《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的主管部門是（）。A.衛(wèi)生健康行政部門B.醫(yī)療保障行政部門C.財(cái)政部門D.市場監(jiān)督管理部門2.醫(yī)療保障基金的覆蓋范圍不包括（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).生育保險(xiǎn)基金C.醫(yī)療救助基金D.商業(yè)健康保險(xiǎn)基金3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用（），由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理和風(fēng)險(xiǎn)防控。A.內(nèi)部管理制度B.外部監(jiān)督制度C.信息共享制度D.應(yīng)急處置制度4.參保人員使用醫(yī)療保障憑證時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）。A.允許他人冒名使用B.配合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核驗(yàn)身份C.將憑證轉(zhuǎn)借親屬使用D.隱瞞病情獲取更多基金支付5.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象拒絕提供相關(guān)資料的，可處（）罰款。A.1萬元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛列費(fèi)用套取醫(yī)療保障基金的，除責(zé)令退回基金外，還應(yīng)處（）罰款。A.騙取金額1倍以上2倍以下B.騙取金額2倍以上5倍以下C.騙取金額5倍以上10倍以下D.騙取金額10倍以上7.參保人員將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成基金損失的，除責(zé)令退回外，可處（）罰款。A.1000元以下B.1000元以上1萬元以下C.1萬元以上5萬元以下D.5萬元以上8.醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式不包括（）。A.現(xiàn)場檢查B.大數(shù)據(jù)篩查C.委托第三方審計(jì)D.突擊查封經(jīng)營場所9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方等資料的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，逾期不改正的，可處（）罰款。A.1萬元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括（）。A.依法監(jiān)管B.保障安全C.效率優(yōu)先D.促進(jìn)有效使用11.對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的行為進(jìn)行調(diào)查時(shí)，經(jīng)（）批準(zhǔn)，可查詢涉案人員的銀行賬戶。A.醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人B.衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)人C.公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人D.財(cái)政部門負(fù)責(zé)人12.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任人員6個(gè)月以上1年以下醫(yī)藥服務(wù)的，暫停期內(nèi)該人員（）。A.可在其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)B.不得從事醫(yī)保相關(guān)服務(wù)C.僅能提供自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)D.需接受醫(yī)保政策培訓(xùn)13.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通（），受理對(duì)醫(yī)療保障基金使用違規(guī)行為的舉報(bào)。A.電話專線B.網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)C.來信來訪渠道D.以上均是14.參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，造成基金損失的，（）。A.給予警告B.暫停其3個(gè)月至12個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算C.處1萬元以下罰款D.移交司法機(jī)關(guān)15.醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人（）。A.不得侵占或者挪用B.經(jīng)批準(zhǔn)可臨時(shí)調(diào)用C.可用于平衡財(cái)政預(yù)算D.可用于補(bǔ)充其他社?；?6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告（）。A.藥品采購價(jià)格B.醫(yī)療服務(wù)成本C.醫(yī)療保障基金使用情況D.醫(yī)務(wù)人員薪酬17.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，檢查人員不得少于（），并應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。A.1人B.2人C.3人D.4人18.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被吊銷執(zhí)業(yè)資格的，（）內(nèi)不得再次申請(qǐng)定點(diǎn)。A.1年B.2年C.3年D.5年19.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中，（）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保障基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。A.審計(jì)機(jī)關(guān)B.醫(yī)療保障行政部門C.財(cái)政部門D.稅務(wù)部門20.對(duì)舉報(bào)屬實(shí)、為查處重大違規(guī)行為提供關(guān)鍵線索的舉報(bào)人，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定給予（）。A.表彰B.獎(jiǎng)勵(lì)C.晉升D.物質(zhì)和精神雙重獎(jiǎng)勵(lì)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循的原則包括（）。A.合法、安全B.公開、便民C.合理、必要D.高效、盈利2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為（）。A.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目C.串換藥品、醫(yī)用耗材D.過度檢查、過度治療3.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)采取的措施包括（）。A.進(jìn)入現(xiàn)場檢查B.查閱、復(fù)制相關(guān)資料C.詢問有關(guān)人員D.封存可能被轉(zhuǎn)移的資料4.參保人員的義務(wù)包括（）。A.妥善保管醫(yī)療保障憑證B.不得重復(fù)享受保障待遇C.不得利用基金支付購買非醫(yī)療物品D.配合監(jiān)督檢查5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并處1萬元以上5萬元以下罰款（）。A.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度B.未核驗(yàn)參保人員身份導(dǎo)致基金損失C.未按照規(guī)定保管相關(guān)資料D.拒絕配合監(jiān)督檢查6.醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督主體包括（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.財(cái)政部門C.審計(jì)機(jī)關(guān)D.社會(huì)公眾7.騙取醫(yī)療保障基金支出的行為包括（）。A.偽造住院記錄B.虛開藥品費(fèi)用C.冒用他人醫(yī)?？ńY(jié)算D.為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算8.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處罰措施包括（）。A.責(zé)令退回基金B(yǎng).罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.吊銷執(zhí)業(yè)資格9.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開（），接受社會(huì)監(jiān)督。A.監(jiān)督檢查結(jié)果B.基金收支情況C.