2025年醫(yī)保政策考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作及解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)。每題1分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪項(xiàng)待遇保障水平得到了顯著提升？A.門診統(tǒng)籌基金支付限額B.基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例C.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶劃撥比例D.職工住院費(fèi)用報(bào)銷比例下限2.2025年醫(yī)保信息化平臺升級的主要目標(biāo)之一是提升以下哪項(xiàng)服務(wù)效率？A.醫(yī)保政策制定B.醫(yī)?；痤A(yù)算編制C.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審批流程3.在醫(yī)保信息化平臺中，辦理新增參保登記時，系統(tǒng)通常會要求首先核實(shí)申請人是否已進(jìn)行以下哪個操作？A.社?？ㄉ觐I(lǐng)B.實(shí)名認(rèn)證C.醫(yī)保賬戶開立D.繳費(fèi)確認(rèn)4.某參保人員因特殊疾病需長期使用門診慢性病待遇，在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行復(fù)診購藥申報(bào)時，通常需要提交以下哪類材料進(jìn)行審核？A.疾病診斷證明B.門（急）診病歷C.既往費(fèi)用清單D.醫(yī)保電子憑證5.醫(yī)保信息化平臺中，“智能審核”功能主要利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)對以下哪個環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別和控制？A.參保資格管理B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)保政策宣傳D.基金征繳管理6.當(dāng)參保人員發(fā)生跨省住院就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行結(jié)算時，首要確認(rèn)的是以下哪項(xiàng)信息？A.就診醫(yī)院等級B.就診醫(yī)院是否開通跨省結(jié)算C.參保人員戶籍地D.參保人員所在統(tǒng)籌區(qū)7.在醫(yī)保信息化平臺查詢參保人員繳費(fèi)記錄時，以下哪個信息是必須準(zhǔn)確輸入的？A.參保人員姓名拼音B.參保人員身份證號碼C.參保人員工作單位簡稱D.參保人員社?？ㄌ?.醫(yī)保信息化平臺操作中，若系統(tǒng)提示“用戶密碼錯誤”，處理此問題的正確步驟通常是？A.直接重置為默認(rèn)密碼B.聯(lián)系系統(tǒng)管理員重置密碼C.多次嘗試輸入猜測密碼D.忘記密碼無法繼續(xù)操作9.對于需要變更參保信息的業(yè)務(wù)，如更改參保地址，醫(yī)保信息化平臺通常要求操作員在處理前進(jìn)行以下哪項(xiàng)操作？A.審核確認(rèn)B.繳費(fèi)處理C.繳納滯納金D.信息凍結(jié)10.醫(yī)保信息化平臺生成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表時，可用于篩選報(bào)表時間范圍的關(guān)鍵字是？A.報(bào)表名稱B.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)C.報(bào)表周期D.時間段11.在處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時，若系統(tǒng)提示“費(fèi)用超支”，首先應(yīng)核查以下哪個環(huán)節(jié)？A.參保人員身份信息B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼C.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定D.結(jié)算方式選擇12.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及敏感信息（如個人身份信息、賬戶余額）的查詢，系統(tǒng)通常會要求操作員具備以下哪種權(quán)限級別？A.普通查詢權(quán)限B.業(yè)務(wù)辦理權(quán)限C.管理員權(quán)限D(zhuǎn).審核確認(rèn)權(quán)限13.2025年醫(yī)保政策要求加強(qiáng)藥品使用管理，醫(yī)保信息化平臺在藥品管理模塊通常支持以下哪項(xiàng)功能？A.藥品集采價格自動調(diào)整B.藥品臨床使用評價C.藥品進(jìn)銷存全流程跟蹤D.藥品廣告發(fā)布管理14.參保人員在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行門診就醫(yī)費(fèi)用申報(bào)時，若系統(tǒng)提示“未選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)”，正確的處理方法是？A.自動關(guān)聯(lián)最近一次就診醫(yī)院B.手動輸入就診醫(yī)院名稱C.聯(lián)系醫(yī)院確認(rèn)就診記錄D.需要線下辦理，無法在線申報(bào)15.