2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）真題模擬試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？()A.定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定的診療費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)院住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用C.參保人員因工作出差在外地自行發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用D.定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合規(guī)定的部分門診藥品費(fèi)用2.醫(yī)保報(bào)銷的“起付線”通常指：()A.年度報(bào)銷費(fèi)用上限B.參保人員個(gè)人需自付的最低費(fèi)用限額C.醫(yī)療費(fèi)用總額扣除報(bào)銷部分后的剩余金額D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收取的最低服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院，其住院費(fèi)用的報(bào)銷比例通常：()A.隨住院天數(shù)增加而逐級(jí)提高B.與個(gè)人繳費(fèi)檔次無(wú)關(guān)C.低于門診費(fèi)用的報(bào)銷比例D.在達(dá)到起付線后，按統(tǒng)一的固定比例報(bào)銷4.對(duì)于需要長(zhǎng)期治療的管理類疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓），參保人員通常需要辦理：()A.住院申請(qǐng)審批B.特殊門診待遇認(rèn)定手續(xù)C.異地就醫(yī)備案手續(xù)D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)5.參保人員選擇在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其主要優(yōu)勢(shì)之一是：()A.可以獲得所有藥品的免費(fèi)使用B.可以完全免除個(gè)人墊付費(fèi)用C.醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定比例直接結(jié)算D.就診時(shí)必須出示社?？ê捅救松矸葑C6.已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算方式通常是：()A.完全由個(gè)人墊付，回參保地報(bào)銷B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接扣除其已備案的報(bào)銷額度后結(jié)算C.由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人按比例支付自付部分D.只能通過現(xiàn)金方式支付所有費(fèi)用7.醫(yī)保報(bào)銷的“封頂線”是指：()A.每年個(gè)人需繳納的醫(yī)保費(fèi)用總額B.參保人員在一年內(nèi)累計(jì)可享受的門診費(fèi)用限額C.參保人員在一年內(nèi)累計(jì)可享受的醫(yī)保費(fèi)用總額上限D(zhuǎn).定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收取的最高服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)8.以下關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷材料準(zhǔn)備的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：()A.通常需要提供醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票B.可能需要提供診斷證明、病歷復(fù)印件等C.購(gòu)買藥品需要提供完整的藥品清單D.所有項(xiàng)目都需要提供詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)賬單二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員只要繳納了醫(yī)保費(fèi)，其所有醫(yī)療費(fèi)用都可以100%報(bào)銷。()2.異地就醫(yī)比本地就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷比例要低。()3.特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用通?？梢园凑兆≡嘿M(fèi)用的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。()4.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如果符合報(bào)銷條件，個(gè)人無(wú)需承擔(dān)任何費(fèi)用。()5.醫(yī)保報(bào)銷的起付線、報(bào)銷比例和封頂線是全國(guó)統(tǒng)一的。()6.參保人員因病需要到外地就醫(yī)，應(yīng)提前向其參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案。()7.報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，通常需要區(qū)分個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和醫(yī)?；鹬Ц恫糠帧?)8.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，所有藥品費(fèi)用都可以像在醫(yī)院一樣按比例報(bào)銷。()三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)首先確認(rèn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為______機(jī)構(gòu)，以確保醫(yī)療費(fèi)用能夠按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。2.對(duì)于符合規(guī)定的住院費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷通常在扣除______后，按一定比例支付。3.參保人員因特殊病種需要在門診進(jìn)行長(zhǎng)期治療，需先辦理______手續(xù)，獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明。4.