穿刺置管，確保輸液通路通暢、可靠，滿足術中快速輸血輸液需求。3.體位擺放：根據(jù)手術方式（如胸骨正中切口、胸腹聯(lián)合切口等），在麻醉誘導后協(xié)助擺放合適的手術體位，注意保護受壓部位皮膚，防止壓瘡及神經(jīng)損傷，確保呼吸及循環(huán)不受影響。4.皮膚消毒與鋪單：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，協(xié)助手術醫(yī)師進行皮膚消毒、鋪無菌手術單。（二）巡回護士配合要點1.儀器設備準備：確保體外循環(huán)機、除顫儀、電刀、吸引器等設備功能完好，連接正確。2.物品供應：根據(jù)手術需要，及時、準確提供無菌器械、敷料、藥品及血制品。3.體溫保護：術中注意患者體溫監(jiān)測，使用加溫毯、加溫輸液器、加溫輸血器等，維持患者體溫在正常范圍，減少低體溫相關并發(fā)癥。4.尿量監(jiān)測：連接并觀察尿量，記錄每小時尿量，為循環(huán)容量管理提供依據(jù)。5.病情觀察：密切關注手術進展，監(jiān)測有創(chuàng)壓力監(jiān)測數(shù)據(jù)、心電圖、血氧飽和度等，及時向麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師報告異常情況。6.輸血輸液管理：根據(jù)麻醉醫(yī)師指示，準確執(zhí)行輸血輸液計劃，密切觀察有無輸血反應。（三）器械護士配合要點1.術前準備：提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，檢查器械包完整性、滅菌指示合格，熟悉手術步驟及特殊器械使用。2.術中配合：精力高度集中，準確、快速傳遞手術器械，配合手術醫(yī)師進行血管游離、阻斷、吻合等操作。妥善管理手術標本。3.無菌管理：嚴格遵守無菌操作規(guī)程，保持手術野無菌，監(jiān)督手術人員無菌操作。4.器械清點：術前、關閉體腔前、關閉體腔后、術畢，與巡回護士共同認真清點器械、紗布、縫針等物品，確保無誤。三、術后護理（一）術后即刻監(jiān)護與復蘇1.轉(zhuǎn)運交接：患者從手術室返回ICU時，與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師詳細交接患者術中情況、出血量、輸血量、用藥情況、管道情況及皮膚狀況。2.體位安置：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。待生命體征平穩(wěn)后，可適當抬高床頭15-30度。3.呼吸支持：*氣管插管護理：妥善固定氣管插管，標記插管深度，聽診雙肺呼吸音，確保導管位置正確。*呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)：根據(jù)血氣分析結(jié)果，配合醫(yī)師調(diào)整呼吸機模式及參數(shù)，維持有效通氣和氧合。*氣道管理：保持氣道通暢，按需吸痰，嚴格無菌操作，觀察痰液顏色、性質(zhì)、量。吸痰前后給予純氧吸入，避免吸痰過程中缺氧。4.循環(huán)功能監(jiān)測：*血流動力學監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、心率、心律，每15-30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后可適當延長。密切觀察血壓波動，維持血壓在適當水平（根據(jù)患者基礎血壓及手術情況由醫(yī)師制定目標值），避免血壓過高增加吻合口張力，或過低影響臟器灌注。*血管活性藥物應用：準確執(zhí)行醫(yī)囑，使用微量泵輸注血管活性藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、硝普鈉等），密切觀察療效及不良反應，嚴禁突然停藥或擅自調(diào)整劑量。*容量管理：根據(jù)CVP、尿量、血壓、皮膚彈性等評估血容量，合理安排輸液順序和速度，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（二）管道護理1.胸腔閉式引流管/縱隔引流管：*固定與通暢：妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、折疊。定時擠壓引流管（應由近及遠）。*觀察與記錄：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每小時記錄。若引流量突然增多（術后早期每小時超過300ml或持續(xù)2-3小時每小時超過200ml）、顏色鮮紅或出現(xiàn)血凝塊，提示有活動性出血可能，立即報告醫(yī)師。*拔管指征：引流液顏色變淡、量逐漸減少（24小時引流量通常＜____ml），復查胸片提示肺復張良好，無明顯積液積氣，可考慮拔管。拔管后觀察患者呼吸情況及有無皮下氣腫。2.尿管：保持尿管通暢，觀察尿色、尿量，每小時記錄尿量，維持尿量＞0.5ml/kg/h。每日進行尿道口護理，定期更換尿袋。病情穩(wěn)定后盡早拔除尿管。3.中心靜脈導管/動脈導管：妥善固定，保持通暢，嚴格無菌操作，定期換藥，觀察穿刺點有無紅腫、滲液。