2025年醫(yī)保支付方式改革考試題庫：醫(yī)保政策知識及改革試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內）1.以下哪項不是中國現行基本醫(yī)療保險的主要險種？（A）A.失業(yè)保險B.職工基本醫(yī)療保險C.居民基本醫(yī)療保險D.工傷保險2.醫(yī)保支付方式改革的根本目標是？（C）A.全面取消個人賬戶B.降低醫(yī)?；鹂傊С鯟.提高醫(yī)療資源配置效率和醫(yī)療服務質量，保障參保人基本醫(yī)療需求D.提高醫(yī)務人員的收入水平3.“按病種分值付費（DIP）”的主要特點不包括？（B）A.依據疾病診斷和操作編碼，結合病情嚴重程度和資源消耗強度確定支付標準B.完全不考慮醫(yī)療服務的成本C.對同一病種內的不同病例進行標準化支付D.需要建立病種分值動態(tài)調整機制4.在醫(yī)保支付方式改革中，“按人頭付費”通常更適用于？（A）A.基層醫(yī)療機構或全科醫(yī)生簽約服務B.大型?？漆t(yī)院C.整體區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務D.復雜的重大疾病治療5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在支付方式改革中的作用主要是？（D）A.直接制定支付標準B.決定醫(yī)保基金支出額度C.取代醫(yī)療機構的診療決策D.監(jiān)測醫(yī)療服務行為，防止過度醫(yī)療和不合理用藥，保障數據真實性6.以下哪項措施不是為了促進醫(yī)保支付方式改革的順利實施？（C）A.加強醫(yī)療機構標準化建設B.完善醫(yī)保藥品和診療項目目錄C.全面提高醫(yī)保個人自付比例D.建立健全醫(yī)保支付方式動態(tài)調整機制7.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務行為產生的積極影響可能包括？（A）A.引導醫(yī)療機構注重成本效益，規(guī)范診療行為B.導致醫(yī)療服務項目大幅削減C.降低醫(yī)療質量以控制成本D.減少醫(yī)生的工作積極性8.我國目前推行的DRG/DIP支付方式改革，其核心在于？（B）A.完全取代按項目付費B.探索建立符合醫(yī)療技術進步和疾病譜變化的、多元化的按疾病診斷相關分組或按病種分值付費機制C.僅適用于公立醫(yī)院D.統(tǒng)一所有醫(yī)療機構的收費標準二、判斷題（請將正確選項“對”或“錯”填在括號內）1.醫(yī)保支付方式改革意味著政府將不再承擔任何醫(yī)療費用。（錯）2.按項目付費是當前國際上最先進、最科學的醫(yī)保支付方式。（錯）3.按病種分值付費（DIP）更能體現醫(yī)療服務的技術含量和勞動價值。（對）4.醫(yī)保支付方式改革需要與其他醫(yī)療衛(wèi)生體制改革措施相配套。（對）5.由于支付方式改革，參保人的所有門診費用都將按比例自付。（錯）6.數據質量是DRG/DIP支付方式實施成功的關鍵基礎。（對）7.支付方式改革會直接導致所有醫(yī)療機構的收入都大幅下降。（錯）8.醫(yī)保支付方式改革的最終目的是為了給政府節(jié)省財政支出。（錯）三、簡答題1.簡述按疾病診斷相關分組（DRG）付費的基本原理。2.醫(yī)保支付方式改革可能對醫(yī)務人員的激勵機制產生哪些影響？如何應對？3.請列舉至少三個醫(yī)保支付方式改革需要解決的關鍵配套問題。四、論述題結合當前中國醫(yī)療健康領域的實際情況，論述推進醫(yī)保支付方式改革的重要意義及其面臨的主要挑戰(zhàn)，并提出相應的政策建議。試卷答案一、選擇題1.A2.C3.B4.A5.D6.C7.A8.B二、判斷題1.錯2.錯3.對4.對5.錯6.對7.錯8.錯三、簡答題1.簡述按疾病診斷相關分組（DRG）付費的基本原理。答：DRG付費是一種基于疾病診斷及相關治療操作，將具有相同臨床路徑、風險水平和資源消耗特征的病例組合在一起，設定統(tǒng)一的支付標準的支付方式。其基本原理是：首先對住院患者的疾病診斷、治療操作等進行編碼，然后依據國家或地區(qū)統(tǒng)一制定的DRG分組目錄，將患者劃入相應的DRG組。醫(yī)保機構根據每個DRG組預設的權重（反映病例的復雜程度和資源消耗）乘以一個固定的費率（或價格），來確定對該病例的支付金額。醫(yī)療機構在DRG支付標準內，通過提高醫(yī)療效率、控制成本、優(yōu)化服務來獲得更多收益。2.醫(yī)保支付方式改革可能對醫(yī)務人員的激勵機制產生哪些影響？如何應對？答：影響：*激勵醫(yī)務人員注重成本效益和控制醫(yī)療資源消耗，可能減少不必要的檢查和治療。*激勵醫(yī)務人員規(guī)范化診療行為，遵循臨床路徑。*可能對需要較高技術含量或復雜操作的診療行為產生負面影響，導致醫(yī)生不愿開展風險高、成本高的技術。*可能影響醫(yī)務人員提升服務質量和改善患者體驗的積極性，如果支付標準未能充分體現這些價值。*對基層醫(yī)務人員和全科醫(yī)生的激勵可能不足，因為按人頭付費等方式可能難以體現其綜合服務價值。應對：*設立合理的激勵約束機制，如在DRG/DIP支付基礎上，對技術難度高、服務質量優(yōu)的診療行為設立額外支付或獎勵。*將醫(yī)療服務質量、患者滿意度等非經濟指標納入考核體系。