2025年醫(yī)保知識(shí)競賽題庫及答案：政策調(diào)整下的醫(yī)保權(quán)益保護(hù)實(shí)踐考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、填空題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法由原來的__%個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，改為__部分劃入，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金收支情況確定。2.新政策實(shí)施后，門診統(tǒng)籌保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，普通門診費(fèi)用報(bào)銷比例在原來的基礎(chǔ)上提高了__個(gè)百分點(diǎn)，且不設(shè)封頂線。3.參保人員因特殊疾病需要長期門診治療，經(jīng)按規(guī)定申請(qǐng)批準(zhǔn)后，可以享受__待遇，報(bào)銷比例高于普通門診。4.2025年政策調(diào)整允許跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算普通門診醫(yī)療費(fèi)用，但個(gè)人先行自付比例不得高于__%。5.醫(yī)保藥品目錄分為甲類、乙類和丙類，其中__藥品可以納入定點(diǎn)零售藥店購藥范圍，實(shí)現(xiàn)更多常見病、多發(fā)病用藥的門診保障。6.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在掛床住院、分解住院、虛開處方等騙取醫(yī)?；鹦袨榈模瑓⒈Ｈ藛T可以向__舉報(bào)投訴。7.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋了因年老、疾病或意外導(dǎo)致生活不能自理的參保人員，主要保障__等方面的服務(wù)需求。8.醫(yī)保談判藥品目錄調(diào)整后，納入乙類管理的談判藥品，參保人員使用時(shí)需要支付一定比例的自付費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例明顯__。9.參保人員因異地就醫(yī)需要使用醫(yī)保目錄外藥品，在符合規(guī)定的前提下，可以按照__比例報(bào)銷。10.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，原則上應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行結(jié)算，個(gè)人只需支付__部分。二、選擇題（單選）1.以下哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保政策調(diào)整的重點(diǎn)內(nèi)容？()A.擴(kuò)大門診統(tǒng)籌保障范圍B.調(diào)整個(gè)人賬戶劃入比例C.降低所有住院費(fèi)用的自付比例D.允許跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算普通門診費(fèi)用2.以下哪種情況不屬于醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)整的范疇？()A.增加甲類藥品B.將部分乙類藥品調(diào)整為丙類C.降低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例D.新增特定疾病的診療項(xiàng)目3.參保人員張女士因高血壓在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，屬于普通門診范疇。根據(jù)新政策，她可以享受的醫(yī)保報(bào)銷待遇是：()A.完全由個(gè)人自付B.按住院報(bào)銷比例報(bào)銷C.按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷D.只能使用個(gè)人賬戶資金支付4.醫(yī)保政策調(diào)整后，對(duì)于跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用，參保人員個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用比例主要是取決于：()A.所在統(tǒng)籌地區(qū)的政策B.就診醫(yī)院的級(jí)別C.參保人員的收入水平D.異地就醫(yī)結(jié)算備案的方式5.以下關(guān)于醫(yī)保談判藥品的說法，正確的是：()A.談判藥品全部免費(fèi)提供B.使用談判藥品無需支付任何費(fèi)用C.使用談判藥品需要支付一定比例的自付費(fèi)用，但比例較高D.談判藥品僅限于住院使用6.當(dāng)參保人員遭遇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的不合理收費(fèi)或服務(wù)糾紛時(shí)，最先應(yīng)該采取的維權(quán)途徑是：()A.向媒體曝光B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴C.向司法機(jī)關(guān)提起訴訟D.向行業(yè)協(xié)會(huì)反映7.長期護(hù)理保險(xiǎn)主要針對(duì)的是：()A.住院期間的醫(yī)療費(fèi)用B.門診的常見病治療費(fèi)用C.生活不能自理狀態(tài)下的護(hù)理服務(wù)需求D.因意外事故產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)用8.以下哪項(xiàng)行為屬于欺詐騙保行為？()A.