如果參保人員因緊急情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其費(fèi)用通常需要先全額墊付，然后憑相關(guān)材料到______申請(qǐng)報(bào)銷。5.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)，通常需要向參保地的______部門提交申請(qǐng)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在定點(diǎn)醫(yī)院住院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的主要流程。2.請(qǐng)說(shuō)明辦理異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算通常需要哪些基本步驟和準(zhǔn)備哪些材料。五、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院急診住院5天，產(chǎn)生總費(fèi)用5000元。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，該年度住院起付線為800元，住院費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，封頂線為18萬(wàn)元。其中，自費(fèi)藥品費(fèi)用為500元，其余費(fèi)用均符合醫(yī)保報(bào)銷范圍。請(qǐng)計(jì)算該參保人員本次住院需要個(gè)人支付多少費(fèi)用？醫(yī)保基金可以支付多少費(fèi)用？試卷答案一、選擇題1.C2.B3.D4.B5.C6.C7.C8.D二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.錯(cuò)誤5.錯(cuò)誤6.正確7.正確8.錯(cuò)誤三、填空題1.定點(diǎn)2.起付線3.特殊門診待遇認(rèn)定4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在定點(diǎn)醫(yī)院住院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的主要流程。答：主要流程包括：(1)就醫(yī)：選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)行掛號(hào)、診療、檢查、開藥等。(2)結(jié)算：在醫(yī)院結(jié)算窗口，出示醫(yī)保卡或電子憑證，選擇醫(yī)保結(jié)算方式（如直接刷卡結(jié)算）。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額。(3)領(lǐng)取憑證：獲取費(fèi)用結(jié)算清單和發(fā)票（醫(yī)保結(jié)算聯(lián)）。(4)（如需報(bào)銷）準(zhǔn)備材料：根據(jù)醫(yī)院要求或醫(yī)保政策，準(zhǔn)備完整報(bào)銷所需材料（如病歷、檢查報(bào)告、用藥清單、發(fā)票等）。(5)提交報(bào)銷：將材料提交給醫(yī)院醫(yī)保辦或指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。(6)審核支付：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核材料，審核通過后，將報(bào)銷款支付給個(gè)人（或直接與醫(yī)院結(jié)算）。2.請(qǐng)說(shuō)明辦理異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算通常需要哪些基本步驟和準(zhǔn)備哪些材料。答：基本步驟和材料通常包括：(1)備案：向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如社保中心）申請(qǐng)異地就醫(yī)備案?？梢酝ㄟ^線上、線下或電話等方式辦理。需要提供參保人員身份信息、就醫(yī)原因、擬就醫(yī)地信息等。(2)就醫(yī)：在已備案的、符合規(guī)定的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。(3)結(jié)算：就醫(yī)時(shí)，告知醫(yī)護(hù)人員需要使用異地醫(yī)保結(jié)算。結(jié)算時(shí)出示醫(yī)保卡或電子憑證，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。(4)準(zhǔn)備材料（備用）：通常備案后，直接結(jié)算時(shí)無(wú)需額外材料。但如遇特殊情況或報(bào)銷個(gè)人自付部分，可能仍需準(zhǔn)備身份證明、就醫(yī)證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等。五、案例分析題該參保人員本次住院需要個(gè)人支付的費(fèi)用為：800(起付線)+500(自費(fèi)藥)+(5000-800-(5000-800)*80%)*(1-80%)=800+500+(4200*0.2)=800+500+840=2140元。醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜馁M(fèi)用為：5000(總費(fèi)用)-800(起付線)-500(自費(fèi)藥)-(4200*20%)=5000-800-500-840=2860元。解析一、選擇題1.C.分析：醫(yī)保報(bào)銷范圍通常有界定，不是所有醫(yī)療費(fèi)用都報(bào)銷。異地自行發(fā)生的費(fèi)用不屬于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)范診療范圍，一般不納入報(bào)銷。A、B、D描述的情況通常在符合規(guī)定的前提下可以報(bào)銷。2.B.分析：“起付線”是個(gè)人需要先承擔(dān)的費(fèi)用門檻，是醫(yī)保報(bào)銷的起始點(diǎn)，不是上限或比例。B選項(xiàng)正確描述了起付線的含義。3.D.分析：基本醫(yī)保對(duì)住院費(fèi)用的報(bào)銷比例通常高于門診費(fèi)用，且會(huì)因起付線、封頂線等因素影響。C、A、B的描述不符合一般情況。4.B.分析：特殊病種管理是醫(yī)保的一項(xiàng)重要內(nèi)容，需要辦理認(rèn)定手續(xù)才能享受相應(yīng)的門診待遇，其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)可能不同于普通門診。5.C.分析：選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的核心優(yōu)勢(shì)在于可以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，即符合規(guī)定的費(fèi)用可以按比例結(jié)算，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。