PICU重癥監(jiān)護(hù)患兒評估標(biāo)準(zhǔn)手冊前言本手冊旨在為兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）醫(yī)護(hù)人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范的患兒評估標(biāo)準(zhǔn)。PICU患兒病情危重、變化迅速，精準(zhǔn)而動(dòng)態(tài)的評估是制定合理治療方案、判斷預(yù)后及保障醫(yī)療安全的核心環(huán)節(jié)。本手冊內(nèi)容基于當(dāng)前最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)多維度、個(gè)體化的評估原則，以期為臨床工作提供切實(shí)指導(dǎo)。一、入院初步評估與分診1.1快速初始評估（ABCDE原則）患兒進(jìn)入PICU后，首要進(jìn)行快速初始評估，以識別危及生命的情況并立即干預(yù)：*A(Airway,氣道):評估氣道通暢性，有無梗阻征象（如吸氣性喘鳴、三凹征、發(fā)紺、意識障礙）。*B(Breathing,呼吸):觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、輔助肌參與、呼吸窘迫），聽診呼吸音，監(jiān)測氧飽和度，必要時(shí)立即查血?dú)夥治觥?C(Circulation,循環(huán)):評估心率、血壓、皮膚顏色（蒼白、發(fā)紺、花斑）、肢端溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，觀察尿量。*D(Disability,神經(jīng)功能障礙):評估意識狀態(tài)（GCS評分或適合年齡的改良評分），瞳孔大小及對光反射，有無驚厥、肢體活動(dòng)異常。*E(Exposure,暴露與環(huán)境):充分暴露患兒以全面檢查，同時(shí)注意保暖，避免體溫異常。1.2病史采集要點(diǎn)在穩(wěn)定生命體征的同時(shí)或之后，盡快采集關(guān)鍵病史：*主訴與現(xiàn)病史:本次發(fā)病的誘因、主要癥狀、起病時(shí)間、發(fā)展演變過程、已行治療及反應(yīng)。*既往史:有無基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧姆渭膊?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、免疫缺陷等），手術(shù)史，過敏史。*個(gè)人史:出生史（早產(chǎn)、難產(chǎn)、窒息史），生長發(fā)育史，預(yù)防接種史。*家族史:有無類似疾病史、遺傳性疾病史。*轉(zhuǎn)診信息:詳細(xì)了解外院診療經(jīng)過、用藥情況及轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化。1.3全面體格檢查在初步評估和穩(wěn)定后，進(jìn)行系統(tǒng)、細(xì)致的體格檢查：*一般情況:精神狀態(tài)、反應(yīng)、體溫、膚色、有無畸形。*頭頸部:前囟（嬰幼兒）、瞳孔、眼球活動(dòng)、外耳道、鼻腔、口腔黏膜、咽喉、頸部淋巴結(jié)、頸靜脈、氣管位置。*胸部:胸廓形態(tài)、呼吸動(dòng)度、對稱性，聽診肺臟（呼吸音強(qiáng)弱、啰音、喘鳴音、胸膜摩擦音），心臟（心音、心率、心律、雜音）。*腹部:腹脹程度、腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音、肝脾大小、包塊。*脊柱四肢:脊柱畸形、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)度、四肢肌張力、末梢循環(huán)。*神經(jīng)系統(tǒng):意識狀態(tài)（GCS）、顱神經(jīng)、肌力、肌張力、生理反射、病理反射、腦膜刺激征。*皮膚黏膜:皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、黃染、水腫、彈性、濕度。1.4輔助檢查結(jié)果的初步解讀重點(diǎn)關(guān)注對病情判斷至關(guān)重要的檢查結(jié)果：*血液檢查:血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、凝血功能、血?dú)夥治觥?影像學(xué)檢查:床旁胸片是常規(guī)，根據(jù)病情選擇頭顱CT、超聲等。*微生物學(xué)檢查:血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)等（如有感染征象）。