肝臟移植的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肝移植自1963年由美國(guó)的Starzl首次用于臨床以來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，麻醉、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的進(jìn)步和強(qiáng)效免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)，目前已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，并證實(shí)對(duì)終末期肝病患者有比較好的療效。我國(guó)肝臟移植起步較晚，并且由于國(guó)情的因素，發(fā)展較為緩慢。自上世紀(jì)90年代后期，肝臟移植在我國(guó)掀起了高潮，開(kāi)展單位日益增多，并且取得了良好的成績(jī)。但由于肝移植手術(shù)操作復(fù)雜，影響治療效果的因素繁多，因此對(duì)其進(jìn)行一定的質(zhì)量控制有助于提高治療效果。鑒于此，通過(guò)自己積累的經(jīng)驗(yàn)和借鑒國(guó)內(nèi)外的一些成功經(jīng)驗(yàn)，制定了肝臟移植質(zhì)移植供體器官的來(lái)源主要是腦死亡尸體供者和無(wú)心跳尸體供者，近年來(lái)，由于供體器官來(lái)必須滿足的條件有：1)、捐獻(xiàn)者決定必須是在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間間隔后的兩次完全知情同意的基礎(chǔ)上作出的；2)、供者必須是受體的直系或次直系親屬；3)、供者必須無(wú)慢性疾病存在；在完全滿足以上條件的情況下，供體必須同按計(jì)劃作全面的體檢，體檢內(nèi)容包括：1)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)和家庭等病史，精神學(xué)評(píng)價(jià)；2)、嚴(yán)格的全身體格檢查；3)、實(shí)驗(yàn)室檢查：血型，淋巴毒交叉配合試驗(yàn)，血液生化檢查(包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、脂酶、C反應(yīng)蛋白等)，凝血功能檢查，動(dòng)脈血?dú)夥治?，甲狀腺功能試?yàn)，血脂4)、胸片，心電圖及運(yùn)動(dòng)心電圖，肺功能測(cè)定，身體體積描記圖；5)、腹腔動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈造影；上述檢查如有明顯不適合手術(shù)條件者應(yīng)排除其作為供者。此外，有如下情況者也不能作為供者：1)、心血管病危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、肥胖、使用避孕藥、有靜脈血栓形成及肺栓塞病史、低抗凝血因子III、低C蛋白等。對(duì)于吸煙及使用避孕藥者必須于術(shù)前3個(gè)月停止；2)、精神不穩(wěn)定因素：對(duì)供肝手術(shù)恐懼和疑慮、家族關(guān)系不穩(wěn)定、可預(yù)知的術(shù)后經(jīng)濟(jì)問(wèn)題由于各個(gè)個(gè)體的情況不同，選擇供體的條件可能變化較大。對(duì)尸體供體的選擇，應(yīng)該滿足以下條件：1)、免疫學(xué)選擇：由于肝臟為一免疫特惠器官，對(duì)免疫學(xué)方面的要求相對(duì)較低。選擇的供(1)、體質(zhì)健康、腦死亡、血循環(huán)穩(wěn)定；(3)、肝熱缺血不超過(guò)15min，無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的心停搏、無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)蘇及休克；(4)、無(wú)急、慢性難控制的細(xì)菌、結(jié)核、病毒和真菌感染；(6)、無(wú)肝臟及全身惡性腫瘤；(7)、無(wú)中毒、嚴(yán)重腹外傷；(8)、無(wú)近期肝、膽手術(shù)；(9)、無(wú)肝炎、酒精中毒、吸毒、營(yíng)養(yǎng)不良和肝硬化；(10)、腦腫瘤無(wú)全身轉(zhuǎn)移；(11)、皮膚癌無(wú)全身播散；(12)、無(wú)嚴(yán)重肝代謝性疾??；(13)、無(wú)肝炎病毒感染；1、肝移植受體成人主要為以下疾病患者：(6)、急性或亞急性肝功能衰竭(多系病2、在兒童，肝移植的主要對(duì)象為先天性膽道閉鎖以及先天性代謝性疾病的患者：(16)、家族性膽汁淤滯肝移植前，受者需做詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查。體檢除認(rèn)真檢查肝病體征外，還應(yīng)注意尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；糞常規(guī)，糞、痰、咽拭子的三、肝移植的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝移植是一個(gè)協(xié)作性很強(qiáng)的工作，要求移植單位有比較高的綜合醫(yī)療水平，各科室間的密切配合。肝移植技術(shù)水平的高低，直接影響到移植的質(zhì)量。就其技術(shù)而言，主要包括供肝的切就我國(guó)而言，供體目前的主要來(lái)源為非腦死亡的新鮮尸體，為了縮短時(shí)間減輕熱缺血造成的移植物的損害，手術(shù)操作要求快速、熟練，同時(shí)又不損傷其他的臟器。因此，對(duì)術(shù)者和臟器行肝臟切取的術(shù)者必須具備比較扎實(shí)的腹部外科的手術(shù)基礎(chǔ)，熟悉腹部的解剖結(jié)構(gòu)，至少切取的原則是：一個(gè)良好的供肝就保證肝動(dòng)脈、門靜脈、膽總管的解剖清晰及有長(zhǎng)度合適的肝上、下下腔靜脈，并保留其肝周韌帶有一定長(zhǎng)度。通常肝上下腔靜脈在近右心房處切斷，肝上下腔靜脈在腎靜脈以下切斷，門靜脈主干連同腸系膜上靜脈切斷，肝動(dòng)脈宜切取到腹腔動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈。為防止術(shù)中血管重建時(shí)需搭橋，通常切取髂血管以備用。