2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）真題模擬試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、A.因意外事故導(dǎo)致的急診醫(yī)療費(fèi)用B.符合醫(yī)保目錄規(guī)定的住院床位費(fèi)C.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的自費(fèi)藥品費(fèi)用D.按規(guī)定比例報(bào)銷的門(mén)診慢性病治療費(fèi)用二、參保人員因工作需要到外地就醫(yī)，應(yīng)如何辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算？A.僅需在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)即可正常報(bào)銷B.需先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)轉(zhuǎn)診，獲批后方可在外地就醫(yī)C.可直接在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后續(xù)回參保地按規(guī)定報(bào)銷D.需先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，獲批后方可在外地就醫(yī)三、某參保人員因高血壓在門(mén)診就診，醫(yī)生開(kāi)具了處方并收取了費(fèi)用。該人員隨后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。在審核其報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先需要核對(duì)的是什么？A.是否有醫(yī)生開(kāi)具的診斷證明B.收費(fèi)是否符合當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門(mén)規(guī)定C.該門(mén)診費(fèi)用是否屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)的藥品或診療項(xiàng)目D.是否有完整的病歷資料四、參保人員發(fā)生住院費(fèi)用，經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人仍需承擔(dān)部分費(fèi)用。這部分個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用通常被稱為？A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分B.醫(yī)保個(gè)人賬戶支付部分C.起付線以下或超過(guò)報(bào)銷限額以上的費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的自理費(fèi)用五、對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的門(mén)診特殊病參保人員，其年度個(gè)人自付費(fèi)用封頂線是如何計(jì)算的？A.按照該人員年度全部醫(yī)療費(fèi)用總額的百分比確定B.按照該人員年度特殊病門(mén)診費(fèi)用中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用的百分比確定C.通常設(shè)定為一個(gè)固定的金額，不受個(gè)人年度特殊病費(fèi)用影響D.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情自行決定六、參保人員在定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買(mǎi)非處方藥時(shí)，通常需要履行什么手續(xù)？A.只需出示社?？?，無(wú)需其他證明B.需要醫(yī)生開(kāi)具的處方，并注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等C.需提供定點(diǎn)零售藥店開(kāi)具的正規(guī)發(fā)票D.需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)約登記七、某參保人員因慢性病在門(mén)診就診，醫(yī)生開(kāi)具了符合醫(yī)保目錄的處方。該人員支付了部分費(fèi)用后，發(fā)現(xiàn)其中有一項(xiàng)藥品費(fèi)用未按比例報(bào)銷。最可能的原因是什么？A.該藥品屬于醫(yī)保乙類目錄藥品，需要自付一定比例B.該藥品屬于醫(yī)保丙類目錄藥品，需要全部自付C.醫(yī)生開(kāi)具的處方金額超過(guò)了當(dāng)?shù)匾?guī)定的門(mén)診慢性病費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)D.該參保人員尚未完成當(dāng)年度醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃撥八、當(dāng)參保人員的住院費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)匾?guī)定的最高支付限額（封頂線）時(shí)，超出部分通常如何處理？A.由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例繼續(xù)報(bào)銷B.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任C.該費(fèi)用不再納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，全部由個(gè)人承擔(dān)D.