2025年醫(yī)保知識競賽題庫及答案：醫(yī)保政策與宣傳試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.中國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度主要包括哪幾種主要類型？（）A.職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險B.職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療C.職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險D.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金主要來源于？（）A.政府財政補貼B.個人繳納的基本醫(yī)療保險費C.單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分D.以上所有3.基本醫(yī)療保險藥品目錄中的“甲類”藥品是指？（）A.價格較低的藥品B.臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格較低的藥品C.新研制的、價格昂貴的藥品D.非常規(guī)使用的藥品4.參保人員因工作需要到外地長期居住，需要在當?shù)蒯t(yī)保機構辦理的手續(xù)是？（）A.參保資格轉移B.異地就醫(yī)備案C.個人賬戶異地結算申請D.補充醫(yī)療保險關系轉接5.醫(yī)?；鸬闹饕Ц斗秶?？（）A.所有醫(yī)療服務項目B.符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用C.所有藥品費用D.保健品費用6.以下哪項行為屬于欺詐騙保行為？（）A.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c藥店購買符合規(guī)定的藥品B.定點醫(yī)療機構為參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務并按標準收費C.定點醫(yī)院誘導參保人員使用高價藥品D.參保人員因急診就醫(yī)，未及時就醫(yī)備案7.醫(yī)療救助制度的主要目標是？（）A.為所有參保人員提供醫(yī)療保障B.為基本醫(yī)療保險參保人員提供補充保障C.緩解困難群眾因疾病帶來的經(jīng)濟壓力D.促進醫(yī)療保險基金保值增值8.在醫(yī)保政策宣傳中，使用通俗易懂的語言進行解釋是為了？（）A.展示專業(yè)水平B.讓公眾更容易理解政策內(nèi)容C.減少宣傳材料成本D.增加政策權威性9.定點醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療服務時，最重要的原則是？（）A.收費最高B.就近方便C.規(guī)范診療，合理收費D.設備最先進10.醫(yī)保政策宣傳材料中，通常會包含哪些內(nèi)容？（）A.政策出臺背景和意義B.具體的參保繳費標準和待遇享受條件C.辦理流程和所需材料D.以上所有二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.參保人員無論在哪家醫(yī)院就診，只要手續(xù)齊全，都可以享受同等的醫(yī)保報銷比例。（）2.個人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員的門診醫(yī)療費用。（）3.醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務和藥品費用，一律不能由醫(yī)保基金支付。（）4.失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險。（）5.醫(yī)保政策宣傳的主要目的是讓所有人都購買醫(yī)保。（）6.定點零售藥店只能銷售藥品，不能提供其他醫(yī)療服務。（）7.參保人員因病情需要，可以跨省住院治療，并享受本地同等的醫(yī)保待遇。（）8.醫(yī)?；鹗菑娭菩缘模杏萌藛挝缓吐毠ざ急仨殔⒓?。（）9.宣傳醫(yī)保政策時，可以為了吸引眼球而夸大政策優(yōu)惠。（）10.醫(yī)療機構必須使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目進行診療。（）三、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險制度的主要特點和基本原則。