1.5初步診斷與風(fēng)險(xiǎn)分層綜合上述信息，做出初步診斷，并對患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行初步判斷，以指導(dǎo)后續(xù)治療和資源分配?？蓞⒖枷嚓P(guān)兒科危重癥評分系統(tǒng)，但需結(jié)合臨床實(shí)際。二、持續(xù)評估與監(jiān)測PICU患兒病情復(fù)雜多變，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)、多系統(tǒng)的持續(xù)評估與監(jiān)測。2.1生命體征監(jiān)測*心率、心律:持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心率快慢、節(jié)律是否規(guī)整，有無心律失常。*呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度:持續(xù)SpO2監(jiān)測，密切觀察呼吸形態(tài)，評估呼吸做功。*血壓:有創(chuàng)或無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，根據(jù)年齡設(shè)定正常范圍及警戒值。*體溫:持續(xù)或定期監(jiān)測，注意高熱、低體溫對機(jī)體的影響。*中心靜脈壓(CVP):對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒，CVP監(jiān)測有助于評估容量狀態(tài)及心功能。*尿量:精確記錄每小時(shí)尿量，評估腎臟灌注及整體循環(huán)狀況。2.2神經(jīng)系統(tǒng)評估*意識狀態(tài):定期評估GCS評分或適合年齡的意識評估量表，觀察有無意識障礙加重或改善。*瞳孔:大小、對稱性、對光反射，是判斷顱內(nèi)病變的重要指標(biāo)。*顱內(nèi)壓(ICP):對于存在顱內(nèi)高壓風(fēng)險(xiǎn)的患兒（如腦水腫、顱內(nèi)出血、腦外傷），需監(jiān)測ICP及腦灌注壓(CPP)。*肢體活動(dòng)與肌張力:觀察有無肢體癱瘓、抽搐、肌張力增高或降低。*腦電圖(EEG):對于驚厥、昏迷患兒，必要時(shí)行持續(xù)床旁EEG監(jiān)測，識別非驚厥性癲癇發(fā)作。2.3呼吸系統(tǒng)評估*呼吸形態(tài):呼吸頻率、深度、節(jié)律、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、輔助肌動(dòng)用情況。*呼吸音:定期肺部聽診，評估啰音、喘鳴音、呼吸音減弱或消失等變化。*呼吸機(jī)參數(shù)與波形:若行機(jī)械通氣，需密切觀察潮氣量、氣道壓力、PEEP、FiO2等參數(shù)，分析呼吸波形，評估肺順應(yīng)性及氣道阻力變化。*血?dú)夥治雠c氧合指數(shù):根據(jù)病情定期或隨時(shí)復(fù)查，指導(dǎo)呼吸支持調(diào)整。*胸部影像學(xué):動(dòng)態(tài)觀察胸片變化，評估肺部病變進(jìn)展或吸收情況。2.4心血管系統(tǒng)評估*循環(huán)灌注:皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量、肢端搏動(dòng)。*心肌功能:心率、心律、心音強(qiáng)度、有無奔馬律、心臟雜音。結(jié)合超聲心動(dòng)圖評估心功能。*容量狀態(tài):結(jié)合CVP、血壓、尿量、皮膚彈性、水腫情況等綜合判斷。*組織氧代謝:必要時(shí)監(jiān)測乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)。2.5消化系統(tǒng)評估*腹部體征:腹脹程度、腸鳴音、有無壓痛、反跳痛、肌緊張。*胃腸功能:有無嘔吐（性質(zhì)、量、顏色）、腹瀉、便秘、消化道出血（胃管引流液、大便潛血）。*肝功能:監(jiān)測膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等指標(biāo)，觀察有無黃疸、肝腫大。*營養(yǎng)狀況:評估進(jìn)食能力、營養(yǎng)攝入及消耗情況，制定和調(diào)整營養(yǎng)支持方案。2.6泌尿系統(tǒng)評估*尿量:精確記錄，是反映腎灌注最敏感的指標(biāo)之一。*尿液性狀:顏色、透明度、有無血尿、蛋白尿。*腎功能指標(biāo):血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)，評估腎小球?yàn)V過功能及腎小管功能。*有無尿路梗阻表現(xiàn):如無尿、膀胱區(qū)膨隆等。2.7血液系統(tǒng)評估*血常規(guī):動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，評估有無貧血、出血、感染或骨髓抑制。