供肝的修整第一肝門供肝切取技術(shù)采用國(guó)際上已規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的多臟器聯(lián)合原位重力快速灌注切取技術(shù)?？焖俑共看蟆笆弊智锌冢ㄖ鼻锌谧詣ν幌轮翋u骨聯(lián)合，橫切口在臍水平達(dá)左、右兩側(cè)腋前線）要求手術(shù)者具有很扎實(shí)的肝膽外科手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立完成肝葉切除等手術(shù)，并曾作為第一助手有8~10次修肝經(jīng)歷。職稱上至少應(yīng)是高年資住院醫(yī)或中級(jí)以上的移植供肝切取后，應(yīng)在低溫下作必要的修整，方便植肝時(shí)的操作和對(duì)各管道的辨認(rèn)。修整供肝病肝切除為肝移植中最困難的一步，尤其對(duì)于有過(guò)腹部手術(shù)史的受體。且不同的受體腹腔要求手術(shù)者具有很扎實(shí)的肝膽外科手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立完成肝葉切除等手對(duì)于不同術(shù)式的選擇，切肝的要求有所不同。經(jīng)典式肝移植不需要分離第三肝門，只要求游離肝后下腔靜脈后將完肝完整切除。而背馱式肝移植由于要保留下腔靜脈，分離第三肝門，要求確切止血，細(xì)致分離。肝臟切取時(shí)應(yīng)清楚腹腔臟器的解剖，充分顯露第一肝門、第二肝門處的血管及其他管道并且無(wú)損傷。背馱式肝移植時(shí)要求第三肝門處的肝短靜脈無(wú)撕裂，并供肝的植入主要包括肝動(dòng)脈重建、門靜脈重建、下腔靜脈流出道重建和得道重建。其對(duì)術(shù)者和手術(shù)技術(shù)的要求為：術(shù)者必須具有豐富的血管外科技術(shù)，能嚴(yán)格地遵守血管吻合的原則，以保證重建血管的通要求有很高的顯微外科技術(shù)和血管吻合技術(shù)。血管吻合要求無(wú)狹窄、無(wú)吻合口漏、無(wú)栓塞肝移植術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大，病情變化快免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后易并發(fā)感染。因此，受1、移植ICU的儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)、呼吸機(jī)、床旁拍片機(jī)、彩色多普勒、MARS人工肝、生化分析儀、血糖監(jiān)測(cè)儀等設(shè)備訓(xùn)，通曉對(duì)重癥的護(hù)理及搶救，并且能夠掌握移植的一般知識(shí)，熟悉移植術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化。術(shù)后護(hù)理應(yīng)該做到：血壓1次。以后若生命體征穩(wěn)定，可適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間。3)、觀察神志與復(fù)蘇情況及時(shí)記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、四肢感覺(jué)與活動(dòng)情4)、觀察體溫變化定時(shí)測(cè)量體溫，必要時(shí)采取保暖措施。發(fā)熱在抗感染的基礎(chǔ)上主要以物理5)、觀察有無(wú)急性排斥反應(yīng)注意患者的精神癥狀、體溫、食欲、睡眠及膽汁排出的量與顏6)、觀察大便通過(guò)大便的顏色和性狀，并結(jié)合臨床癥狀和體征，可在一定程度上反應(yīng)肝臟7)、觀察各引流管的效能妥善固定各引流管，保持引流管通暢，注意各引流液的量和性質(zhì)，2)、注意預(yù)防膽道感染在進(jìn)行膽道引流管沖洗、造影及更換導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格消毒，絕對(duì)保持4)、保持皮膚的完整做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止皮膚破由于術(shù)后移植肝還未固定，為避免肝移位、下垂等有可能造成的吻合血管彎曲、受壓而影響血液循環(huán)，必須注意術(shù)后體位。麻醉未醒時(shí)患者取平臥位；待神志完全清醒，血壓平穩(wěn)后，若患者清醒，鼓勵(lì)其將痰液咳出，咳嗽時(shí)要注意保護(hù)腹部切口；若患者完全不清醒，要隨3、移植ICU的值班人員要求移植ICU的值班人員主要由麻醉醫(yī)生、ICU醫(yī)生和移植外科主治醫(yī)生以上的人員組成，監(jiān)五、肝移植設(shè)施、技術(shù)及管理制度要求1、三級(jí)醫(yī)院或具備三級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平的專科醫(yī)院；2、具備開(kāi)展肝移植診療項(xiàng)目的設(shè)備條件、技術(shù)人員和工作基礎(chǔ)；（二）設(shè)施要求1、有獨(dú)立病區(qū)，專用病床10張以上中心吸引和閉路電視監(jiān)視系統(tǒng)和空氣凈化消毒設(shè)備等，備、多功能監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、床邊B超等設(shè)備，并配備生物轉(zhuǎn)流泵、血液回收器、血液、生化監(jiān)測(cè)儀器等；3、手術(shù)室40平方米以上，布局合理，淋巴毒性試驗(yàn)(CDC)、群體反應(yīng)抗體(PRA)測(cè)定、排斥反應(yīng)的診斷和監(jiān)測(cè)、多種免疫抑1、診斷監(jiān)測(cè)設(shè)備要求：流泵，彩色多普勒超聲診斷設(shè)備，重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng),移動(dòng)式X射線成像系統(tǒng)；胃腸纖維內(nèi)窺鏡,肺功能測(cè)定儀2、手術(shù)設(shè)備要求：護(hù)除顫儀等移植必備手術(shù)設(shè)備，有冷光源等良好1、診斷人員要求：2、手術(shù)人員要求：（1）手術(shù)醫(yī)生：從事普外肝臟膽道專業(yè)工作5年以并在國(guó)內(nèi)外大的器官移植中心進(jìn)修學(xué)習(xí)肝移植半年以上；（2）手術(shù)護(hù)士：5名以上技術(shù)熟練、具有肝膽外科知