血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制(2025指南)一、概述血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection，CRBSI）是醫(yī)院感染的常見類型之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，血管導(dǎo)管在臨床治療中的應(yīng)用日益廣泛，包括外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管等。因此，有效預(yù)防和控制CRBSI對(duì)于保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。本指南旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供全面、科學(xué)、實(shí)用的血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施，以降低CRBSI的發(fā)生率。二、術(shù)語和定義1.血管導(dǎo)管：是指經(jīng)血管穿刺或切開等方式，將導(dǎo)管置入血管內(nèi)，用于輸液、輸血、采血、監(jiān)測(cè)等醫(yī)療操作的器械。包括外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管（如經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等途徑置入的導(dǎo)管）、動(dòng)脈導(dǎo)管等。2.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染：是指帶有血管導(dǎo)管或者拔除血管導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。3.導(dǎo)管定植：是指在導(dǎo)管尖端、皮下段或?qū)Ч芙宇^處培養(yǎng)出微生物，但患者無感染的臨床表現(xiàn)。三、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素1.患者因素-年齡：新生兒和老年人由于免疫系統(tǒng)功能相對(duì)較弱，發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)較高。新生兒皮膚黏膜屏障功能不完善，老年人器官功能衰退，免疫力低下，容易受到病原體的侵襲。-基礎(chǔ)疾病：患有糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、免疫缺陷病等基礎(chǔ)疾病的患者，身體抵抗力下降，更容易發(fā)生感染。例如，糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)，血管病變和神經(jīng)病變會(huì)影響局部血液循環(huán)和組織修復(fù)能力，增加感染的機(jī)會(huì)。-免疫狀態(tài)：接受化療、放療、糖皮質(zhì)激素治療或器官移植的患者，免疫系統(tǒng)受到抑制，對(duì)病原體的防御能力降低，CRBSI的發(fā)生率明顯升高。2.導(dǎo)管因素-導(dǎo)管類型：不同類型的血管導(dǎo)管發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)不同。中心靜脈導(dǎo)管由于留置時(shí)間較長(zhǎng)，且直接與大血管相連，感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。尤其是經(jīng)股靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，由于該部位靠近會(huì)陰部，容易受到污染，感染發(fā)生率高于經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置入的導(dǎo)管。-導(dǎo)管留置時(shí)間：導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)越高。隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管表面容易形成生物膜，生物膜是細(xì)菌和真菌的良好生存環(huán)境，能夠抵抗機(jī)體免疫系統(tǒng)的清除和抗菌藥物的作用，增加感染的機(jī)會(huì)。-導(dǎo)管材質(zhì)：導(dǎo)管材質(zhì)的生物相容性對(duì)感染的發(fā)生有一定影響。一些材質(zhì)容易吸附血漿蛋白和細(xì)菌，導(dǎo)致細(xì)菌黏附、繁殖，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。例如，聚氯乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管相比硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管，感染發(fā)生率可能更高。3.操作因素-無菌操作不規(guī)范：在血管導(dǎo)管置入過程中，如果無菌操作不嚴(yán)格，如皮膚消毒不徹底、未遵守?zé)o菌技術(shù)原則、戴手套和鋪無菌巾不符合要求等，容易將病原體帶入血管內(nèi)，引發(fā)感染。-穿刺部位選擇不當(dāng)：選擇穿刺部位時(shí)，如果不考慮局部皮膚的清潔程度、有無損傷或感染等因素，可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在有皮膚病灶、創(chuàng)傷或感染的部位穿刺，病原體容易沿導(dǎo)管進(jìn)入血管。-導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)：導(dǎo)管維護(hù)過程中的操作不當(dāng)也是導(dǎo)致CRBSI的重要原因。如更換敷料不及時(shí)、接頭消毒不規(guī)范、輸液裝置更換不及時(shí)等，都可能使細(xì)菌通過導(dǎo)管接頭或輸液裝置進(jìn)入血管。四、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施1.置管前預(yù)防措施-人員培訓(xùn)-對(duì)參與血管導(dǎo)管置入和維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，包括無菌技術(shù)、穿刺操作技能、導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)等方面的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)定期更新，確保醫(yī)護(hù)人員掌握最新的預(yù)防和控制措施。-培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格者方可進(jìn)行血管導(dǎo)管置入和維護(hù)操作。通過培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平和感染防控意識(shí)。