參保人員持醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)藥店購藥B.定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員開具符合規(guī)定的處方C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人員使用高價(jià)藥品D.參保人員因病情需要住院治療9.醫(yī)保政策鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)，對(duì)于符合規(guī)定的中醫(yī)診療項(xiàng)目，參保人員可以：()A.享受更高的報(bào)銷比例B.按照普通診療項(xiàng)目比例報(bào)銷C.不享受醫(yī)保報(bào)銷D.需額外支付中醫(yī)特色服務(wù)費(fèi)10.政策調(diào)整后，如果參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的理賠決定或不予報(bào)銷的處理結(jié)果有異議，可以：()A.只能申請(qǐng)行政復(fù)議B.只能向法院提起訴訟C.先申請(qǐng)行政復(fù)議，對(duì)復(fù)議結(jié)果仍不服的再向法院起訴D.直接向法院提起訴訟三、判斷題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，所有地區(qū)的門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例都將統(tǒng)一提高。（）2.參保人員到外地就醫(yī)，無論是否需要住院，都必須提前向戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（）3.丙類藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品。（）4.發(fā)現(xiàn)身邊有人使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療物品，應(yīng)予以勸阻并及時(shí)舉報(bào)。（）5.長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的享受與參保人員的繳費(fèi)年限直接掛鉤。（）6.醫(yī)保談判藥品的價(jià)格通常低于市場零售價(jià)。（）7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。（）8.參保人員因工作需要出差在外，可以臨時(shí)將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)至工作地。（）9.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在同一統(tǒng)籌年內(nèi)，住院費(fèi)用超過一定額度后，超過部分由統(tǒng)籌基金100%報(bào)銷。（）10.對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理不當(dāng)或存在服務(wù)問題的投訴，參保人員沒有權(quán)利進(jìn)行申訴。（）四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于個(gè)人賬戶劃入方式變化的主要內(nèi)容及其可能產(chǎn)生的影響。2.針對(duì)普通參保人員，簡述在門診就醫(yī)時(shí)如何有效利用醫(yī)保政策保護(hù)自身權(quán)益。3.參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為（如不必要的檢查、不合理用藥），可以采取哪些措施維護(hù)自身權(quán)益？4.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門診費(fèi)用對(duì)參保人員帶來了哪些便利？在享受這項(xiàng)服務(wù)時(shí)需要注意哪些問題？五、案例分析題1.李先生是某市職工醫(yī)保參保人員，近期因急性闌尾炎住院治療15天。出院時(shí)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)顯示，醫(yī)?；鹬Ц读丝傎M(fèi)用的60%，李先生個(gè)人賬戶支付了500元，自付了約2000元。李先生認(rèn)為住院時(shí)間不長，費(fèi)用偏高，且其中一些檢查項(xiàng)目可能不是必需的。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保政策，分析李先生可能存在的疑問點(diǎn)，并說明他可以如何核實(shí)和維權(quán)。2.王女士是退休職工，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和老年居民門診統(tǒng)籌待遇。2025年新政策實(shí)施后，她發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的普通門診報(bào)銷比例提高了，但使用個(gè)人賬戶支付的部分似乎有所限制。同時(shí)，她聽說一些非醫(yī)保目錄的常用藥品可以在藥店購買，但不太清楚具體規(guī)定。請(qǐng)解釋新政策對(duì)王女士可能產(chǎn)生的影響，并說明她應(yīng)如何了解和利用門診保障及購藥方面的變化。---試卷答案一、填空題1.50；統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定比例2.23.門診特殊病4.305.乙類6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門（如12393醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)）7.