*加強對醫(yī)務人員的培訓和引導，使其理解支付方式改革的目的，掌握成本控制和質量改進的方法。*改革支付方式，探索更能體現醫(yī)務人員技術勞務價值的支付方式，如在按疾病付費基礎上，增加按服務項目付費的比例或設立特需服務通道。*加強醫(yī)聯(lián)體建設，通過集團支付等方式，穩(wěn)定基層醫(yī)療機構的收入。3.請列舉至少三個醫(yī)保支付方式改革需要解決的關鍵配套問題。答：*數據標準化與質量提升：DRG/DIP的實施高度依賴準確、完整、標準化的醫(yī)保結算數據和臨床數據。需要統(tǒng)一數據標準，加強數據采集、清洗、核對和質量監(jiān)控，確保入組數據的準確性和臨床意義的同質性。*臨床路徑管理：支付方式改革要求醫(yī)療機構優(yōu)化服務流程，推廣臨床路徑管理。需要制定科學、規(guī)范的臨床路徑，并確保醫(yī)務人員依路徑進行治療，以實現病例組合的穩(wěn)定性和同質性。*醫(yī)療服務價格調整：支付方式改革往往伴隨著醫(yī)療服務價格調整，需要建立科學的價格形成機制，合理體現技術勞務價值、成本和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，確保醫(yī)療機構在新的支付體系下能夠正常運營并獲得合理回報。*結余分享與超支分擔機制：需要建立清晰、公平、有效的結余激勵和超支分擔機制，調動醫(yī)療機構參與改革的積極性，同時防范道德風險。*監(jiān)管能力建設：需要提升醫(yī)保部門的監(jiān)管能力，特別是智能監(jiān)控系統(tǒng)應用能力，以有效監(jiān)控醫(yī)療行為，防止虛報、冒領和過度醫(yī)療，保障醫(yī)保基金安全。四、論述題結合當前中國醫(yī)療健康領域的實際情況，論述推進醫(yī)保支付方式改革的重要意義及其面臨的主要挑戰(zhàn)，并提出相應的政策建議。答：推進醫(yī)保支付方式改革對中國醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展具有重要意義。重要意義：首先，有助于控制醫(yī)?；鹬С觯岣呋鹗褂眯?。通過將支付方式由按項目付費向按疾病診斷相關分組（DRG）或按病種分值（DIP）等多元復合式付費轉變，可以更有效地控制醫(yī)療服務成本，減少不必要的醫(yī)療資源消耗，遏制醫(yī)療費用不合理增長，緩解醫(yī)保基金的支付壓力。其次，能夠引導醫(yī)療機構規(guī)范行為，提高醫(yī)療服務質量。支付方式改革將醫(yī)療機構的收入與其服務效率和質量掛鉤，激勵醫(yī)療機構優(yōu)化管理，規(guī)范診療行為，遵循臨床路徑，減少重復檢查和治療，推動醫(yī)療服務向同質化、標準化方向發(fā)展。再次，有助于促進醫(yī)療資源合理配置和區(qū)域均衡發(fā)展。通過支付政策的引導，可以促使醫(yī)療資源更多地流向基層醫(yī)療機構和醫(yī)聯(lián)體，促進分級診療格局的形成，緩解大型醫(yī)院集中過度的壓力，實現區(qū)域間、城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生服務的均衡發(fā)展。最后，能夠提升患者就醫(yī)體驗和滿意度。規(guī)范化的診療行為、減少的不必要檢查以及更注重成本效益的服務，最終將惠及患者，減少患者負擔，改善就醫(yī)流程和感受。面臨的主要挑戰(zhàn)：第一，數據基礎薄弱且標準不統(tǒng)一。實施DRG/DIP需要海量、高質量、標準化的醫(yī)療數據，而當前中國醫(yī)療數據存在采集不完整、標準不一、質量參差不齊等問題，數據治理任務艱巨。第二，醫(yī)療機構適應性強度不一。大型醫(yī)院、?？漆t(yī)院與基層醫(yī)療機構在運營模式、成本結構、管理能力等方面存在差異，改革對不同類型機構的影響和適應過程不同，需要差異化政策支持。第三，配套改革協(xié)同性不足。支付方式改革不是孤立的，需要醫(yī)療服務價格、藥品耗材集中采購、臨床路徑管理、醫(yī)務人員激勵、監(jiān)管機制等配套改革同步推進，協(xié)同效應才能充分發(fā)揮，但現實中存在配套改革滯后或銜接不暢的問題。第四，可能影響醫(yī)療技術創(chuàng)新和醫(yī)務人員積極性。過于嚴苛的成本控制可能使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在開展新技術、新項目時有所顧慮，或者影響醫(yī)務人員提供超出基本醫(yī)療需求的增值服務的積極性。第五，公眾認知和預期管理難度大。改革可能會暫時影響部分患者的就醫(yī)選擇或待遇水平，需要加強政策解讀和溝通，管理好社會預期，爭取理解和支持。政策建議：第一，加強數據治理，夯實改革基礎。加快建立全國統(tǒng)一、標準規(guī)范的醫(yī)保信息平臺，統(tǒng)一數據編碼和采集標準，提升數據質量，完善數據共享機制，為DRG/DIP實施提供堅實的數據支撐。第二，實施分類指導和穩(wěn)步推進。根據不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構的特點，采取差異化的改革路徑和節(jié)奏?？梢韵冗x擇條件成熟的地區(qū)和醫(yī)院進行試點，積累經驗，逐步推廣，避免“一刀切”。第三，強化配套改革，形成政策合力。同步推進醫(yī)療服務價格調整，體現技術勞務價值；深化藥品耗材集中采購，降低采購成本；