《中國臨床腫瘤學(xué)會(csco)胃腸間質(zhì)瘤診療指南》一、概述胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道未定向分化的間質(zhì)干細(xì)胞，具有非定向分化的生物學(xué)特性。其發(fā)病率約為1-2/10萬，可發(fā)生于全消化道，以胃和小腸最為常見。GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期常無明顯癥狀，隨著腫瘤的生長，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、消化道出血、腹部腫塊等癥狀。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀-許多GIST患者在早期沒有明顯癥狀，往往是在體檢或因其他疾病進(jìn)行檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。-隨著腫瘤的增大，可能出現(xiàn)非特異性的消化道癥狀，如腹痛，多為隱痛或脹痛，程度不一。當(dāng)腫瘤表面發(fā)生潰瘍、出血時，可出現(xiàn)嘔血、黑便或便血等癥狀。部分患者可觸及腹部腫塊，質(zhì)地較硬，活動度因腫瘤部位而異。-如果腫瘤壓迫周圍組織或器官，還可能引起相應(yīng)的梗阻癥狀，如幽門梗阻可導(dǎo)致嘔吐宿食，腸梗阻可出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排氣排便等。2.體征-部分患者可在腹部觸及腫塊，腫塊的大小、質(zhì)地、活動度等因腫瘤的位置、大小和生長方式而異。一般來說，位于腹腔內(nèi)的較大腫瘤可推動，而與周圍組織粘連緊密的腫瘤則活動度差。-長期消化道出血的患者可能出現(xiàn)貧血體征，如面色蒼白、瞼結(jié)膜蒼白等。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查-腹部超聲可以初步觀察胃腸道壁的結(jié)構(gòu)和有無占位性病變。對于較大的GIST，超聲可顯示為邊界清晰或不清晰的低回聲或等回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻。-超聲還可以觀察腫瘤與周圍組織的關(guān)系，以及有無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移等情況。但超聲對于較小的GIST診斷價值有限，且受胃腸道氣體的干擾較大。2.CT檢查-CT是診斷GIST的重要方法之一。平掃時，GIST通常表現(xiàn)為邊界清晰或不清晰的軟組織腫塊，密度不均勻，可伴有壞死、囊變區(qū)。增強掃描后，腫瘤呈明顯強化，強化方式因腫瘤的血供情況而異。-CT可以準(zhǔn)確顯示腫瘤的大小、位置、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系，對于判斷腫瘤的良惡性、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要意義。同時，CT還可以進(jìn)行多平面重建，更直觀地觀察腫瘤的全貌。3.MRI檢查-MRI對軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，能夠更清晰地顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和與周圍組織的關(guān)系。對于一些CT診斷不明確的病例，MRI可以提供更多的診斷信息。-在T1WI上，GIST多表現(xiàn)為等或低信號，T2WI上呈高信號，增強掃描后強化方式與CT相似。但MRI檢查費用較高，檢查時間較長，對體內(nèi)有金屬植入物的患者不適用。4.PET-CT檢查-PET-CT可以同時顯示腫瘤的解剖結(jié)構(gòu)和代謝情況。GIST在PET-CT上表現(xiàn)為代謝增高的腫塊，對于判斷腫瘤的良惡性、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及評估治療效果具有重要價值。-對于一些疑似GIST但難以通過其他檢查確診的病例，PET-CT可以幫助明確診斷。同時，PET-CT還可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的轉(zhuǎn)移病灶。（三）內(nèi)鏡檢查及活檢1.胃鏡和結(jié)腸鏡檢查-胃鏡和結(jié)腸鏡可以直接觀察胃腸道黏膜的情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤病變，并可取組織進(jìn)行病理檢查。對于位于胃和結(jié)直腸的GIST，內(nèi)鏡檢查是重要的診斷方法。-內(nèi)鏡下可見黏膜下隆起性病變，表面黏膜光滑或有潰瘍形成?；顧z時應(yīng)注意避免穿透腫瘤，以免引起腫瘤破裂和種植轉(zhuǎn)移。2.超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）-EUS可以清晰地顯示胃腸道壁的各層結(jié)構(gòu)和腫瘤的起源層次，對于判斷GIST的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要價值。-EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）可以獲取腫瘤組織進(jìn)行病理診斷和基因檢測，提高診斷的準(zhǔn)確性。（四）病理診斷及基因檢測1.病理診斷-病理診斷是確診GIST的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除標(biāo)本或活檢組織經(jīng)病理檢查，可見腫瘤細(xì)胞呈梭形、上皮樣或混合性，免疫組化檢測CD117和DOG-1通常呈陽性表達(dá)。-根據(jù)腫瘤的大小、核分裂象計數(shù)等指標(biāo)，可以對GIST的危險度進(jìn)行評估，分為極低危、低危、中危和高危。2.基因檢測-基因檢測對于指導(dǎo)GIST的治療具有重要意義。約80%-90%的GIST存在c-kit或PDGFRA基因突變。檢測這些基因突變類型可以幫助選擇合適的靶向治療藥物。-對于c-kit外顯子11突變的患者，對伊馬替尼治療敏感；而PDGFRA外顯子18D842V突變的患者對伊馬替尼耐藥，但對阿伐替尼敏感。三、治療（一）手術(shù)治療1.手術(shù)原則-手術(shù)切除是GIST最重要的治療方法，手術(shù)的目標(biāo)是完整切除腫瘤，避免腫瘤破裂和種植轉(zhuǎn)移。對于可切除的GIST，應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系等因素選擇合適的手術(shù)方式。-手術(shù)切緣應(yīng)保證陰性，對于腫瘤直徑小于2cm且具有極低危因素的GIST，可以考慮局部切除；對于較大的腫瘤或具有高危因素的GIST，應(yīng)行根治性切除，包括腫瘤及周圍部分正常組織。2.手術(shù)方式-局部切除術(shù)：適用于腫瘤直徑小于2cm、位于黏膜下且無高危因素的GIST。手術(shù)通過內(nèi)鏡下或腹腔鏡下切除腫瘤，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快。-胃楔形切除術(shù)：對于胃GIST，當(dāng)腫瘤位于胃壁且未侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)時，可采用胃楔形切除術(shù)。