生活照料、康復(fù)護(hù)理等8.降低9.本地同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院費(fèi)用報(bào)銷比例10.自付二、選擇題（單選）1.C2.C3.C4.A5.C6.B7.C8.C9.A10.C三、判斷題1.×2.×（部分地區(qū)或特定情況可能需要備案，但并非普遍要求）3.×（丙類藥品是自費(fèi)藥品，但部分可能納入支付范圍）4.√5.×（待遇享受與繳費(fèi)年限可能有關(guān)聯(lián)，但具體規(guī)定因地區(qū)而異）6.√7.√8.×（通常需要正式的轉(zhuǎn)診手續(xù)和流程）9.×（通常有起付線和封頂線限制）10.×（參保人員有權(quán)申訴）四、簡答題1.主要內(nèi)容：個(gè)人賬戶不再劃入全部個(gè)人繳費(fèi)，而是按比例劃入（具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定），同時(shí)單位繳費(fèi)部分也可能有一定比例劃入個(gè)人賬戶?？赡苡绊懀阂环矫?，減少了個(gè)人賬戶積累速度，可能影響部分依賴個(gè)人賬戶支付小額醫(yī)療費(fèi)用或購買藥品的人群；另一方面，可以將更多單位繳費(fèi)用于擴(kuò)大統(tǒng)籌基金支付范圍，提高整體保障水平，有助于減輕個(gè)人在住院、大病等高額費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)。2.有效利用權(quán)益：（1）了解本地政策：明確普通門診報(bào)銷范圍、比例、起付線等。（2）選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在能使用醫(yī)保的醫(yī)院就診。（3）規(guī)范就醫(yī)行為：按需就診，索取合規(guī)票據(jù)和處方。（4）了解報(bào)銷流程：保留好相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，按時(shí)辦理報(bào)銷手續(xù)。（5）利用門診統(tǒng)籌：符合條件的小病、常見病在門診就醫(yī)，可享受醫(yī)保報(bào)銷。3.維權(quán)措施：（1）保留證據(jù)：收集不必要的檢查清單、不合理用藥記錄、高額費(fèi)用明細(xì)等。（2）現(xiàn)場溝通：向醫(yī)院收費(fèi)處或醫(yī)務(wù)科提出質(zhì)疑，要求解釋。（3）醫(yī)保部門投訴：向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或12393醫(yī)保服務(wù)熱線實(shí)名投訴舉報(bào)。（4）第三方評(píng)估：申請(qǐng)第三方醫(yī)療鑒定。（5）法律途徑：情節(jié)嚴(yán)重者可考慮向法院提起訴訟。4.便利：（1）減少墊付：可直接結(jié)算，無需個(gè)人全額支付后再報(bào)銷。（2）簡化流程：無需辦理復(fù)雜的手續(xù)和備案。（3）就醫(yī)方便：便于在異地享受與本地基本一致的醫(yī)保待遇。（注意問題：需按規(guī)定備案；個(gè)人需承擔(dān)一定比例自付費(fèi)用；需使用符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；異地就醫(yī)費(fèi)用可能由參保地與就醫(yī)地按比例分擔(dān)）。五、案例分析題1.可能疑問點(diǎn)：（1）住院15天是否屬于闌尾炎的常規(guī)治療周期？是否存在分解住院嫌疑？（2）總費(fèi)用60%的報(bào)銷比例是否符合本地政策針對(duì)闌尾炎住院的報(bào)銷規(guī)定？（3）自付約2000元（扣除個(gè)人賬戶后）是否在合理范圍內(nèi)？是否包含目錄外費(fèi)用或自費(fèi)項(xiàng)目？（4）所涉及的檢查項(xiàng)目是否為治療闌尾炎所必需？是否符合醫(yī)保目錄范圍？核實(shí)維權(quán)：（1）向醫(yī)院解釋醫(yī)保政策，要求提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，核對(duì)各項(xiàng)收費(fèi)是否合規(guī)，特別是檢查和藥品費(fèi)用。（2）查詢本地醫(yī)保政策，了解闌尾炎住院的報(bào)銷范圍、比例、起付線等具體標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比自身情況。（3）若認(rèn)為費(fèi)用過高或存在不合理之處，可向醫(yī)院醫(yī)保辦公室或醫(yī)務(wù)科反映，要求說明情況或進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整。（4）若對(duì)醫(yī)保結(jié)算結(jié)果有異議，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核或投訴。（5）保留好所有醫(yī)療文書、費(fèi)用清單和與醫(yī)院溝通的記錄，必要時(shí)尋求法律援助。2.新政策影響：（1）門診報(bào)銷提高：王女士在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診，能報(bào)銷更多費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕。（2）個(gè)人賬戶影響：劃入比例變化可能影響她個(gè)人賬戶的積累速度，需更合理規(guī)劃使用個(gè)人賬戶資金。（3）購藥變化：部分乙類藥品可在藥店購買，提供了更多便利，但需注意必須是符合規(guī)定的藥品，且按規(guī)定比例報(bào)銷（可能仍需先自付再報(bào)銷，或按藥店規(guī)定比例支付），需了解清楚