2.參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇需要履行哪些義務？3.什么是異地就醫(yī)？參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？4.簡述醫(yī)保政策宣傳的重要性及主要方式。5.如何防止和查處醫(yī)保領域的欺詐騙保行為？四、案例分析題某地居民張女士，因病在定點醫(yī)院住院治療，住院期間使用了部分醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，也使用了部分目錄外的自費項目。出院時，醫(yī)院出具了費用清單和醫(yī)保結算單。張女士發(fā)現(xiàn)結算單上，目錄內(nèi)藥品的報銷比例符合規(guī)定，但其中有一項目錄外的檢查費用，醫(yī)保也報銷了部分金額。張女士認為醫(yī)?；鸨粸E用，向醫(yī)保部門進行了投訴。請分析：1.醫(yī)?；鹗欠窨赡鼙粸E用？為什么？2.目錄外檢查費用醫(yī)保為何會報銷部分？這可能涉及哪些政策規(guī)定？3.醫(yī)保部門接到投訴后，應如何處理？處理過程中需要注意哪些問題？4.在此案例中，如何更好地進行醫(yī)保政策宣傳，以避免類似誤解的發(fā)生？試卷答案一、選擇題1.C2.D3.B4.B5.B6.C7.C8.B9.C10.D二、判斷題1.錯誤2.正確3.錯誤4.正確5.錯誤6.錯誤7.錯誤8.錯誤9.錯誤10.錯誤三、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險制度的主要特點和基本原則。解析思路：考察對醫(yī)保制度核心概念的理解。特點需包含其社會共濟、權利與義務對等、政府主導、互助共濟等屬性?；驹瓌t需包含公平性、普惠性、可持續(xù)性、大數(shù)法則等。參考要點：主要特點包括：社會共濟性、權利與義務對等性、政府主導與市場機制相結合、互助共濟。基本原則包括：大數(shù)法則、公平與效率相結合、權利與義務對等、可持續(xù)性。2.參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇需要履行哪些義務？解析思路：考察考生對參保人責任的認識。義務主要體現(xiàn)在按時足額繳納醫(yī)保費用，遵守醫(yī)保使用規(guī)定（如如實申報、按規(guī)定就醫(yī)購藥、不騙保等）。參考要點：主要義務包括：按時足額繳納基本醫(yī)療保險費；遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保制度相關規(guī)定，如如實申報參保信息、按規(guī)定就醫(yī)、購藥；履行就醫(yī)登記、費用結算等手續(xù)；不得利用醫(yī)保卡進行欺詐活動等。3.什么是異地就醫(yī)？參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？解析思路：考察對異地就醫(yī)概念和政策流程的掌握。異地就醫(yī)指參保人員在參保地以外就醫(yī)。手續(xù)辦理需結合當前政策，通常涉及備案環(huán)節(jié)，可通過線上、線下多種途徑辦理。參考要點：異地就醫(yī)是指參保人員離開常住地就醫(yī)的行為。辦理手續(xù)：根據(jù)國家異地就醫(yī)結算政策，參保人員需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。通常可以通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家醫(yī)保局官網(wǎng)、醫(yī)保電子憑證、社保經(jīng)辦機構柜臺或定點醫(yī)療機構等線上或線下渠道辦理備案。備案后，可在備案地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)并按規(guī)定結算。4.簡述醫(yī)保政策宣傳的重要性及主要方式。解析思路：考察對政策宣傳價值的認識和宣傳手段的了解。重要性在于提升政策知曉率、促進合理就醫(yī)、維護群眾權益、提升政府公信力。方式需涵蓋線上線下、傳統(tǒng)新興等多種渠道。參考要點：重要性：提高公眾對醫(yī)保政策的知曉度和理解度；引導參保人員合理利用醫(yī)保資源，促進健康生活方式；保障參保人員合法權益，減少醫(yī)療糾紛；提升醫(yī)保部門形象和政府公共服務水平。