切除范圍應(yīng)包括腫瘤及周圍至少2cm的正常胃組織。-胃大部切除術(shù)：當(dāng)腫瘤較大或侵犯胃的范圍較廣時，可能需要行胃大部切除術(shù)。手術(shù)切除部分胃組織，重建胃腸道連續(xù)性。-小腸切除術(shù)：對于小腸GIST，根據(jù)腫瘤的位置和大小，可行小腸部分切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括腫瘤及兩端一定長度的正常小腸組織，并進(jìn)行腸吻合術(shù)。-聯(lián)合臟器切除術(shù)：當(dāng)GIST侵犯周圍臟器時，可能需要聯(lián)合切除受累臟器，如脾切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等。聯(lián)合臟器切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（二）藥物治療1.一線治療-伊馬替尼：伊馬替尼是治療GIST的一線靶向藥物，適用于不可切除、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的GIST患者。初始劑量一般為400mg/d，口服。-伊馬替尼治療的療效與腫瘤的基因突變類型有關(guān)，c-kit外顯子11突變的患者療效較好。治療過程中應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查評估療效，同時注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如水腫、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等。2.二線治療-舒尼替尼：對于伊馬替尼治療失敗或不耐受的患者，舒尼替尼可作為二線治療藥物。舒尼替尼的推薦劑量為50mg/d，口服，服藥4周，停藥2周為一個周期。-舒尼替尼的不良反應(yīng)包括乏力、手足皮膚反應(yīng)、高血壓、甲狀腺功能減退等，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測。3.三線治療-瑞戈非尼：瑞戈非尼適用于經(jīng)伊馬替尼和舒尼替尼治療后進(jìn)展的GIST患者。推薦劑量為160mg/d，口服，服藥3周，停藥1周為一個周期。-瑞戈非尼的不良反應(yīng)主要有手足皮膚反應(yīng)、高血壓、腹瀉、乏力等，需要加強不良反應(yīng)的管理。4.新型靶向藥物-阿伐替尼：對于PDGFRA外顯子18D842V突變的GIST患者，阿伐替尼具有較好的療效。推薦劑量為300mg/d，口服。-瑞派替尼：瑞派替尼是一種新型的KIT/PDGFRA開關(guān)控制抑制劑，用于治療四線及以上的GIST患者。推薦劑量為150mg/d，口服。（三）術(shù)前治療1.術(shù)前治療的適應(yīng)證-對于估計手術(shù)難以完整切除、腫瘤體積較大或與周圍重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切的GIST患者，可考慮術(shù)前藥物治療。術(shù)前治療的目的是縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中腫瘤破裂的風(fēng)險。2.術(shù)前治療的藥物選擇和療程-術(shù)前治療一般首選伊馬替尼，劑量為400mg/d。治療療程應(yīng)根據(jù)腫瘤的縮小情況和患者的耐受性而定，一般為3-6個月。在治療過程中，應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查評估療效，如腫瘤明顯縮小且達(dá)到可切除標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。（四）術(shù)后輔助治療1.輔助治療的適應(yīng)證-對于中高危的GIST患者，術(shù)后輔助治療可以降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。中?；颊呓ㄗh輔助治療時間為1年，高?；颊呓ㄗh輔助治療時間為3年。2.輔助治療的藥物和療程-輔助治療藥物首選伊馬替尼，劑量為400mg/d。治療過程中應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)和藥物不良反應(yīng)。四、隨訪1.隨訪時間和內(nèi)容-術(shù)后患者應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，一般在術(shù)后2年內(nèi)每3-6個月隨訪一次，2-5年內(nèi)每6-12個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。-隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、實驗室檢查（如血常規(guī)、肝腎功能等）、影像學(xué)檢查（如CT、超聲等），以及必要時的內(nèi)鏡檢查。2.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的處理-對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的GIST患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。如果復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶可切除，可考慮再次手術(shù)切除；如果不可切除，可選擇靶向藥物治療。五、多學(xué)科綜合治療GIST的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）的協(xié)作，包括外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等。MDT團(tuán)隊?wèi)?yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個體化的治療方案，提高治療效果。在治療過程中，各學(xué)科應(yīng)密切溝通和協(xié)作，及時調(diào)整治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。六、特殊情況的處理（一）兒童GIST兒童GIST相對少見，其生物學(xué)行為和治療反應(yīng)與成人有所不同。兒童GIST多發(fā)生于胃，且c-kit和PDGFRA基因突變率較低。治療上應(yīng)以手術(shù)切除為主，對于不可切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可考慮靶向藥物治療，但藥物的劑量和不良反應(yīng)管理需要更加謹(jǐn)慎。（二）妊娠期GIST妊娠期發(fā)現(xiàn)GIST較為罕見。治療方案的選擇需要綜合考慮孕婦和胎兒的安全。對于可切除的GIST，可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)切除；對于不可切除的GIST，可根據(jù)病情選擇觀察或在嚴(yán)密監(jiān)測下使用靶向藥物治療，但需要充分評估藥物對胎兒的潛在影響。（三）GIST合并其他疾病對于合并有其他基礎(chǔ)疾病的GIST患者，如心血管疾病、糖尿病等，在治療過程中需要充分評