冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑（2025年更新版）更新要點(diǎn)1.手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展：新增SYNTAX評(píng)分指導(dǎo)左主干及多支病變血運(yùn)重建策略，糖尿病合并多支病變優(yōu)先推薦CABG（Ⅰ，A）——《2025年復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建策略內(nèi)外科專家共識(shí)》2.血管材料選擇：推薦橈動(dòng)脈作為第二優(yōu)選橋血管（開(kāi)放獲取技術(shù)），術(shù)后需使用鈣通道阻滯劑12個(gè)月（Ⅰ，B）——《2025年ESC-EACTS旁路血管選擇專家共識(shí)》3.抗血小板治療：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)阿司匹林+替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療，標(biāo)準(zhǔn)療程12個(gè)月（高出血風(fēng)險(xiǎn)者可縮短至6個(gè)月）（Ⅰ，A）——《2025年AHA/ACC急性冠狀動(dòng)脈綜合征指南》4.圍術(shù)期管理：血壓控制目標(biāo)：基礎(chǔ)血壓±20%，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg（Ⅱa，B）——《2025年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥共識(shí)》術(shù)前頸動(dòng)脈評(píng)估：≥70歲或合并外周血管疾病者需篩查頸動(dòng)脈超聲（Ⅰ，B）——《2025年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥共識(shí)》5.術(shù)后管理：強(qiáng)化降脂目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（Ⅰ，A），糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<6.5%（Ⅱa，B）——《2025年冠心病外科搭橋治療指南》冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病而行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（北京版RC022-ICD-9：36.1）。手術(shù)指征根據(jù)《臨床診療指南·心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）;《2018ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，聯(lián)合歐洲心胸外科協(xié)會(huì)編著，EuropeanHeartJournal，2018年）；《2011ACCF/AHA冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）指南》（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)臨床指南特別工作組編著，JAmCollCardio、Circulation，2011年）；《2025年復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建策略內(nèi)外科專家共識(shí)》。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。完成冠狀動(dòng)脈造影檢查，病變程度達(dá)到以下水平：?左主干病變狹窄程度超過(guò)50%。?前降支近端病變狹窄程度超過(guò)50%。?2支或3支病變且狹窄程度均超過(guò)50%。?冠脈存在顯著狹窄，且在最佳藥物治療下仍然存在難以緩解的心絞痛。?SYNTAX評(píng)分≥33分的左主干病變或多支病變優(yōu)先選擇CABG（Ⅰ，A）——《2025年復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建策略內(nèi)外科專家共識(shí)》?糖尿病合并3支血管病變推薦CABG（Ⅰ，A）——《2025年缺血性心肌病血運(yùn)重建專家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)住院日11～18天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）。術(shù)前準(zhǔn)備1～3天1.必需的檢查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)＋血型、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)和頭顱CT，尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)（血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖+血脂+心肌酶），血肌鈣蛋白、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血?dú)夥治龅?。X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。冠狀動(dòng)脈造影檢查?！躅i動(dòng)脈超聲（≥70歲或合并外周血管疾病者）（Ⅰ，B）——《2025年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥共識(shí)》2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如主動(dòng)脈CT、胸部CT、肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲（推薦橈動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈超聲評(píng)估）、腹部超聲等。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或出血量＞1500ml需術(shù)中追加一劑抗菌藥物（Ⅰ，A）——《2025年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護(hù)專家共識(shí)》手術(shù)日為入院第2～4天1.麻醉方式：全身麻醉。2.術(shù)中根據(jù)情況決定是否使用體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲。4.術(shù)中操作：胸骨切開(kāi)后，通過(guò)超聲或術(shù)者探查評(píng)估升主動(dòng)脈鈣化、斑塊情況。至少使用1支動(dòng)脈（首選乳內(nèi)動(dòng)脈）作為橋血管。推薦優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈作為第二橋血管（開(kāi)放獲取技術(shù)）（Ⅰ，B）——《2025年ESC-EACTS旁路血管選擇專家共識(shí)》橋血管吻合完成后，評(píng)價(jià)橋流量。5.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。術(shù)中開(kāi)始靜脈注射硝酸甘油和（或）鈣通道阻滯劑預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣（Ⅰ，B）——《2025年ESC-EACTS旁路血管選擇專家共識(shí)》6.輸血及血液制品：盡可能減少輸血和血制品使用。術(shù)后住院恢復(fù)9～14天術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖＋心肌酶或肌鈣蛋白、X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項(xiàng)目異常結(jié)果，必要時(shí)可進(jìn)行頭顱CT或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。預(yù)防用藥療程不超過(guò)48小時(shí)（Ⅰ，A）——《2025年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護(hù)專家共識(shí)》抗血小板治療：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟用抗血小板治療。推薦術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始阿司匹林（100mgqd）聯(lián)合替格瑞洛（90mgbid）雙聯(lián)抗血小板治療，療程12個(gè)月（高出血風(fēng)險(xiǎn)者可縮短至6個(gè)月）（Ⅰ，A）——《2025年AHA/ACC急性冠狀動(dòng)脈綜合征指南》出院標(biāo)準(zhǔn)患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。長(zhǎng)期管理建議：LDL-C控制目標(biāo)＜1.8mmol/L，糖尿病患者糖化血紅蛋白＜6.5%（Ⅱa，B）——《2025年冠心病外科搭橋治療指南》出院醫(yī)囑出院帶藥：β受體阻滯劑他汀類藥物抗血小板藥鈣通道阻滯劑（如使用橈動(dòng)脈橋，療程12個(gè)月）（Ⅰ，B）——《2025年ESC-EACTS旁路血管選擇專家共識(shí)》患者教育。變異及原因分析1.術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物5天，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。新型P2Y12抑制劑（替格瑞洛）需停藥3天（Ⅰ，B）——《2025年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護(hù)專家共識(shí)》2.圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用體外循環(huán)或者非體外循環(huán)技術(shù)所涉及的耗材不同，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對(duì)象：行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11～18天術(shù)前危險(xiǎn)因素：□糖尿病□既往心肌梗死□既往腦卒中□急迫或急診手術(shù)NYHA：□Ⅰ級(jí)□Ⅱ級(jí)□Ⅲ級(jí)□Ⅳ級(jí)LVEF：_____血脂：_____肌酐：_____時(shí)間住院第1～2天住院第1～3天住院第2～4天（手術(shù)日）主要診療工作□