可以申請(qǐng)社會(huì)救助基金進(jìn)行補(bǔ)償九、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核參保人員的報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)提交的材料不齊全或不符合要求，通常會(huì)采取什么措施？A.直接拒絕報(bào)銷申請(qǐng)B.將申請(qǐng)退回給參保人員，并告知需要補(bǔ)充的材料C.先進(jìn)行報(bào)銷，后續(xù)要求參保人員補(bǔ)交材料D.聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)情況，自行補(bǔ)充材料十、A.參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交報(bào)銷申請(qǐng)及相關(guān)材料B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核確認(rèn)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接將費(fèi)用結(jié)算給參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將審核結(jié)果通知參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試卷答案一、C二、D三、C四、C五、B六、A七、A八、C九、B十、C解析一、解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍通常是指符合醫(yī)保政策規(guī)定目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A、B、D均屬于醫(yī)?？赡軋?bào)銷的范圍，即意外事故急診費(fèi)、符合目錄的住院床位費(fèi)和按規(guī)定比例報(bào)銷的門(mén)診慢性病費(fèi)。選項(xiàng)C“未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的自費(fèi)藥品費(fèi)用”明確說(shuō)明是自費(fèi)藥品，且未獲得醫(yī)保批準(zhǔn)，因此通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。故選C。二、解析：異地就醫(yī)報(bào)銷流程要求參保人員先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，告知就醫(yī)地點(diǎn)和原因，獲得批準(zhǔn)或備案確認(rèn)后，方可前往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。備案是確保后續(xù)費(fèi)用能夠正常報(bào)銷的前提。選項(xiàng)A僅限本地定點(diǎn)，選項(xiàng)B需要轉(zhuǎn)診，通常更嚴(yán)格，且非所有情況都需要轉(zhuǎn)診。選項(xiàng)C描述了備案后報(bào)銷的流程，但備案本身是關(guān)鍵第一步。選項(xiàng)D強(qiáng)調(diào)的是備案（備案制），是當(dāng)前多數(shù)地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算的主要方式，區(qū)別于過(guò)去的轉(zhuǎn)診模式。相比其他選項(xiàng)，D更準(zhǔn)確地描述了備案后就醫(yī)和后續(xù)報(bào)銷的連貫過(guò)程，是現(xiàn)行流程的核心要求。故選D。三、解析：醫(yī)保報(bào)銷審核的首要環(huán)節(jié)是確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)保目錄范圍。醫(yī)保目錄是判斷費(fèi)用是否屬于報(bào)銷范圍的根本依據(jù)，無(wú)論是藥品還是診療項(xiàng)目，都必須在目錄內(nèi)才能考慮報(bào)銷。審核時(shí)，會(huì)先查閱處方、收費(fèi)清單等，看其項(xiàng)目是否與醫(yī)保目錄匹配。選項(xiàng)A的診斷證明、選項(xiàng)B的物價(jià)規(guī)定、選項(xiàng)D的病歷資料雖然也是報(bào)銷或結(jié)算時(shí)可能需要的材料，但并非審核報(bào)銷資格的首要核對(duì)點(diǎn)，核心是看費(fèi)用本身是否在“目錄內(nèi)”。故選C。四、解析：醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人仍需承擔(dān)的費(fèi)用，通常是指超過(guò)了醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付額度后，由個(gè)人按照規(guī)定比例或按定額支付的部分。這部分費(fèi)用構(gòu)成了參保人員在此次醫(yī)療活動(dòng)中最終需要自行承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。選項(xiàng)A統(tǒng)籌基金支付部分是醫(yī)保支付的主體。選項(xiàng)B個(gè)人賬戶支付通常用于支付門(mén)診小額費(fèi)用，是個(gè)人預(yù)存資金的使用，與統(tǒng)籌基金的按比例分擔(dān)不同。選項(xiàng)D自理費(fèi)用指目錄外或超出限額的費(fèi)用，但更準(zhǔn)確的說(shuō)法是個(gè)人承擔(dān)的那部分“應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用”中的自付部分。選項(xiàng)C“起付線以下或超過(guò)報(bào)銷限額以上的費(fèi)用”精準(zhǔn)地描述了個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的主要構(gòu)成部分，即未達(dá)到報(bào)銷門(mén)檻的部分和超出報(bào)銷上限的部分。