——現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和出院病人病歷書寫規(guī)定為進(jìn)一步規(guī)范轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院及出院患者的醫(yī)療文書書寫，確保病歷信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，為臨床診療、質(zhì)量評估及醫(yī)療安全提供可靠依據(jù)，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，結(jié)合本院三級甲等醫(yī)院管理實(shí)際，制定本規(guī)定。一、轉(zhuǎn)科患者病歷書寫規(guī)范（一）核心病歷文書要求轉(zhuǎn)科患者需完整書寫“會診記錄+轉(zhuǎn)出記錄+轉(zhuǎn)入記錄”三類核心文書，確保診療信息無縫銜接：1.會診記錄：轉(zhuǎn)科前必須有轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師出具的正式會診記錄，記錄內(nèi)容包括：會診日期、會診醫(yī)師姓名及職稱、患者病情摘要、會診意見（明確是否同意轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)科后診療建議）、會診醫(yī)師簽字；會診記錄需歸入轉(zhuǎn)出科室病歷，作為轉(zhuǎn)科的核心依據(jù)。2.轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成（緊急搶救情況可在轉(zhuǎn)出后2小時內(nèi)補(bǔ)寫），內(nèi)容需涵蓋：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號）、入院日期、轉(zhuǎn)入當(dāng)前科室日期、轉(zhuǎn)出原因（如“肺部感染加重，需轉(zhuǎn)入呼吸科進(jìn)一步抗感染治療”）、在轉(zhuǎn)出科室的診療經(jīng)過（含關(guān)鍵檢查結(jié)果、用藥方案、治療效果）、目前病情（生命體征、癥狀體征）、轉(zhuǎn)出時攜帶的管路/特殊治療（如“深靜脈導(dǎo)管1根，末次換藥時間XX”“持續(xù)低流量吸氧”）、對轉(zhuǎn)入科室的診療建議；轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)轉(zhuǎn)出科室上級醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）審核簽字，確保內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。3.轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容需包含：轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入原因（簡要復(fù)述轉(zhuǎn)出科室建議）、轉(zhuǎn)入時患者病情（詳細(xì)查體結(jié)果、生命體征、關(guān)鍵輔助檢查復(fù)查結(jié)果）、轉(zhuǎn)入后的初步診療計(jì)劃（如“完善胸部CT、調(diào)整抗生素方案”）；轉(zhuǎn)入記錄需結(jié)合轉(zhuǎn)出記錄與患者當(dāng)前狀態(tài)，避免信息重復(fù)，重點(diǎn)突出轉(zhuǎn)入后的診療重點(diǎn)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室上級醫(yī)師審核簽字后歸入病歷。（二）特殊情況記錄要求1.緊急轉(zhuǎn)科（如患者突發(fā)呼吸衰竭需立即轉(zhuǎn)入ICU）：轉(zhuǎn)出科室可先書寫簡要轉(zhuǎn)出小結(jié)（記錄關(guān)鍵病情與轉(zhuǎn)運(yùn)措施），待患者病情穩(wěn)定后2小時內(nèi)補(bǔ)充完整轉(zhuǎn)出記錄，同時在病程記錄中注明“緊急轉(zhuǎn)科，補(bǔ)記轉(zhuǎn)出記錄”；2.轉(zhuǎn)科過程中患者病情變化：需在轉(zhuǎn)出記錄或轉(zhuǎn)入記錄中詳細(xì)記錄變化情況（如“轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者血氧飽和度降至85%，給予面罩吸氧后回升至95%”）及處置措施，確保診療連續(xù)性可追溯。二、轉(zhuǎn)院患者病歷書寫規(guī)范（一）轉(zhuǎn)院相關(guān)記錄要求1.