血液透析患者血氣分析適應癥與禁忌癥一、血氣分析適應癥血氣分析作為評估血液透析患者酸堿平衡、氧合功能及電解質狀態(tài)的核心手段，需結合患者臨床癥狀、透析階段及基礎疾病，在以下場景中優(yōu)先開展檢測，避免盲目或遺漏檢測導致診療延誤：（一）透析前必查與優(yōu)先查場景基礎疾病相關適應癥合并慢性呼吸疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、肺纖維化）：患者易出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡（如PaCO?升高），透析前需通過血氣分析明確基線酸堿狀態(tài)，避免透析中酸堿波動疊加呼吸功能異常，引發(fā)肺性腦病等風險；合并糖尿病酮癥酸中毒/乳酸酸中毒：糖尿病腎病患者若出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、意識模糊，需立即檢測血氣（重點關注pH、BE、血乳酸），若pH＜7.30、血乳酸＞2mmol/L，需調整透析液碳酸氫鹽濃度（升至38-40mmol/L），同時加速酸性物質清除；嚴重電解質紊亂病史：如既往透析前血鉀＞6.0mmol/L、或出現(xiàn)過低鉀性心律失常，透析前需檢測血氣中的電解質指標，為透析液鉀/鈉/鈣濃度設定提供依據(jù)。臨床癥狀提示適應癥全身癥狀：透析前出現(xiàn)乏力、胸悶、呼吸困難、意識淡漠，需排查低氧血癥（PaO?＜80mmHg）或代謝性酸中毒（pH＜7.35）；局部癥狀：內瘺側手臂出現(xiàn)腫脹、疼痛，或穿刺部位皮膚發(fā)紫，需結合血氣中PaO?判斷是否存在局部血流灌注不足，避免影響透析中血流量。（二）透析中必查與優(yōu)先查場景治療相關監(jiān)測適應癥首次透析/透析方案調整后：如首次使用高通量透析器、調整透析液碳酸氫鹽濃度（±3mmol/L以上）、或血流量從＜200mL/min升至＞250mL/min，需在透析1小時后檢測血氣，評估酸堿、氧合指標是否穩(wěn)定，避免透析失衡綜合征（如pH1小時內升高＞0.05）；長期透析患者定期監(jiān)測：每周至少1次在透析2小時后檢測血氣，重點關注BE（避免＜-3mmol/L）、PaO?（避免＜93%），及時發(fā)現(xiàn)隱匿性酸堿失衡或低氧。透析中突發(fā)癥狀適應癥急性不適：出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、呼吸困難，需立即檢測血氣，排查低鉀血癥（血鉀＜3.0mmol/L）、低氧血癥（PaO?＜60mmHg）或代謝性酸中毒加重；設備報警關聯(lián)癥狀：透析機出現(xiàn)靜脈壓異常升高（＞150mmHg）、跨膜壓異常，需結合血氣中SB、AB判斷透析器是否凝血（凝血會導致酸性物質清除不足，SB＜22mmol/L）。（三）透析后必查與優(yōu)先查場景治療效果評估適應癥常規(guī)評估：所有患者透析結束后30分鐘內需檢測血氣，判斷透析是否達到目標（如pH恢復至7.35-7.45、血鉀降至3.0-4.0mmol/L），為下次透析方案調整提供依據(jù)；特殊評估：若透析前存在嚴重酸堿失衡（如pH＜7.30），或透析中出現(xiàn)過指標異常，透析后需復查血氣，確認指標是否糾正（如pH回升≥0.05、BE回升≥1mmol/L）。透析后并發(fā)癥提示適應癥延遲性不適：透析后1-2小時出現(xiàn)肌肉無力、心律失常（如心跳過緩），需排查低鉀血癥（血鉀＜2.8mmol/L）；呼吸癥狀：透析后持續(xù)胸悶、咳嗽，需結合血氣中A-aDO?（＞30mmHg提示肺換氣異常）排查胸腔積液或肺水腫，避免延誤治療。（四）特殊人群重點適應癥老年透析患者（≥65歲）：每次透析前、中（1小時后）、后均需檢測血氣，因老年患者肺功能下降（PaO?目標放寬至70-90mmHg）、酸堿調節(jié)能力弱（BE目標放寬至-3～+3mmol/L），需加強監(jiān)測避免指標波動過大；兒童透析患者（＜14歲）：透析中每1.5小時檢測1次血氣，重點關注血鉀（避免＜3.5mmol/L）、PaCO?（避免＜30mmHg），兒童對電解質、酸堿變化更敏感，需高頻監(jiān)測預防心律失?