舉報(bào)方式D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單10.參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成基金損失的，暫停其3個(gè)月至12個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（）。A.將本人醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人使用B.重復(fù)享受醫(yī)保待遇C.利用醫(yī)保購買生活日用品D.配合調(diào)查時(shí)提供虛假信息三、判斷題（每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等專項(xiàng)基金。（）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用。（）3.參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。（）4.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象可以拒絕提供與基金使用無關(guān)的資料。（）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛列床位費(fèi)套取基金的，屬于騙取基金支出行為。（）6.參保人員因緊急情況委托他人購藥的，不屬于冒名使用醫(yī)療保障憑證。（）7.醫(yī)療保障基金可以用于平衡其他政府預(yù)算，但不得挪用。（）8.對(duì)舉報(bào)人的個(gè)人信息，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)予以保密。（）9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保結(jié)算的，暫停期間不得開展任何醫(yī)療服務(wù)。（）10.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障基金使用中的主要義務(wù)。2.列舉《條例》中明確禁止的參保人員違規(guī)行為。3.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象有哪些配合義務(wù)？4.簡述騙取醫(yī)療保障基金支出的法律責(zé)任（針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）。5.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的社會(huì)監(jiān)督途徑有哪些？五、案例分析題（共40分）案例1（20分）某縣中醫(yī)院2023年1-6月期間，通過以下方式使用醫(yī)?；穑海?）為未實(shí)際住院的參保患者虛構(gòu)“掛床住院”記錄，累計(jì)套取基金23萬元；（2）將醫(yī)保目錄外的中藥飲片“黃芪”串換為目錄內(nèi)的“人參”，涉及費(fèi)用15萬元；（3）未核驗(yàn)參?；颊呱矸?，導(dǎo)致他人冒用醫(yī)保卡結(jié)算，造成基金損失5萬元。問題：（1）該醫(yī)院的行為違反了《條例》哪些具體條款？（2）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)如何對(duì)其進(jìn)行處罰？案例2（20分）參保人張某2023年3月因高血壓在A藥店購藥，使用醫(yī)保卡結(jié)算后，將藥品以5折轉(zhuǎn)賣給藥販王某，獲利800元。經(jīng)舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門調(diào)查確認(rèn)張某共轉(zhuǎn)賣藥品5次，涉及醫(yī)?；鹬Ц督痤~4500元。問題：（1）張某的行為是否違法？違反了《條例》哪條規(guī)定？（2）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)如何處理？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.A4.B5.B6.B7.B8.D9.B10.C11.A12.B13.D14.B15.A16.C17.B18.C19.A20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要義務(wù)包括：（1）建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，配備專門人員負(fù)責(zé)管理；（2）按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄等資料；（3）核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，確保人證相符；（4）按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得過度診療、虛構(gòu)服務(wù)；（5）執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得串換藥品、耗材，不得偽造、變造相關(guān)材料；（6）及時(shí)上傳醫(yī)療保障基金使用相關(guān)數(shù)據(jù)，接受監(jiān)督檢查。2.禁止的參保人員違規(guī)行為包括：（1）將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（2）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；（4）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式騙取基金；（5）其他違反基金使用規(guī)定的行為。3.被檢查對(duì)象的配合義務(wù)包括：（1）如實(shí)提供與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的資料，包括財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷等；（2）接受對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況的詢問；（3）不得拒絕、阻礙監(jiān)督檢查；（4）不得轉(zhuǎn)移、隱匿、篡改、銷毀相關(guān)資料；（5）按照要求對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取基金支出的法律責(zé)任：（1）由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的基金；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；（3）責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任人員6個(gè)月以上1年以下提供醫(yī)保服務(wù)；（4）情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格；（5）構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。5.社會(huì)監(jiān)督途徑包括：（1）任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)基金使用中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)；（2）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開監(jiān)督檢查結(jié)果、基金收支等信息；（3）鼓勵(lì)新聞媒體對(duì)基金使用違規(guī)行為進(jìn)行輿論監(jiān)督；（4）支持行業(yè)協(xié)會(huì)加強(qiáng)行業(yè)自律，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范；（5）通過社會(huì)公示、信用評(píng)價(jià)等方式引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員自覺遵守規(guī)定。五、案例分析題案例1（1）違反條款：①虛構(gòu)“掛床住院”記錄，違反《條例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”；②串換中藥飲片，違反《條例》第十五條“不得串換藥品、醫(yī)用耗材”；③未核驗(yàn)患者身份導(dǎo)致冒用，違反《條例》第十六條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，確保人證相符”。（2）處罰措施：①責(zé)令退回騙取的基金（23+15+5=43萬元）；②處騙取金額2-5倍罰款（43萬元×2=86萬元至43萬元×5=215萬元）；③責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任人員（如分管院長、醫(yī)保科負(fù)責(zé)人、相關(guān)醫(yī)生）6個(gè)月至1年提供醫(yī)保服務(wù)；④若情節(jié)嚴(yán)重（如多次違規(guī)、金額較大），可吊銷該醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格；⑤