2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：報(bào)銷流程解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的首字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員就醫(yī)時(shí)，首先需要確認(rèn)其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)院C.三甲醫(yī)院D.大學(xué)附屬醫(yī)院2.參保人員因特殊原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，通常需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案通?？梢酝ㄟ^以下哪種方式辦理？（）A.僅需向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)B.僅需向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)C.可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等線上渠道辦理D.必須由家人代辦3.對(duì)于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用，首先由個(gè)人賬戶支付一部分，超出起付線部分再按比例由統(tǒng)籌基金支付，這種結(jié)算方式通常被稱為（）。A.單獨(dú)結(jié)算B.起付線結(jié)算C.費(fèi)用分擔(dān)D.一站式結(jié)算4.參保人員因門診慢性病需要在零售藥店購(gòu)買藥品，通常需要（）。A.攜帶住院病歷B.攜帶定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方C.無需處方，直接憑醫(yī)?？ㄙ?gòu)買D.只能在醫(yī)院藥房購(gòu)買5.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，以下哪項(xiàng)通常不屬于參保人員需要準(zhǔn)備的基本報(bào)銷材料？（）A.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票B.病歷本或就診記錄C.醫(yī)保電子憑證或社?？―.個(gè)人銀行卡密碼6.參保人員因工作需要在異地短期居住，期間發(fā)生普通門診費(fèi)用，若已進(jìn)行異地就醫(yī)備案，其報(bào)銷比例與在本地就醫(yī)相比（）。A.一定更高B.一定更低C.通常相同D.視當(dāng)?shù)卣叨ǎ赡芟嗤部赡懿煌?.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指參保人員每次就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需要由個(gè)人首先負(fù)擔(dān)的（）。A.最高額度B.最低額度C.平均額度D.統(tǒng)籌基金支付額度8.對(duì)于參保人員因同一疾病多次住院治療，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付通常遵循（）原則。A.就高不就低B.只計(jì)算首次住院C.按每次住院分別計(jì)算，但累計(jì)有起付線規(guī)定D.僅計(jì)算符合特定條件的最后一次住院9.以下哪種情況通常會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用無法得到報(bào)銷？（）A.在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的目錄內(nèi)住院費(fèi)用B.因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的必要醫(yī)療費(fèi)用C.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買的非醫(yī)保目錄藥品費(fèi)用D.因生育發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用10.醫(yī)保政策規(guī)定，門診特殊病種通常需要經(jīng)過認(rèn)定后才能享受報(bào)銷待遇，認(rèn)定一般由（）負(fù)責(zé)。A.社保局直屬醫(yī)院B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定科室C.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.參保人員只要持有有效的醫(yī)?？ɑ螂娮討{證，在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)都能享受全額報(bào)銷。（）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在跨省就醫(yī)時(shí)，所有醫(yī)療費(fèi)用均由就醫(yī)地統(tǒng)籌基金承擔(dān)。（）3.門診慢性病病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)各省市是完全統(tǒng)一的。（）4.醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢可以全部用于支付住院費(fèi)用，超出部分由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。（）5.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須經(jīng)過原就診醫(yī)院同意并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，才能享受醫(yī)保報(bào)銷。（）6.醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用就是指所有能由醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，沒有區(qū)分自付和共付部分。（）7.參保人員發(fā)生的超過醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額（封頂線）的醫(yī)療費(fèi)用，可以由個(gè)人賬戶余額進(jìn)行補(bǔ)充支付。（）8.無論是住院還是門診，所有符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用都可以通過醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，沒有排除項(xiàng)目。