醫(yī)保信息化平臺記錄操作日志的主要目的是？A.提升系統(tǒng)運(yùn)行速度B.方便操作員之間聊天C.實(shí)現(xiàn)操作可追溯、責(zé)任可界定D.自動生成工作匯報(bào)16.對于因系統(tǒng)故障導(dǎo)致參保人員待遇未能及時到賬的情況，醫(yī)保信息化平臺操作員首先應(yīng)采取的措施是？A.向參保人員解釋并承諾補(bǔ)償B.檢查系統(tǒng)狀態(tài)并上報(bào)故障C.直接給予參保人員現(xiàn)金補(bǔ)償D.要求參保人員提供更多材料17.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)診就醫(yī)的備案流程，通常需要接收地和轉(zhuǎn)出地平臺進(jìn)行以下哪項(xiàng)操作？A.信息互傳確認(rèn)B.雙方獨(dú)立審核C.授權(quán)繳費(fèi)D.統(tǒng)一考試考核18.保障醫(yī)保信息化平臺數(shù)據(jù)安全的核心措施之一是？A.定期進(jìn)行系統(tǒng)升級B.設(shè)置復(fù)雜的登錄密碼C.限制操作員物理接觸設(shè)備D.采用數(shù)據(jù)加密傳輸和存儲19.在醫(yī)保信息化平臺生成個人參保繳費(fèi)明細(xì)時，通?？梢院Y選的維度不包括？A.繳費(fèi)年度B.繳費(fèi)月份C.繳費(fèi)狀態(tài)（已繳/未繳）D.繳費(fèi)銀行20.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，個人賬戶資金可用于支付以下哪個方面，醫(yī)保信息化平臺需予以支持？A.個人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.個人大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)C.掛號費(fèi)、診療費(fèi)D.所有符合規(guī)定的個人自付費(fèi)用二、簡答題（請簡要回答下列問題。每題5分，共20分）21.簡述2025年醫(yī)保政策在提高藥品保障水平方面的主要舉措。22.描述在醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的基本流程。23.解釋醫(yī)保信息化平臺中“操作權(quán)限管理”的重要性及其基本原則。24.列舉至少三種醫(yī)保信息化平臺操作中可能出現(xiàn)的系統(tǒng)提示錯誤信息，并說明其可能的原因。三、案例分析題（請根據(jù)案例情景，回答提出的問題。每題10分，共20分）25.案例情景：參保人員張三反映，其在A醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用通過醫(yī)保信息化平臺線上申報(bào)后，系統(tǒng)顯示“審核未通過”，但提示信息不明確。張三不確定是申報(bào)材料不齊全還是費(fèi)用本身有問題。問題：(1)作為醫(yī)保信息化平臺操作員，你將如何初步幫助張三排查問題原因？(2)在排查過程中，你可能需要查詢或核實(shí)哪些平臺內(nèi)的信息？26.案例情景：某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息化平臺提交了當(dāng)月費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)在審核過程中提示部分住院患者費(fèi)用存在“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)核實(shí)，該機(jī)構(gòu)使用的部分藥品價格為系統(tǒng)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)價格的110%。問題：(1)“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”風(fēng)險(xiǎn)提示可能涉及醫(yī)保哪些監(jiān)管政策？(2)在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何進(jìn)一步核實(shí)該機(jī)構(gòu)收費(fèi)的合規(guī)性？可以采取哪些控制措施？四、操作解析題（請結(jié)合醫(yī)保政策和平臺操作要求，分析并回答問題。每題10分，共20分）27.某新入職的醫(yī)保經(jīng)辦人員小李，在醫(yī)保信息化平臺嘗試辦理一項(xiàng)“特殊門診申請”業(yè)務(wù)，但系統(tǒng)界面找不到對應(yīng)功能入口，且不確定該業(yè)務(wù)是否需要線下先到相關(guān)部門蓋章。問題：請分析小李可能遇到的問題，并提出清晰的指導(dǎo)步驟，幫助他正確在平臺操作或判斷處理流程。28.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)對賬時，發(fā)現(xiàn)某患者的結(jié)算數(shù)據(jù)在發(fā)送端標(biāo)記為“成功”，但在接收端卻顯示“處理失敗”，且無具體失敗原因代碼。問題：請分析可能的原因，并提出在平臺操作層面應(yīng)采取的排查步驟和處理建議。試卷答案一、選擇題1.A2.C3.B4.B5.B6.B7.B8.B9.A10.D11.B12.C13.B14.B15.C16.B17.A18.D19.D20.C二、簡答題21.2025年醫(yī)保政策提高藥品保障水平的舉措可能包括：擴(kuò)大國家醫(yī)保目錄藥品品種范圍，將更多慢性病、常見病用藥納入保障；對目錄內(nèi)藥品實(shí)施動態(tài)調(diào)整機(jī)制；推動集中帶量采購常態(tài)化制度化，降低藥品價格；鼓勵使用國產(chǎn)創(chuàng)新藥和優(yōu)質(zhì)民族藥等。