*凝血功能:PT、APTT、INR、纖維蛋白原，警惕DIC或凝血功能障礙。*血型與交叉配血:對于有出血風(fēng)險(xiǎn)或需輸血患兒，提前做好準(zhǔn)備。2.8內(nèi)分泌與代謝評估*血糖:持續(xù)或定期監(jiān)測，維持血糖在目標(biāo)范圍，避免高血糖或低血糖。*電解質(zhì):鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷等，及時(shí)糾正紊亂。*酸堿平衡:通過血?dú)夥治霰O(jiān)測，糾正酸堿失衡。*其他:根據(jù)病情監(jiān)測甲狀腺功能、皮質(zhì)醇等。2.9感染指標(biāo)監(jiān)測*體溫:發(fā)熱或低體溫均可能提示感染。*白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類:白細(xì)胞升高或降低、中性粒細(xì)胞比例變化、核左移等。*C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT):動(dòng)態(tài)監(jiān)測其變化趨勢，輔助判斷感染及治療反應(yīng)。*感染灶評估:持續(xù)尋找和評估可能的感染灶，如肺部、尿路、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚軟組織等。*微生物學(xué)結(jié)果:關(guān)注培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，指導(dǎo)抗生素調(diào)整。2.10疼痛與鎮(zhèn)靜評估*疼痛評估:對于能溝通的患兒，采用自評法；對于無法有效溝通的患兒，采用行為學(xué)評分量表（如FLACC、CRIES等）。*鎮(zhèn)靜評估:采用鎮(zhèn)靜評分量表（如RASS、SAS等），維持合適的鎮(zhèn)靜深度，避免過深或過淺。*譫妄評估:關(guān)注患兒有無譫妄狀態(tài)，尤其在機(jī)械通氣患兒中，可采用適合兒童的譫妄評估工具。2.11營養(yǎng)評估*定期評估:入院后24-48小時(shí)內(nèi)完成首次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估，之后定期復(fù)評。*評估內(nèi)容:體重、身高（長）、BMI、皮下脂肪厚度、上臂圍，結(jié)合疾病狀態(tài)、代謝需求、胃腸道功能等，制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案。*營養(yǎng)支持效果監(jiān)測:監(jiān)測體重變化、血生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白等），評估營養(yǎng)支持的耐受性和有效性。2.12治療反應(yīng)評估*對藥物治療的反應(yīng):如抗生素療效、血管活性藥物反應(yīng)、利尿劑效果等。*對呼吸支持的反應(yīng):如氧合改善、呼吸窘迫緩解、能否耐受呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)。*對液體復(fù)蘇的反應(yīng):如循環(huán)灌注改善、尿量增加等。三、每日綜合評估與多學(xué)科協(xié)作3.1每日查房制度建立規(guī)范的每日多學(xué)科查房制度，對患兒進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估：*病情回顧:總結(jié)過去24小時(shí)病情變化、檢查結(jié)果、治療措施及反應(yīng)。*當(dāng)前狀態(tài)評估:詳細(xì)體格檢查，結(jié)合各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)，評估各系統(tǒng)功能狀態(tài)。*診斷與治療方案討論:明確當(dāng)前診斷，評估治療效果，調(diào)整治療方案（如抗生素使用、呼吸機(jī)參數(shù)、血管活性藥物、營養(yǎng)支持等）。*預(yù)后評估:結(jié)合患兒恢復(fù)情況及基礎(chǔ)疾病，對預(yù)后進(jìn)行再次評估。*當(dāng)日目標(biāo)制定:設(shè)定清晰、可實(shí)現(xiàn)的當(dāng)日治療與護(hù)理目標(biāo)。3.2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作PICU患兒的救治常需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，包括但不限于：*醫(yī)護(hù)配合:醫(yī)生與護(hù)士密切溝通，共同制定和執(zhí)行診療計(jì)劃，確保護(hù)理質(zhì)量。