轉(zhuǎn)院原因與談話記錄：病程記錄中需詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)院原因，如“本院無器官移植資質(zhì)，患者需轉(zhuǎn)入省級醫(yī)院行肝移植手術(shù)”“患者病情復(fù)雜，經(jīng)院級會診仍無法明確診斷，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治”；轉(zhuǎn)院前必須完成《轉(zhuǎn)院知情同意談話記錄》，記錄內(nèi)容包括：談話日期、談話醫(yī)師姓名及職稱、患者及家屬意見（同意轉(zhuǎn)院）、轉(zhuǎn)院風(fēng)險告知（如“轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)病情加重、突發(fā)意外”）、患者或家屬簽字、談話醫(yī)師簽字；談話記錄需單獨(dú)成頁，歸入病歷。2.轉(zhuǎn)院病歷摘要：轉(zhuǎn)院時需為患者提供《轉(zhuǎn)院病歷摘要》（一式兩份，一份交患者攜帶，一份本院留存），摘要內(nèi)容需簡明扼要，包括：患者基本信息、入院日期、主要診斷、診療經(jīng)過（關(guān)鍵檢查報(bào)告、用藥清單、治療效果）、轉(zhuǎn)院時病情、轉(zhuǎn)院目標(biāo)醫(yī)院名稱、轉(zhuǎn)院后診療建議；摘要需由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科室主任審核簽字，確保信息準(zhǔn)確，避免遺漏關(guān)鍵診療細(xì)節(jié)（如過敏史、基礎(chǔ)疾病用藥）。（二）轉(zhuǎn)院后病歷管理要求1.轉(zhuǎn)院患者的完整病歷（含住院病歷、檢查報(bào)告原件、轉(zhuǎn)院談話記錄）由本院病案科保存，患者或家屬可按規(guī)定申請復(fù)印；2.若轉(zhuǎn)院后患者需返回本院繼續(xù)治療，接診醫(yī)師需調(diào)取原轉(zhuǎn)院病歷，在新的病程記錄中注明“患者曾于XX日期因XX疾病轉(zhuǎn)院，現(xiàn)返回本院繼續(xù)治療”，確保病史連貫。三、出院患者病歷書寫規(guī)范（一）出院記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)1.基本要求：出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院前24小時內(nèi)完成；若因患者或家屬要求當(dāng)日緊急出院（如家庭特殊情況），或患者病情突發(fā)變化需立即出院，可在出院后24小時內(nèi)補(bǔ)寫，補(bǔ)寫時需注明“緊急出院，補(bǔ)記出院記錄”；出院記錄一式兩份，一份歸入病案科存檔，一份打印后交予患者或家屬（需加蓋醫(yī)院病歷證明章），內(nèi)容需與住院病歷核心信息一致，不得出現(xiàn)矛盾。2.具體內(nèi)容規(guī)范：入院情況：先記錄主訴（如“反復(fù)胸痛1周，加重2小時”），再詳細(xì)記錄入院時查體結(jié)果（重點(diǎn)記錄與診斷相關(guān)的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征）、有價值的輔助檢查資料（如“心電圖提示急性下壁心肌梗死”）、有意義的既往史（如“高血壓病史5年，血壓控制不佳”）；入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房確定的診斷（非門診初步診斷），如“初步診斷：胸痛待查；入院診斷：急性下壁心肌梗死、高血壓3級（很高危）”；診療經(jīng)過：按診斷順序書寫，若患者有多個疾病或并發(fā)癥（如“急性下壁心肌梗死合并心力衰竭”），需逐個疾病說明診斷依據(jù)、治療措施（如“給予阿司匹林抗血小板、呋塞米利尿”）及轉(zhuǎn)歸（如“治療后胸痛緩解，心功能改善”）；若患者接受手術(shù)治療，需記錄手術(shù)名稱（如“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療”）、手術(shù)方式（如“植入支架1枚于右冠狀動脈”）、病理診斷（如“冠狀動脈粥樣硬化斑塊伴血栓形成”）；若入院診斷與出院診斷不一致（如“入院診斷：肺炎；出院診斷：肺結(jié)核”），需詳細(xì)記錄診斷修正過程（如“抗感染治療1周無效，完善結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，確診為肺結(jié)核”）；對住院期間未能明確診斷的病例，需記錄“診療經(jīng)過：先后排除肺炎、肺癌，目前仍無法明確診斷，建議出院后繼續(xù)隨訪觀察”，同時說明診斷不清的理由（如“關(guān)鍵檢查未完成、病情復(fù)雜超出本院診療能力”）；出院診斷：需與病案首頁填寫的診斷名稱完全一致（含主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥），診斷編碼需符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)；對診斷不清的病例，按可能性大小依次列出診斷，在診斷名稱后標(biāo)注“？”