-評(píng)估患者-對(duì)患者的病情、凝血功能、血管條件等進(jìn)行全面評(píng)估，選擇合適的血管導(dǎo)管類型和穿刺部位。對(duì)于需要長(zhǎng)期輸液或輸注刺激性藥物的患者，優(yōu)先考慮使用中心靜脈導(dǎo)管；對(duì)于短期輸液的患者，可選擇外周靜脈導(dǎo)管。-評(píng)估患者的免疫狀態(tài)和感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如加強(qiáng)營養(yǎng)支持、提高免疫力等。-皮膚準(zhǔn)備-穿刺部位的皮膚應(yīng)進(jìn)行徹底清潔和消毒。用肥皂和水清洗穿刺部位皮膚，去除污垢和油脂。然后用合適的消毒劑進(jìn)行消毒，常用的消毒劑有碘伏、氯己定等。消毒范圍應(yīng)足夠大，一般以穿刺點(diǎn)為中心，直徑至少15cm。消毒后應(yīng)等待消毒劑充分干燥后再進(jìn)行穿刺操作。-如果患者毛發(fā)較多，應(yīng)在消毒前進(jìn)行備皮，但不宜使用剃須刀刮毛，以免損傷皮膚，可使用剪刀剪去毛發(fā)。-物品準(zhǔn)備-選擇質(zhì)量合格的血管導(dǎo)管和相關(guān)耗材，確保其包裝完整、在有效期內(nèi)。檢查導(dǎo)管的型號(hào)、規(guī)格是否符合患者的需求。-準(zhǔn)備好無菌手套、無菌巾、注射器、輸液裝置等相關(guān)物品，確保其無菌狀態(tài)。2.置管時(shí)預(yù)防措施-嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則-操作人員應(yīng)戴無菌手套、口罩和帽子，穿無菌手術(shù)衣。在整個(gè)穿刺過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，避免接觸非無菌物品。-鋪無菌巾，確保穿刺部位周圍有足夠的無菌區(qū)域。無菌巾應(yīng)覆蓋患者的整個(gè)肢體或胸部，防止細(xì)菌污染。-選擇合適的穿刺部位-對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈穿刺，其次是頸內(nèi)靜脈，盡量避免選擇股靜脈。鎖骨下靜脈位置相對(duì)固定，血流量大，感染風(fēng)險(xiǎn)較低；股靜脈靠近會(huì)陰部，容易受到污染，感染發(fā)生率較高。-外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，避免在關(guān)節(jié)部位、靜脈瓣處或有損傷、感染的部位穿刺。-減少穿刺次數(shù)-提高穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺的次數(shù)。反復(fù)穿刺會(huì)增加血管損傷和感染的機(jī)會(huì)。在穿刺前，應(yīng)充分評(píng)估血管情況，選擇合適的穿刺方法和技巧。-如果一次穿刺不成功，應(yīng)更換穿刺部位，避免在同一部位反復(fù)穿刺。-使用預(yù)防感染的導(dǎo)管-對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可考慮使用含有抗菌藥物或抗血栓藥物的導(dǎo)管。如含有氯己定-磺胺嘧啶銀涂層的中心靜脈導(dǎo)管，能夠降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。3.置管后預(yù)防措施-導(dǎo)管維護(hù)-敷料更換：保持穿刺部位敷料清潔干燥，定期更換敷料。透明敷料一般每7天更換一次，紗布敷料每2天更換一次。如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染等情況，應(yīng)及時(shí)更換。更換敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，用消毒劑消毒穿刺部位皮膚，然后更換新的敷料。-導(dǎo)管接頭護(hù)理：導(dǎo)管接頭是細(xì)菌進(jìn)入血管的重要途徑，應(yīng)定期消毒。每次使用導(dǎo)管接頭前后，用消毒劑擦拭接頭表面，消毒時(shí)間不少于15秒。消毒后應(yīng)避免接觸非無菌物品。-輸液裝置更換：輸液裝置應(yīng)定期更換，一般每24小時(shí)更換一次。如果使用的是脂肪乳劑等容易滋生細(xì)菌的液體，輸液裝置應(yīng)每12小時(shí)更換一次。更換輸液裝置時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免污染。-觀察與監(jiān)測(cè)-密切觀察患者的生命體征、局部有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫熱痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和處理。-定期對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，判斷導(dǎo)管是否通暢、有無移位等情況。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，如使用溶栓藥物進(jìn)行溶栓等。-及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管-當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，不需要繼續(xù)使用血管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)越高。一般情況下，外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間不宜超過72-96小時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療需要合理確定，但不宜過長(zhǎng)。五、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷1.臨床癥狀和體征-患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓等感染表現(xiàn)，尤其是在血管導(dǎo)管留置期間或拔除導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)高度懷疑CRBSI。-穿刺部位可能出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲血、滲液等局部炎癥表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-血培養(yǎng)：是診斷CRBSI的重要方法。應(yīng)同時(shí)采集外周靜脈血和導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。如果外周靜脈血和導(dǎo)管血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌，且排除其他感染源，則可診斷為CRBSI。血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在使用抗菌藥物前采集，采集量一般為成人10-20ml，兒童1-5ml。