病史詢問(wèn)，體格檢查□

完成入院病歷書寫□

安排相關(guān)檢查□

上級(jí)醫(yī)師查房□

匯總檢查結(jié)果□

完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□

術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□

完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□

向患者及家屬交代病情及圍術(shù)期注意事項(xiàng)□

簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□

氣管插管，建立深靜脈通路□

手術(shù)□

開(kāi)胸后進(jìn)行升主動(dòng)脈評(píng)估□

使用動(dòng)脈橋□

監(jiān)測(cè)橋流量□

術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房□

術(shù)者完成手術(shù)記錄□

完成術(shù)后病程記錄□

向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)矚長(zhǎng)期醫(yī)囑□

按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī)□

二級(jí)護(hù)理□

飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/其他□

患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病篩查□

X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖□

肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查（視患者情況而定）□頸動(dòng)脈超聲（≥70歲或合并外周血管疾?。╅L(zhǎng)期醫(yī)囑□

術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑□

擬于明日在全身麻醉下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)□

備皮□

備血□

血型□

術(shù)前晚灌腸□

術(shù)前禁食、禁水□

術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）□

其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□

按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理□

禁食□

持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)□

呼吸機(jī)輔助呼吸□

預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑□

床旁心電圖、X線胸片□術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始阿司匹林+替格瑞洛抗血小板治療□

其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□

入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□

入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）□

病史詢問(wèn)，相應(yīng)查體聯(lián)系相關(guān)檢查□

匯總檢查結(jié)果□

完成術(shù)前評(píng)估□

術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）□

完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）□

協(xié)助手術(shù)□

觀察患者病情變化并及時(shí)通報(bào)醫(yī)師□

定時(shí)記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3～5日（術(shù)后第1天）住院第4～17日（術(shù)后第2～8天）住院第18天（術(shù)后第5～14天，出院日））主要診療工作□

醫(yī)師查房□

清醒后拔除氣管插管□

轉(zhuǎn)回普通病房□

觀察切口有無(wú)血腫，滲血□

拔除尿管（根據(jù)患者情況）□

醫(yī)師查房□

拔除胸管（根據(jù)引流量）□

安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果□

觀察切口情況□

檢查切口愈合情況□

確定患者可以出院□

向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□

通知出院處□

開(kāi)出院診斷書□

完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)矚長(zhǎng)期醫(yī)囑□

一級(jí)護(hù)理□

半流質(zhì)飲食□

氧氣吸入□

心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)□

預(yù)防用抗菌藥物□

抗血小板治療□

擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、控制心率藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑□

床旁心電圖□

大換藥□

復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□

其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□

飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/其他□

停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理（時(shí)間視病情恢復(fù)定）□

停止監(jiān)測(cè)（時(shí)間視病情恢復(fù)定）□

停用抗菌藥物（時(shí)間視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑□

拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（時(shí)間視病情恢復(fù)定）□

復(fù)查X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套□

大換藥臨時(shí)醫(yī)囑□

通知出院□

出院帶藥：β受體阻滯劑□

出院帶藥：他汀類藥物□

出院帶藥：抗血小板藥□出院