（）9.如果參保人員忘記在就醫(yī)前辦理異地就醫(yī)備案，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予報(bào)銷，但緊急搶救的除外。（）10.醫(yī)保報(bào)銷流程中，參保人員只需在就診結(jié)束時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員需要醫(yī)保結(jié)算即可，無需準(zhǔn)備其他材料。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)首先確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于_________。2.異地就醫(yī)備案可以通過線上線下多種渠道辦理，其中線上渠道包括_________等全國(guó)統(tǒng)一平臺(tái)。3.醫(yī)保報(bào)銷分為個(gè)人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付，住院費(fèi)用通常先由_________支付起付線以下的部分。4.門診慢性病和特殊病需要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并經(jīng)_________審核批準(zhǔn)后才能享受相關(guān)待遇。5.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、封頂線以下的部分，由_________和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)支付。6.參保人員因特殊情況未進(jìn)行異地就醫(yī)備案，在異地發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可能需要先由個(gè)人全額墊付，后續(xù)回參保地按規(guī)定_________。7.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源主要包括個(gè)人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)的一部分，可用于支付門診費(fèi)用、購(gòu)買_________等。8.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人員需要提供醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、病歷資料、_________等必要材料。9.不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其對(duì)應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷起付線和報(bào)銷比例通常存在_________。10.參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的報(bào)銷決定有異議，可以向該機(jī)構(gòu)或其上級(jí)主管部門申請(qǐng)_________。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受醫(yī)保報(bào)銷的基本流程。2.請(qǐng)說明異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足哪些基本條件？參保人員需要辦理哪些手續(xù)？3.解釋什么是醫(yī)保起付線、報(bào)銷比例和封頂線，它們?cè)趫?bào)銷過程中分別起到什么作用？4.參保人員如何查詢自己醫(yī)保個(gè)人賬戶的余額和使用情況？可以用于支付哪些類型的醫(yī)療費(fèi)用或服務(wù)？五、案例分析題李先生是A市的一名在職職工，參加了當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今年3月，他因急性闌尾炎在A市一家定點(diǎn)三甲醫(yī)院住院治療10天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5萬元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用4.5萬元，目錄外費(fèi)用0.5萬元。已知A市三級(jí)醫(yī)院住院起付線為800元，報(bào)銷比例為85%；個(gè)人賬戶對(duì)住院費(fèi)用的支付限額為1000元。李先生個(gè)人賬戶余額為2000元。請(qǐng)根據(jù)以上信息，分析：（1）李先生此次住院費(fèi)用中，哪些部分可以由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷？報(bào)銷金額是多少？（2）李先生此次住院費(fèi)用中，哪些部分需要個(gè)人自付？自付金額是多少？（請(qǐng)區(qū)分起付線、報(bào)銷比例、個(gè)人賬戶支付和個(gè)人承擔(dān)部分）---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.A解析思路：醫(yī)保報(bào)銷的前提是就醫(yī)機(jī)構(gòu)必須是經(jīng)醫(yī)保部門確認(rèn)并同意的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。只有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能與醫(yī)保部門結(jié)算報(bào)銷事宜。2.C解析思路：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等線上渠道提供了便捷的異地就醫(yī)備案功能，是官方推薦和常用的備案方式之一。雖然A、B選項(xiàng)也是備案途徑，但C選項(xiàng)是重要途徑。D選項(xiàng)過于絕對(duì)。3.C解析思路：費(fèi)用分擔(dān)是醫(yī)保報(bào)銷的核心機(jī)制，即個(gè)人和統(tǒng)籌基金共同承擔(dān)超出起付線后的醫(yī)療費(fèi)用。這種方式體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的原則。4.B解析思路：零售藥店購(gòu)買藥品（尤其是指定門診藥品）通常需要憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方，這是醫(yī)保結(jié)算和費(fèi)用管理的要求。