故選C。五、解析：門(mén)診特殊病年度個(gè)人自付費(fèi)用封頂線的計(jì)算通常是基于該人員在年度內(nèi)發(fā)生的、符合規(guī)定的特殊病門(mén)診費(fèi)用總額。這個(gè)總額達(dá)到一個(gè)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分再按一定規(guī)則（如統(tǒng)籌基金支付一定比例）結(jié)算，但封頂線本身是針對(duì)個(gè)人自付總額的年度限制。選項(xiàng)A總額百分比、選項(xiàng)C固定金額、選項(xiàng)D定點(diǎn)機(jī)構(gòu)決定均不符合特殊病封頂線的常見(jiàn)計(jì)算方式。選項(xiàng)B“按照該人員年度特殊病門(mén)診費(fèi)用中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用的百分比確定”更貼近實(shí)際，因?yàn)榉忭斁€通常作用于目錄內(nèi)費(fèi)用產(chǎn)生的自付部分，且該自付部分可能還會(huì)根據(jù)統(tǒng)籌基金支付情況有所變化，但其計(jì)算基數(shù)通常與醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用相關(guān)。雖然具體規(guī)定可能因地區(qū)而異，但選項(xiàng)B比其他選項(xiàng)更能反映封頂線與年度特殊病費(fèi)用的關(guān)聯(lián)性。故選B。六、解析：使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)非處方藥，通常簡(jiǎn)化了手續(xù)。主要要求是出示有效的社?？ǎê瑐€(gè)人賬戶信息），因?yàn)閭€(gè)人賬戶資金直接與社?？P(guān)聯(lián)扣款。處方通常僅用于購(gòu)買(mǎi)處方藥，而非處方藥購(gòu)買(mǎi)一般無(wú)需醫(yī)生處方。正規(guī)發(fā)票是交易憑證，但并非購(gòu)買(mǎi)非處方藥的必要前提。提前預(yù)約登記多適用于住院或特定醫(yī)療服務(wù)。因此，最核心也通常是唯一必需的手續(xù)是出示社保卡。故選A。七、解析：門(mén)診慢性病費(fèi)用中，若某藥品費(fèi)用未按比例報(bào)銷，最常見(jiàn)的原因是該藥品屬于醫(yī)保乙類目錄藥品。乙類藥品需要參保人員自付一定比例（通常10%-35%不等），即部分費(fèi)用由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，剩余部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。因此，即使藥品在目錄內(nèi)且就診合規(guī)，個(gè)人仍需承擔(dān)一部分費(fèi)用，表現(xiàn)為未完全按比例報(bào)銷。選項(xiàng)B丙類藥品需要全部自付，與題干“未按比例報(bào)銷”不符。選項(xiàng)C費(fèi)用超標(biāo)通常指總額超標(biāo)，而非單藥未按比例。選項(xiàng)D個(gè)人賬戶劃撥影響的是支付能力而非報(bào)銷比例規(guī)則。故選A。八、解析：醫(yī)保設(shè)定最高支付限額（封頂線）的目的是控制基金支出，該限額表示醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員單次或年度醫(yī)療費(fèi)用的最高支付額度。當(dāng)費(fèi)用超過(guò)封頂線時(shí)，意味著醫(yī)保統(tǒng)籌基金已按規(guī)則支付了其承擔(dān)的最大份額，剩余的超出部分不再由統(tǒng)籌基金承擔(dān)，自然由個(gè)人承擔(dān)。因此，超出部分通常全部由個(gè)人負(fù)責(zé)。選項(xiàng)A統(tǒng)籌基金繼續(xù)報(bào)銷與封頂線定義矛盾。選項(xiàng)B定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗懂?。選項(xiàng)D社會(huì)救助基金是針對(duì)基本生活困難的補(bǔ)充保障，與醫(yī)保報(bào)銷的范疇和流程不同。故選C。九、解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)材料不齊全或不符合要求，標(biāo)準(zhǔn)的做法是退回申請(qǐng)，并明確告知參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要補(bǔ)充或更正的具體材料。這是為了確保申請(qǐng)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，避免因材料問(wèn)題導(dǎo)致后續(xù)流程延誤或無(wú)法報(bào)銷。選項(xiàng)A直接拒絕過(guò)于絕對(duì)。選項(xiàng)C先報(bào)銷可能導(dǎo)致后續(xù)需要退款或重新審核，不規(guī)范。選項(xiàng)D自行補(bǔ)充材料不符合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)審核流程。選項(xiàng)B退回并告知補(bǔ)交是標(biāo)準(zhǔn)操作流程。故選B。十、解析：醫(yī)保報(bào)銷流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：參保人就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)、提交申請(qǐng)材料、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、費(fèi)用結(jié)算與支付。其中，提交申請(qǐng)及相關(guān)材料是啟動(dòng)報(bào)銷程序的必要步驟；審核確認(rèn)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)