*藥劑科:提供藥物咨詢，優(yōu)化給藥方案，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。*營養(yǎng)科:提供專業(yè)的營養(yǎng)評估和支持方案。*康復(fù)科:早期介入康復(fù)治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。*心理科:對患兒及家屬提供心理支持和干預(yù)。*其他專科:根據(jù)患兒病情需要，邀請相關(guān)專科醫(yī)生會(huì)診，如神經(jīng)科、心臟科、外科等。3.3家庭溝通與支持*定期溝通:每日與家屬進(jìn)行病情溝通，用通俗易懂的語言解釋病情、治療措施及預(yù)后。*人文關(guān)懷:關(guān)注家屬的心理狀態(tài)，提供必要的支持和幫助，尊重家屬的知情權(quán)和決策權(quán)。*健康教育:對家屬進(jìn)行相關(guān)疾病知識、護(hù)理技能的指導(dǎo)，為患兒轉(zhuǎn)出PICU或出院后的照護(hù)做準(zhǔn)備。四、轉(zhuǎn)出/出院評估4.1轉(zhuǎn)出PICU標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患兒病情穩(wěn)定，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)出PICU：*生命體征穩(wěn)定:無需或僅需低強(qiáng)度的呼吸支持（如鼻導(dǎo)管吸氧），循環(huán)穩(wěn)定，無需或僅需小劑量血管活性藥物維持。*主要臟器功能趨于穩(wěn)定或改善:意識狀態(tài)良好或恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，呼吸功能改善，氧合良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)基本正常。*感染得到有效控制:體溫正常，感染指標(biāo)下降，抗生素療程足夠或可在普通病房繼續(xù)。*無需在PICU進(jìn)行的特殊監(jiān)測和治療:如呼吸機(jī)支持、血液凈化、持續(xù)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等。*接收科室具備相應(yīng)的照護(hù)能力:與接收科室充分溝通，確?；純恨D(zhuǎn)科后能得到持續(xù)、有效的治療和護(hù)理。4.2出院評估*病情穩(wěn)定:原發(fā)病得到有效控制，癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)。*功能恢復(fù):患兒一般情況良好，進(jìn)食、活動(dòng)能力恢復(fù)或接近正常。*治療方案明確:出院帶藥方案清晰，用藥方法、劑量、療程明確。*家庭照護(hù)能力評估:評估家屬對患兒出院后照護(hù)能力，包括用藥、傷口護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等，并提供必要指導(dǎo)。*出院計(jì)劃:制定詳細(xì)的出院計(jì)劃，包括隨訪安排、注意事項(xiàng)、緊急情況處理預(yù)案等。五、特殊情況評估5.1突發(fā)病情變化的快速評估與處理建立突發(fā)病情變化的應(yīng)急預(yù)案和快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)機(jī)制，一旦發(fā)生心跳呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、大出血等緊急情況，立即啟動(dòng)相應(yīng)預(yù)案，遵循高級生命支持指南進(jìn)行評估和處理。5.2兒童虐待與忽視的識別PICU醫(yī)護(hù)人員需具備識別兒童虐待與忽視的意識和基本能力，對于不明原因的創(chuàng)傷、反復(fù)感染、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩等情況，需警惕虐待或忽視的可能，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。六、評估記錄與溝通6.1規(guī)范記錄所有評估結(jié)果、病情變化、治療措施及反應(yīng)均需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄于病歷中，遵循醫(yī)療文書書寫規(guī)范。記錄應(yīng)體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性。6.2有效溝通*醫(yī)護(hù)之間:建立清晰、高效的溝通機(jī)制，如床頭交接、書面記錄