5.D解析思路：醫(yī)保結(jié)算需要支付憑證（發(fā)票）、診療記錄（病歷）以及身份識(shí)別（醫(yī)保卡/憑證），個(gè)人銀行卡密碼與醫(yī)保費(fèi)用支付流程無關(guān)。6.D解析思路：異地就醫(yī)的報(bào)銷比例是否高于本地，完全取決于就醫(yī)地所屬的統(tǒng)籌地區(qū)以及該統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于異地就醫(yī)的結(jié)算政策，存在多種情況。7.B解析思路：起付線是醫(yī)保報(bào)銷的門檻，即個(gè)人需要承擔(dān)的最低費(fèi)用額度。只有費(fèi)用超過起付線，才能開始計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷部分。8.C解析思路：對(duì)于多次住院，醫(yī)保通常不會(huì)簡(jiǎn)單累加計(jì)算報(bào)銷，而是針對(duì)每次符合報(bào)銷條件的住院獨(dú)立計(jì)算，但每次住院仍需滿足起付線等條件。9.C解析思路：零售藥店購(gòu)買的非醫(yī)保目錄藥品費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，即使是在定點(diǎn)藥店購(gòu)買。A、B、D選項(xiàng)描述的情況通常都能獲得部分或全部報(bào)銷。10.D解析思路：門診特殊病種的認(rèn)定是地方性政策，需要由參保地（即就醫(yī)所在地的統(tǒng)籌地區(qū)）的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核確認(rèn)。二、判斷題1.×解析思路：醫(yī)保報(bào)銷有起付線、報(bào)銷比例、封頂線以及目錄限制等規(guī)定，并非所有費(fèi)用都能全額報(bào)銷，個(gè)人仍需承擔(dān)一定比例或金額的費(fèi)用。2.×解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由參保地統(tǒng)籌基金支付給就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，個(gè)人只需按規(guī)定支付起付線、自付比例等部分，而非所有費(fèi)用都由就醫(yī)地統(tǒng)籌基金承擔(dān)。3.×解析思路：門診特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、病種范圍、報(bào)銷政策等由各省（自治區(qū)、直轄市）根據(jù)本地實(shí)際情況制定，存在地區(qū)差異。4.×解析思路：個(gè)人賬戶資金是有限額的，主要用于支付門診小額費(fèi)用、購(gòu)買藥品等。住院費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人賬戶僅可能在特定情況下（如超限額部分）有限額支付。5.×解析思路：轉(zhuǎn)診通常指從下級(jí)醫(yī)院到上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，一般由原就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明即可。但具體流程可能因地區(qū)和病情而異，并非所有情況都必須原醫(yī)院同意。6.×解析思路：醫(yī)保目錄分為藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，目錄內(nèi)的費(fèi)用也需區(qū)分是否在起付線以內(nèi)、報(bào)銷比例、自付部分等。7.×解析思路：封頂線是統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的最高限額，超過部分原則上不再由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶也不能直接用于補(bǔ)充超過封頂線的費(fèi)用（可能有特定銜接政策，但題目未明確）。8.×解析思路：醫(yī)保目錄外的費(fèi)用、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用、超出報(bào)銷限額的費(fèi)用、非治療必需的費(fèi)用等通常不納入報(bào)銷范圍。9.√解析思路：按規(guī)定進(jìn)行異地就醫(yī)備案是享受直接結(jié)算或按規(guī)報(bào)銷的前提。未備案情況下，通常按本地未參保人員或自費(fèi)處理，緊急搶救除外體現(xiàn)人道主義。10.×解析思路：醫(yī)保結(jié)算需要一系列材料，僅告知醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保結(jié)算是不夠的，還需要提供發(fā)票、病歷、處方等，并按規(guī)定流程辦理。三、填空題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)是指醫(yī)保部門認(rèn)可的可接受醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是享受醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)的前提條件。2.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)解析思路：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)是國(guó)家級(jí)的醫(yī)保服務(wù)窗口，提供包括異地就醫(yī)備案、政策查詢?cè)趦?nèi)的多種服務(wù)。3.個(gè)人賬戶解析思路：根據(jù)“先自付后報(bào)銷”的原則，住院費(fèi)用的起付線以下部分通常由個(gè)人賬戶資金支付（在限額內(nèi)）。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體落實(shí)醫(yī)保政策，包括對(duì)門診特殊病、慢性病的申請(qǐng)進(jìn)行審核、認(rèn)定和管理。5.個(gè)人解析思路：費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制中，起付線以上、封頂線以下的部分，首先由個(gè)人承擔(dān)一定比例，剩余部分再由統(tǒng)籌基金支付。6.報(bào)銷解析思路：對(duì)于未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用，個(gè)人需要先墊付，待返回參保地后，可憑相關(guān)材料按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。7.乙類藥品解析思路：個(gè)人賬戶資金除了支付門