（如“肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查？”）；出院情況：記錄出院時患者一般情況（如“神志清，精神可，飲食睡眠正?！保?、查體結(jié)果（重點(diǎn)記錄與治療相關(guān)的體征變化，如“胸痛消失，雙肺呼吸音清”）、有重要參考價值的輔助檢查結(jié)果（如“血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正?！保?；出院醫(yī)囑：飲食、休息、康復(fù)指導(dǎo)：如“低鹽低脂飲食，避免劇烈運(yùn)動，術(shù)后1個月可逐漸恢復(fù)輕度活動”；用藥指導(dǎo)：詳細(xì)記錄每種藥物的名稱、劑量、用法、療程，如“阿司匹林腸溶片100mg口服每日1次，服用12個月；美托洛爾緩釋片47.5mg口服每日1次，定期監(jiān)測心率”；隨診與復(fù)診要求：明確隨診時間（如“出院后1周復(fù)診血常規(guī)，1個月復(fù)診冠狀動脈CTA”）、復(fù)診內(nèi)容、需緊急就醫(yī)的情況（如“出現(xiàn)胸痛加重、呼吸困難立即就診”）；特殊器械/管路護(hù)理：如“留置導(dǎo)尿管需每周更換1次，出院后2周返院拔除，期間注意尿道口清潔”；醫(yī)師簽名：出院記錄末尾需有經(jīng)治醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師審核簽名，日期填寫出院當(dāng)日。（二）上級醫(yī)師查房記錄（遵醫(yī)囑出院患者）1.除自動離院患者外，所有遵醫(yī)囑出院的患者，出院前1天需有上級醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）查房病程記錄，記錄內(nèi)容需包含：下達(dá)出院醫(yī)囑的上級醫(yī)師姓名及職稱，如“今日主任醫(yī)師XXX查房，指示患者病情穩(wěn)定，可予明日出院”；患者一般情況：具體生命體征數(shù)值（體溫T、脈搏P、呼吸R、血壓Bp）、飲食及大小便情況、手術(shù)患者需記錄傷口愈合情況（如“腹部手術(shù)切口無紅腫滲液，愈合良好”）；診治過程與效果總結(jié)：簡要回顧住院期間關(guān)鍵診療措施（如“入院后予抗感染、對癥治療”）及治療效果（如“癥狀緩解，指標(biāo)正常”）；具體出院醫(yī)囑：與出院記錄中的醫(yī)囑內(nèi)容一致，若涉及特殊注意事項(xiàng)（如“帶管出院患者需每周換藥”），需再次強(qiáng)調(diào)，必要時單獨(dú)書寫《出院特殊事項(xiàng)談話記錄》，由患者或家屬簽字確認(rèn)。（三）出院小結(jié)書寫要求1.出院小結(jié)是出院記錄的簡明版本，需單獨(dú)成頁，內(nèi)容需完整涵蓋：患者基本信息、入院及出院日期、主要診斷、診療過程總結(jié)（避免冗長，突出關(guān)鍵治療與轉(zhuǎn)歸）、出院醫(yī)囑（與出院記錄一致，確保具體全面）；2.出院小結(jié)需由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽字，與出院記錄同時完成，交予患者或家屬作為后續(xù)就醫(yī)的參考依據(jù)，小結(jié)內(nèi)容需與住院病歷、出院記錄核心信息一致，不得出現(xiàn)信息偏差。四、病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督與考核1.日常質(zhì)控：科室質(zhì)控小組每日抽查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院患者病歷，重點(diǎn)檢查：文書完整性（如轉(zhuǎn)科患者是否缺轉(zhuǎn)入記錄）、內(nèi)容準(zhǔn)確性（如出院診斷與病案首頁是否一致）、簽字規(guī)范性（是否有上級醫(yī)師審核簽字）；病案科在病歷歸檔前進(jìn)行終末質(zhì)控，對存在問題的病歷（如出院記錄漏寫用藥醫(yī)囑、轉(zhuǎn)院談話記錄無家屬簽字），退回科室限期整改，整改合格后方可歸檔。2.考核與追責(zé)：醫(yī)務(wù)科每月將轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院病歷書寫質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，考核指標(biāo)包括：文書及時率（如轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成率）、書寫規(guī)范率（如出院醫(yī)囑完整性）；對未按規(guī)定書寫病歷（如漏寫轉(zhuǎn)院談話記錄、出院記錄超時完成）的科室或個人，按以下標(biāo)準(zhǔn)處理：首次違規(guī)給予通報(bào)批評，累計(jì)2次及以上扣罰