2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)選出最符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪種支付方式更強(qiáng)調(diào)按服務(wù)單元付費(fèi)？A.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）B.按病種分值付費(fèi)（DIP）C.按人頭付費(fèi)D.財(cái)政補(bǔ)貼2.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是？A.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入B.提高藥品的使用比例C.控制醫(yī)?；鹬С?，提高基金使用效率D.減少醫(yī)療服務(wù)的供給3.DRG/DIP支付方式下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本控制影響最大的是？A.平均住院日B.單位藥品費(fèi)用C.單位耗材費(fèi)用D.病床周轉(zhuǎn)率4.以下哪種行為不屬于欺詐騙保的范疇？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.醫(yī)務(wù)人員分解住院C.參保人員使用本人醫(yī)保卡為他人就醫(yī)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因患者病情需要超標(biāo)準(zhǔn)使用藥品5.醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控中，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)識(shí)別異常就醫(yī)行為屬于哪種手段？A.行政處罰B.經(jīng)濟(jì)處罰C.技術(shù)監(jiān)管D.行業(yè)自律6.按病種分值付費(fèi)（DIP）相比DRG，其特點(diǎn)之一是？A.對(duì)病例組合指數(shù)（CMI）要求更高B.更適用于門診診療C.對(duì)醫(yī)療服務(wù)的具體項(xiàng)目約束較少D.通常不包含藥品和耗材支付7.支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理提出了哪些新要求？（請(qǐng)至少選擇兩項(xiàng)）A.加強(qiáng)成本核算B.優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)C.提高服務(wù)價(jià)格D.改善患者體驗(yàn)E.強(qiáng)化質(zhì)量控制8.醫(yī)?；鹗褂玫闹饕L(fēng)險(xiǎn)不包括？A.欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)B.醫(yī)療服務(wù)定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)C.醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)虧損風(fēng)險(xiǎn)9.在醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑是？A.增加藥品和檢查項(xiàng)目B.加強(qiáng)臨床路徑管理C.降低病床周轉(zhuǎn)率D.減少平均住院日10.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控措施？A.建立處方審核制度B.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)C.實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理D.設(shè)定高額藥品使用限額二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤）1.按人頭付費(fèi)主要適用于門診慢性病管理。2.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與病種難度（CMI）正相關(guān)。3.所有形式的醫(yī)保支付方式改革都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。4.醫(yī)保智能審核是利用信息化手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控的重要方式。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，不屬于欺詐騙保行為。6.按病種分值付費(fèi)（DIP）是將一個(gè)病種的所有費(fèi)用打包支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。7.支付方式改革前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為主要受服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的約束。8.醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控僅是醫(yī)保部門的責(zé)任。9.醫(yī)保支付方式改革有助于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型發(fā)展。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過縮短患者住院時(shí)間來增加收入，這在支付方式改革下是被鼓勵(lì)的。三、填空題（請(qǐng)將正確的答案填入橫線上）1.我國(guó)目前推進(jìn)的醫(yī)保支付方式改革主要探索__________和__________兩種主要方式。2.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式下，每個(gè)DRG都對(duì)應(yīng)一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的__________。3.防范醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)，需要構(gòu)建__________、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和__________相結(jié)合的防控體系。4.按__________付費(fèi)，是將特定病種的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用打包預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革背景下，需要加強(qiáng)__________和__________兩個(gè)方面的管理。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG支付方式的基本原理及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能產(chǎn)生的影響。2.列舉至少三種常見的欺詐騙保行為，并簡(jiǎn)述其特點(diǎn)。3.支付方式改革如何引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和提高效率？4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施DRG/DIP支付方式時(shí)，面臨的主要挑戰(zhàn)有哪些？五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控的背景，論述醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何調(diào)整內(nèi)部管理策略以適應(yīng)改革要求，并有效防范相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.A4.D5.C6.C7.A,B,E8.B9.B10.C二、判斷題1.正確2.正確3.錯(cuò)誤4.正確5.錯(cuò)誤6.正確7.正確8.錯(cuò)誤9.正確10.錯(cuò)誤三、填空題1.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG），按病種分值付費(fèi)（DIP）2.費(fèi)率（或支付標(biāo)準(zhǔn)）3.政府監(jiān)管，社會(huì)監(jiān)督4.病種分值（或按病種）5.成本，質(zhì)量四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG支付方式的基本原理及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能產(chǎn)生的影響。*原理：DRG支付方式是將具有相同診斷、相同治療方式、相同風(fēng)險(xiǎn)水平的患者歸為一組（即一個(gè)DRG），并制定一個(gè)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)（費(fèi)率）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為治療一個(gè)DRG內(nèi)的所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者提供服務(wù)，按統(tǒng)一的費(fèi)率獲得醫(yī)?