；蚝粑詨A中毒；重癥透析患者：如合并感染性休克、多器官功能不全，需每2-4小時動態(tài)檢測血氣，實時調整透析液配方（如根據(jù)血乳酸變化調整碳酸氫鹽濃度）及吸氧濃度，維持生命體征穩(wěn)定。二、血氣分析禁忌癥血氣分析主要通過動脈穿刺采集標本，雖為微創(chuàng)操作，但存在明確禁忌癥場景，需嚴格規(guī)避以避免并發(fā)癥；同時存在“相對禁忌癥”，需評估風險后謹慎操作：（一）絕對禁忌癥穿刺部位局部禁忌穿刺部位存在感染/損傷：如橈動脈、肱動脈穿刺部位有紅腫、滲液、皮膚破損，或近期（＜7天）有穿刺部位血腫、動脈夾層，穿刺會導致感染擴散或出血加重；內瘺相關禁忌：內瘺側手臂絕對禁止動脈穿刺，無論內瘺是否使用中，穿刺均可能損傷內瘺血管，導致內瘺血栓形成或功能喪失；血管畸形/血栓：超聲提示穿刺部位動脈存在血栓（如橈動脈血栓）、動脈瘤或嚴重狹窄（狹窄程度＞50%），穿刺會引發(fā)血管破裂、血栓脫落，導致遠端組織缺血。全身狀態(tài)禁忌嚴重凝血功能障礙：如血小板計數(shù)＜50×10?/L、凝血酶原時間（PT）＞18秒、活化部分凝血活酶時間（APTT）＞50秒，或正在使用強效抗凝藥物（如肝素泵持續(xù)輸注、服用華法林INR＞2.5），穿刺后無法止血，易形成巨大血腫；休克/循環(huán)衰竭：患者處于感染性休克、低血容量休克狀態(tài)，動脈血壓＜80/50mmHg，此時穿刺動脈會進一步加重循環(huán)不穩(wěn)定，且血氣結果（如PaO?、PaCO?）無法準確反映真實氧合與酸堿狀態(tài)，需先糾正休克再評估是否檢測。（二）相對禁忌癥局部風險較高場景穿刺部位血管條件差：如患者肥胖、動脈位置深，或多次穿刺后血管彈性差，需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員操作，優(yōu)先選擇超聲引導下穿刺，避免盲目穿刺導致血管損傷；同側肢體有血管手術史：如穿刺側手臂3個月內做過動靜脈內瘺手術、血管修復手術，需評估血管愈合情況，若愈合不良（如手術部位有壓痛、腫脹），需延遲穿刺或選擇對側肢體。全身風險較高場景嚴重貧血/低蛋白血癥：血紅蛋白＜60g/L或白蛋白＜25g/L，患者凝血功能與組織修復能力差，穿刺后易出現(xiàn)血腫且愈合緩慢，需在穿刺前補充紅細胞（如血紅蛋白提升至≥70g/L）或白蛋白，穿刺后延長按壓時間（≥10分鐘）；老年患者合并多種基礎?。喝缤瑫r患有高血壓（血壓＞180/100mmHg）、糖尿?。ㄑ牵?6.7mmol/L），穿刺前需控制血壓（降至＜160/90mmHg）、血糖（降至＜13.9mmol/L），避免穿刺時血壓波動引發(fā)出血，或高血糖影響局部組織修復。三、禁忌癥特殊處理原則絕對禁忌癥替代方案局部禁忌：若所有外周動脈（橈動脈、肱動脈）均存在穿刺禁忌，可在超聲引導下選擇股動脈穿刺（需確保股動脈無血栓、感染），或使用靜脈血氣替代（靜脈血pH比動脈血低0.03-0.05，PaCO?比動脈血高5-7mmHg，需校正后參考）；凝血功能障礙：先輸注血小板（提升至≥50×10?/L）或新鮮冰凍血漿（糾正PT、APTT至正常范圍），停用強效抗凝藥物（如肝素停藥4小時后、華法林INR降至＜2.0），再進行穿刺；休克狀態(tài)：先通過補液、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）糾正休克（動脈血壓≥90/60mmHg），待循環(huán)穩(wěn)定后再檢測血氣，緊急情況下可采集靜脈血進行初步評估。相對禁忌癥操作規(guī)范術前評估：穿刺前用超聲評估穿刺部位血管（如橈動脈直徑≥2mm、血流速度正常），老年患者需檢查凝血功能（PT、APTT）、血壓、血糖，確保指標在相對安全范圍；術中操作：由工作經(jīng)驗≥5年的醫(yī)護人員操作，使用25G細針頭（減少血管損傷），穿刺成功后立即用無菌紗布按壓（按壓力度以不出血且能觸及動脈搏動為宜），按壓時間延長至8-10分鐘；術后觀察：穿刺后30分鐘內觀察穿刺部位是否有出血、血腫，若出現(xiàn)腫脹、疼痛，立即用彈力繃帶加壓包扎（松緊度以能伸入一指為宜），24小時內避免穿刺側手臂劇烈活動。四、臨床應用注意事項適應癥與禁忌癥動態(tài)評估：患者病情變化時需重新評估，如透析中突發(fā)感染性休克，即使此前存在凝血功能障礙（相對禁忌），也需在糾正休克的同時，權衡風險后進行血氣檢