22.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的基本流程通常為：參保人員在線上醫(yī)保服務(wù)平臺或APP填寫備案申請，提交參保地、就醫(yī)地、就醫(yī)原因等信息；系統(tǒng)自動審核或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行人工審核；審核通過后，生成備案標(biāo)識；參保人員持醫(yī)保電子憑證或社?？ň歪t(yī)，系統(tǒng)自動進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。23.操作權(quán)限管理的重要性在于確保醫(yī)保信息化平臺上的各項(xiàng)操作符合授權(quán)，保障數(shù)據(jù)安全和資金安全，落實(shí)責(zé)任追究機(jī)制。其基本原則包括：最小權(quán)限原則（操作員只能獲取完成工作所需的最少權(quán)限）、職責(zé)分離原則（關(guān)鍵操作由不同人員執(zhí)行或復(fù)核）、定期審查原則（定期檢查和調(diào)整權(quán)限設(shè)置）。24.可能出現(xiàn)的系統(tǒng)提示錯誤信息及其原因：①“操作超時”：網(wǎng)絡(luò)連接不穩(wěn)定或系統(tǒng)響應(yīng)緩慢；②“用戶名或密碼錯誤”：輸入信息有誤或賬戶被鎖定；③“參數(shù)輸入錯誤”：填寫的信息格式不符或選擇了無效選項(xiàng)；④“無權(quán)操作”：當(dāng)前用戶權(quán)限不足無法執(zhí)行該功能。三、案例分析題25.(1)初步排查步驟：首先核對張三提交的申報(bào)材料是否齊全，包括門診病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等；其次，在平臺查詢張三的參保狀態(tài)和當(dāng)前待遇政策是否正常；接著，查詢A醫(yī)院的定點(diǎn)資格及狀態(tài)；最后，嘗試重新提交申報(bào)，觀察系統(tǒng)是否有更明確的提示信息。(2)可能需要查詢或核實(shí)的信息：張三的參保信息、待遇資格信息、申報(bào)材料詳情、就診醫(yī)院定點(diǎn)信息、當(dāng)前醫(yī)保政策細(xì)則、歷史申報(bào)記錄及審核狀態(tài)等。26.(1)“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”風(fēng)險(xiǎn)提示可能涉及醫(yī)保監(jiān)管政策：藥品和醫(yī)用耗材價格管理政策（不得突破最高限價）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格政策（不得突破收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、反掛靠和分解收費(fèi)等監(jiān)管規(guī)定。(2)核實(shí)合規(guī)性的平臺操作：首先，在平臺查詢該機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，篩選出標(biāo)有“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)；其次，核對平臺內(nèi)維護(hù)的藥品/耗材目錄價格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，與該機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)進(jìn)行比對；可以采取的控制措施：平臺設(shè)置自動預(yù)警機(jī)制，對收費(fèi)超出標(biāo)準(zhǔn)自動標(biāo)記；加強(qiáng)審核環(huán)節(jié)，對高風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)人工復(fù)核；與醫(yī)保部門聯(lián)動，對違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行處罰。四、操作解析題27.可能問題分析：小李可能未找到正確的業(yè)務(wù)模塊入口，或?qū)Α疤厥忾T診申請”的具體操作流程不熟悉，或系統(tǒng)存在臨時功能異常。指導(dǎo)步驟：首先，指導(dǎo)小李登錄醫(yī)保信息化平臺，在主菜單或功能列表中查找“醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷”、“待遇申請”或“門診管理”等相關(guān)模塊；若找不到，建議查看平臺幫助文檔或操作手冊的目錄索引；接著，明確“特殊門診申請”通常屬于“門診就醫(yī)管理”下的子功能，指導(dǎo)其在相應(yīng)模塊下尋找；如果確認(rèn)操作流程無誤但系統(tǒng)提示錯誤，建議記錄錯誤信息并聯(lián)系平臺管理員或技術(shù)支持人員；同時告知小李，部分特殊門診可能確實(shí)需要線下先蓋章，可再平臺外查詢確認(rèn)或咨詢相關(guān)部門。28.可能原因分析：數(shù)據(jù)傳輸過程中網(wǎng)絡(luò)中斷導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失；接收端系統(tǒng)故障或配置錯誤導(dǎo)致無法處理；發(fā)送端和接收端對數(shù)據(jù)格式或編碼存在不一致；數(shù)據(jù)校驗(yàn)失敗等。