A、B過于絕對(duì)；D不是必須條件。6.C.分析：異地就醫(yī)備案的主要目的就是實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。結(jié)算方式通常是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保部門結(jié)算，個(gè)人只需支付按規(guī)定需要自付的部分。A是墊付后報(bào)銷；B不準(zhǔn)確；D不現(xiàn)實(shí)。7.C.分析：“封頂線”是醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)對(duì)參保人員支付費(fèi)用的最高限額。A是繳費(fèi)；B是門診年度限額（若有）；D是機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。8.D.分析：報(bào)銷時(shí)通常不需要提供極其詳細(xì)的內(nèi)部賬單，而是需要符合規(guī)定的發(fā)票、清單等原始憑證。A、B、C都是常見的報(bào)銷材料。二、判斷題1.錯(cuò)誤.分析：醫(yī)保報(bào)銷有起付線、報(bào)銷比例、封頂線等限制，且并非所有費(fèi)用（如部分自費(fèi)藥、服務(wù)費(fèi)）都可報(bào)銷，個(gè)人仍需承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。2.錯(cuò)誤.分析：異地就醫(yī)的報(bào)銷比例可能因地方政策、是否屬于急診、是否為異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等因素而異，不一定普遍低于本地。部分省份對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)可能設(shè)定不同比例。3.正確.分析：特殊病種的門診管理通常參照住院的報(bào)銷政策，即允許其享受較高比例的報(bào)銷，具體按當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。4.錯(cuò)誤.分析：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人仍需承擔(dān)符合規(guī)定的自付部分，如起付線以下、按比例自付、自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用。5.錯(cuò)誤.分析：醫(yī)保政策（包括起付線、報(bào)銷比例、封頂線等）存在顯著的地區(qū)差異，由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療資源自行制定。6.正確.分析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需要提前備案，以便醫(yī)保系統(tǒng)識(shí)別參保人員身份和就醫(yī)地信息，確保結(jié)算順利進(jìn)行。7.正確.分析：醫(yī)保結(jié)算時(shí)，明確區(qū)分哪些費(fèi)用由醫(yī)保基金支付，哪些由個(gè)人承擔(dān)，是計(jì)算個(gè)人應(yīng)繳金額和了解報(bào)銷情況的基礎(chǔ)。8.錯(cuò)誤.分析：定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥并非所有費(fèi)用都可報(bào)銷，通常僅限于目錄內(nèi)的部分藥品（如門診常用藥），且報(bào)銷比例可能低于醫(yī)院。非目錄藥品或自費(fèi)藥品需完全自付。三、填空題1.定點(diǎn).分析：醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是經(jīng)過醫(yī)保部門認(rèn)證，允許參保人員在此就醫(yī)并享受報(bào)銷待遇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店。選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是享受醫(yī)保服務(wù)的前提。2.起付線.分析：醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用通常是在扣除起付線標(biāo)準(zhǔn)之后的部分才開始按比例計(jì)算報(bào)銷。起付線是個(gè)人負(fù)擔(dān)的“門檻”。3.特殊門診待遇認(rèn)定.分析：特殊病種需要專門的手續(xù)來(lái)確認(rèn)資格，才能享受相應(yīng)的門診報(bào)銷政策，這通常被稱為認(rèn)定或登記。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）.分析：對(duì)于未使用直接結(jié)算或在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生非報(bào)銷費(fèi)用的情況，需要回到參保地進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)審核和支付報(bào)銷款的機(jī)構(gòu)。5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）.分析：異地就醫(yī)備案是向負(fù)責(zé)管理個(gè)人醫(yī)保賬戶和政策的當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)申請(qǐng)，通常指社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的服務(wù)窗口。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在定點(diǎn)醫(yī)院住院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的主要流程。解析思路：回答此類問題需按時(shí)間順序或邏輯順序梳理就醫(yī)、結(jié)算、報(bào)銷（如需）的各個(gè)環(huán)節(jié)。首先要確認(rèn)定點(diǎn)身份，然后是診療和結(jié)算，最后是（如遇特殊情況）準(zhǔn)備材料并提交報(bào)銷。每個(gè)步驟要點(diǎn)到為止，涵蓋核心動(dòng)作。2.請(qǐng)說(shuō)明辦理異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算通常需要哪些基本步驟和準(zhǔn)備哪些材料。解析思路：此題考察對(duì)流程和要點(diǎn)的掌握。首先要強(qiáng)調(diào)備案是前提，說(shuō)明備案的辦理對(duì)象和方式。其次說(shuō)明就醫(yī)時(shí)如何選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和使用醫(yī)保。最后說(shuō)明結(jié)算方式，并補(bǔ)充說(shuō)明通常結(jié)算時(shí)無(wú)需額外材料，但報(bào)銷自付部分可能