動脈導管用于監(jiān)測血壓，避免用于輸液或采血。當不再需要有創(chuàng)監(jiān)測時，及時拔除，并按壓止血，妥善包扎。4.胃管：保持胃管通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，做好口腔護理。待胃腸功能恢復、肛門排氣后，可遵醫(yī)囑拔除胃管，逐步恢復飲食。（三）神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測1.意識狀態(tài)評估：使用GCS評分法每小時評估患者意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）、瞳孔大小、對光反射。2.肢體活動與感覺：觀察患者四肢肌力、肌張力、有無肢體活動障礙、感覺異常、病理征等。3.并發(fā)癥觀察：警惕腦梗塞、腦出血、腦水腫、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。若出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大、肢體癱瘓等，立即報告醫(yī)師。（四）并發(fā)癥的預防與護理1.出血：密切監(jiān)測生命體征、引流液、血紅蛋白及凝血功能。保持引流管通暢，觀察有無內(nèi)出血征象（如血壓下降、心率增快、面色蒼白、尿量減少、煩躁等）。遵醫(yī)囑合理使用止血藥物及血制品。2.感染：*嚴格無菌操作：各項護理操作嚴格遵守無菌原則，尤其是吸痰、換藥、深靜脈置管護理等。*抗生素應用：遵醫(yī)囑按時、足量使用廣譜抗生素，注意觀察療效及不良反應。*體溫監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫一次，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時查找原因并處理。3.急性腎損傷：維持有效循環(huán)血量及血壓，保證腎臟灌注。避免使用腎毒性藥物。密切監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮變化。4.肺部并發(fā)癥：加強呼吸道管理，定時翻身、拍背、協(xié)助排痰，鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽（在病情允許情況下）。必要時行纖維支氣管鏡吸痰。5.壓瘡與深靜脈血栓形成（DVT）：保持床單位清潔、干燥、平整。每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位。病情穩(wěn)定后，指導并協(xié)助患者進行肢體被動及主動活動，必要時使用彈力襪或氣壓治療預防DVT。（五）營養(yǎng)支持與早期活動1.營養(yǎng)支持：術后早期（一般24-48小時，血流動力學穩(wěn)定后）即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，從小劑量、低濃度開始，逐漸增加。若不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足，可配合腸外營養(yǎng)支持，以滿足機體代謝需求，促進傷口愈合及臟器功能恢復。2.早期活動：在患者生命體征平穩(wěn)、病情允許的前提下，盡早開始床上活動（如踝泵運動、肢體屈伸），逐步過渡到床邊坐起、站立、行走，以預防并發(fā)癥，促進康復。（六）心理護理與康復指導1.心理支持：術后患者可能因疼痛、各種管路、對預后的擔憂而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。護理人員應主動關心、鼓勵患者，耐心解釋病情及治療措施，幫助其樹立康復信心。2.康復指導：*用藥指導：向患者及家屬詳細說明出院后需服用藥物的名稱、劑量、用法、注意事項及不良反應觀察。強調(diào)終身服用降壓藥的重要性，不可擅自停藥或更改劑量。*生活方式指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，低鹽低脂飲食，戒煙限酒，保持大便通暢，避免情緒激動及劇烈運動。*自我監(jiān)測：教會患者及家屬監(jiān)測血壓、心率的方法，識別胸痛、胸悶、氣促等不適癥狀，如有異常及時就醫(yī)。*復診安排：明確告知患者復診時間、復查項目（如CTA、超聲心動圖等），強調(diào)定期隨訪的重要性。四、護理記錄與交接班1.護理記錄：客觀、準確、及時、完整地記錄患者病情變化、各項治療護理措施、用藥情況、檢查結(jié)果、出入量等。重點記錄血流動力學參數(shù)、重要醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者的反應。2.交接班：嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，交班內(nèi)容包括患者當前主要診斷、病情狀況（生命體征、意識、主訴）、治療用藥、管道情況、皮膚情況、特殊護理及注意事項等，確保信息傳遞準確無誤，保障護理工