；鹬Ц丁?影響：*積極影響：控制醫(yī)療成本，促進(jìn)資源合理利用；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量；簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高效率。*消極影響：可能導(dǎo)致部分復(fù)雜、疑難病例治療不足；可能抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新和高難度診療的積極性；對(duì)DRG分組和費(fèi)率制定要求高，管理復(fù)雜。2.列舉至少三種常見的欺詐騙保行為，并簡(jiǎn)述其特點(diǎn)。*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷、檢查報(bào)告等，冒充患者或虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。特點(diǎn)是無中生有，完全違背診療需求。*分解收費(fèi)：將一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目拆分成多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，或者將不屬于同一個(gè)DRG范圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行組合收費(fèi)。特點(diǎn)是以多充少，重復(fù)計(jì)費(fèi)。*過度診療：醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出患者實(shí)際病情需要，開具不必要的檢查、治療或使用高價(jià)藥品、耗材。特點(diǎn)是不符合診療規(guī)范，增加患者負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)。*藥品回扣（提及即可）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員通過給予回扣等方式，誘導(dǎo)患者使用指定藥品或進(jìn)行不必要的藥品使用。特點(diǎn)是以利益交換換取不當(dāng)藥品銷售。3.支付方式改革如何引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和提高效率？*控制成本：支付方式改革，特別是DRG/DIP，將醫(yī)療服務(wù)的收入與成本直接掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得合理利潤(rùn)，必須在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，優(yōu)化資源配置，減少不必要的檢查、治療、藥品和耗材使用，從而主動(dòng)控制成本。*提高效率：支付方式改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重醫(yī)療服務(wù)的效率。例如，縮短平均住院日、提高床位周轉(zhuǎn)率、優(yōu)化診療流程、加強(qiáng)病種管理、提高病床使用效率等，都有助于在相同資源下服務(wù)更多患者或提高醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施DRG/DIP支付方式時(shí)，面臨的主要挑戰(zhàn)有哪些？*數(shù)據(jù)質(zhì)量挑戰(zhàn)：DRG/DIP支付高度依賴準(zhǔn)確的醫(yī)療數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立完善的信息化系統(tǒng)，確保病案編碼、診療項(xiàng)目、藥品耗材等錄入的準(zhǔn)確性和完整性，這對(duì)許多醫(yī)院的信息化水平和病案管理水平是巨大考驗(yàn)。*成本核算與管理挑戰(zhàn)：支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，需要建立科學(xué)的成本核算體系，明確各科室、各病種的成本構(gòu)成，并有效控制成本，這對(duì)管理能力提出更高要求。*病種結(jié)構(gòu)調(diào)整挑戰(zhàn)：支付標(biāo)準(zhǔn)通常與病種難度（CMI）掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)面臨“趨利”選擇，傾向于收治低風(fēng)險(xiǎn)、低費(fèi)用的病種，導(dǎo)致疑難危重癥患者收治比例下降，需要機(jī)制引導(dǎo)和監(jiān)管防止。*醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障挑戰(zhàn)：在控費(fèi)壓力下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化服務(wù)流程，提高效率。如何平衡控費(fèi)與質(zhì)量、技術(shù)發(fā)展之間的關(guān)系，是一個(gè)持續(xù)的挑戰(zhàn)。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控的背景，論述醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何調(diào)整內(nèi)部管理策略以適應(yīng)改革要求，并有效防范相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在以DRG/DIP為代表的醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)模式和管理重心正在發(fā)生深刻變化。為適應(yīng)改革要求并有效防范風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要從戰(zhàn)略、流程、技術(shù)、文化等多個(gè)層面調(diào)整內(nèi)部管理策略。首先，戰(zhàn)略層面要明確改革導(dǎo)向，融入頂層設(shè)計(jì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將適應(yīng)支付方式改革作為核心戰(zhàn)略任務(wù)，將其與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等緊密結(jié)合。領(lǐng)導(dǎo)層需深刻理解改革精神，確立以成本控制、質(zhì)量效益為導(dǎo)向的發(fā)展思路，而非單純追求規(guī)模和收入。要積極參與醫(yī)保談判和病種/分組討論，爭(zhēng)取有利條件，并將壓力轉(zhuǎn)化為提升管理水平的動(dòng)力。其次，流程層面要優(yōu)化診療路徑，強(qiáng)化精細(xì)化管理。改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本和效率管理。因此，必須優(yōu)化臨床診療路徑，規(guī)范診療行為，減少不必要的變異。要建立基于DRG/DIP的精細(xì)化管理流程，涵蓋入院評(píng)估、臨床決策、治療干預(yù)、藥品耗材使用、出院管理等全過程。例如，通過推廣臨床路徑管理，提高標(biāo)準(zhǔn)化治療比例，降低變異度；通過精細(xì)化的藥品和耗材管理，推行集中采購、臨床用藥評(píng)價(jià)等，控制成本。再次，技術(shù)層面要升級(jí)信息系統(tǒng)，支撐數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策。準(zhǔn)確的醫(yī)療數(shù)據(jù)是DRG/DIP支付的基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須大力投入信息化建設(shè)，升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）、病案管理系統(tǒng)等，確保病案編碼（ICD-10、ICD-9-CM-3等）的準(zhǔn)確性和完整性，實(shí)現(xiàn)診療項(xiàng)目、藥品耗材等數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化采集與上傳。同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)成本構(gòu)成、病種結(jié)構(gòu)、運(yùn)行效率、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和預(yù)警，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。然后，質(zhì)量控制要常抓不懈，防范合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。支付方式改革不僅是控費(fèi)，更是對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立健全覆蓋全流程的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)臨床決策支持系統(tǒng)建設(shè)，規(guī)范處方行為，強(qiáng)化院感控制、手術(shù)安全核查等。同時(shí)，要高度重視醫(yī)保合規(guī)管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)和日常監(jiān)督，設(shè)立專門