主要方式：利用傳統(tǒng)媒體（電視、廣播、報紙）進行宣傳；通過官方網(wǎng)站、微信公眾號、微博等新媒體平臺發(fā)布信息；開展進社區(qū)、進企業(yè)、進學校等線下宣傳活動；制作宣傳手冊、海報、折頁等材料；利用醫(yī)保電子憑證等載體進行提示宣傳。5.如何防止和查處醫(yī)保領域的欺詐騙保行為？解析思路：考察對醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施的了解。需要從制度規(guī)范、日常監(jiān)管、監(jiān)督舉報、技術監(jiān)控、處罰力度等多個方面作答。參考要點：防止：完善醫(yī)保制度法規(guī)，明確界定欺詐騙保行為；加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，明確服務行為規(guī)范和違約責任；建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)技術進行實時監(jiān)控和風險預警；加強醫(yī)?；痤A算管理和風險防控。查處：暢通投訴舉報渠道，鼓勵社會監(jiān)督；開展飛行檢查和日常檢查，加大檢查力度和頻率；對發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為依法依規(guī)進行嚴肅查處，追究相關機構和人員責任；加強部門協(xié)作，形成監(jiān)管合力。四、案例分析題1.醫(yī)?；鹗欠窨赡鼙粸E用？為什么？解析思路：考察對欺詐騙保行為識別能力。案例中目錄外檢查費用醫(yī)保也報銷部分，可能涉及不合理使用醫(yī)?；穑瑢儆跐撛陲L險點。需分析報銷依據(jù)和合理性。參考要點：可能存在濫用風險。醫(yī)?；鹬Ц赌夸浲赓M用通常需要符合特定條件或由個人全部承擔。該案例中，目錄外檢查費用醫(yī)保也報銷部分，可能涉及以下情況：該檢查項目符合地方補充醫(yī)保報銷范圍或特定病種治療需要；存在按項目付費的合理依據(jù)但操作不當；或存在利用醫(yī)保目錄外項目變相報銷目錄內(nèi)費用的嫌疑。無論如何，都需要醫(yī)保部門核實其報銷依據(jù)的合規(guī)性，以判斷是否存在濫用。2.目錄外檢查費用醫(yī)保為何會報銷部分？這可能涉及哪些政策規(guī)定？解析思路：考察對醫(yī)保政策細節(jié)的理解。分析目錄外費用報銷的可能性，需結合補充醫(yī)保、特殊病種、按項目付費等政策規(guī)定。參考要點：醫(yī)保報銷目錄外檢查費用并非常態(tài)，但存在特定情況可能報銷部分?？赡苌婕暗恼咭?guī)定包括：部分地區(qū)可能有針對補充醫(yī)療保險的規(guī)定，對部分合理的目錄外診療項目給予一定比例報銷；對于患有特定嚴重疾病（如特殊病種）的參保人員，其治療所需的目錄外必需藥品或診療項目，在符合規(guī)定條件下可能納入報銷范圍；部分技術先進、療效顯著的診療項目，經(jīng)過評估后可能臨時納入醫(yī)保支付范圍或按項目付費標準報銷。具體需依據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策細則。3.醫(yī)保部門接到投訴后，應如何處理？處理過程中需要注意哪些問題？解析思路：考察對醫(yī)保投訴處理流程和原則的掌握。處理需遵循程序正義、事實清楚、證據(jù)確鑿、處理得當?shù)脑瓌t。注意保護當事人隱私、規(guī)范調(diào)查取證、依法依規(guī)處理。參考要點：處理步驟：首先，接待投訴，詳細記錄投訴內(nèi)容，并對張女士的個人信息和投訴信息予以保密；其次，調(diào)查核實，調(diào)取相關病歷、費用清單、結算單據(jù)、定點協(xié)議等資料，向張女士、醫(yī)院及相關人員了解情況，必要時進行現(xiàn)場核查；再次，分析判斷，根據(jù)調(diào)查結果和相關政策規(guī)定，判斷醫(yī)院收費及醫(yī)保結算行為的合規(guī)性；最后，處理決定，依法依規(guī)做出處理決定，并書面告知張女士。處理過程中需注意：堅持實事求是原則，全面客觀收集證據(jù)；嚴格遵守保密規(guī)定，保護投訴人及被投訴人合法權益；依法依規(guī)處理，做到程序公正；加強與相關部門（如衛(wèi)生部門）的溝通協(xié)調(diào)；對于合理訴求及時解決，對于不實投訴或無理投訴做好解釋疏導工作。4.在此案例中，如何更好地進行醫(yī)保政策宣傳，以避免類似誤解的發(fā)生？解析思路：考察對醫(yī)保政策宣傳工作的改進建議。需針對案例中出現(xiàn)的誤解，提出具體、有針對性的宣傳策略，強調(diào)政策透明度和溝通解釋的重要性。參考要點：改進宣傳方式：一是加強政策解讀的針對性，特別是針對目錄內(nèi)外費用結算、自費項目、