-其他檢查：如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢查，可輔助判斷患者是否存在感染。血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平升高，提示可能存在感染。六、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療1.拔除導(dǎo)管-一旦確診為CRBSI，應(yīng)盡快拔除血管導(dǎo)管。拔除導(dǎo)管可以去除感染源，減少細(xì)菌的持續(xù)繁殖和釋放。-如果患者病情需要繼續(xù)使用血管導(dǎo)管，可在拔除原導(dǎo)管后，更換新的導(dǎo)管，并選擇不同的穿刺部位。2.抗菌藥物治療-根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。在未獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，可根據(jù)患者的臨床癥狀、可能的病原菌種類等經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物。一般選用廣譜抗菌藥物，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。-抗菌藥物的療程應(yīng)根據(jù)患者的病情和感染程度確定，一般為10-14天。對(duì)于嚴(yán)重感染或伴有并發(fā)癥的患者，療程可能需要延長(zhǎng)。3.支持治療-對(duì)于病情較重的患者，應(yīng)給予支持治療，如補(bǔ)充液體、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者的免疫力，促進(jìn)患者康復(fù)。七、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容-感染病例監(jiān)測(cè)：建立CRBSI監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)所有使用血管導(dǎo)管的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。記錄患者的基本信息、導(dǎo)管類型、置管時(shí)間、穿刺部位、感染發(fā)生情況等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)CRBSI病例，并進(jìn)行分析和總結(jié)。-危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、導(dǎo)管留置時(shí)間等危險(xiǎn)因素，分析這些因素與CRBSI發(fā)生的相關(guān)性，以便采取針對(duì)性的預(yù)防措施。-預(yù)防措施執(zhí)行情況監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員在置管前、置管時(shí)和置管后預(yù)防措施的執(zhí)行情況，如無菌技術(shù)操作、導(dǎo)管維護(hù)等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改。2.質(zhì)量控制指標(biāo)-CRBSI發(fā)生率：是評(píng)價(jià)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制效果的重要指標(biāo)。定期統(tǒng)計(jì)CRBSI的發(fā)生率，并與目標(biāo)值進(jìn)行比較。如果發(fā)生率高于目標(biāo)值，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取改進(jìn)措施。-預(yù)防措施執(zhí)行率：包括無菌技術(shù)操作執(zhí)行率、導(dǎo)管維護(hù)措施執(zhí)行率等。通過監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)，確保預(yù)防措施得到有效落實(shí)。3.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)-根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果和質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對(duì)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)。分析存在的問題和不足，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。-開展多部門協(xié)作，共同參與血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育，提高他們的感染防控意識(shí)和技能水平。八、特殊情況的處理1.兒童患者-兒童患者的血管較細(xì)，穿刺難度較大，在置管時(shí)應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)和穿刺方法。對(duì)于新生兒和嬰幼兒，應(yīng)注意保護(hù)其皮膚和血管，避免損傷。-兒童患者的免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)和監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管留置時(shí)間應(yīng)盡量縮短，根據(jù)患兒的病情及時(shí)拔除導(dǎo)管。-在使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重等因素合理調(diào)整藥物劑量，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。2.老年患者-老年患者血管彈性差，脆性增加，穿刺時(shí)容易出現(xiàn)血管損傷和血腫。應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行穿刺操作，提高穿刺成功率。-老年患者器官功能衰退，免疫力低下，容易發(fā)生感染并發(fā)癥。應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持和基礎(chǔ)疾病的治療，提高患者的身體抵抗力。-在導(dǎo)管維護(hù)過程中，應(yīng)注意觀察老年患者的皮膚情況，避免因敷料粘貼過緊或更換不及時(shí)導(dǎo)致皮膚損傷。3.免疫缺陷患者-免疫缺陷患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)采取更加嚴(yán)格的預(yù)防措施。在置管前，應(yīng)積極改善患者的免疫狀態(tài)，如給予免疫調(diào)節(jié)劑等治療。-選擇合適的血管導(dǎo)管和穿刺部位，盡量減少感染的機(jī)會(huì)。在導(dǎo)管維護(hù)過程中，應(yīng)加強(qiáng)無菌操作和監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。-一旦發(fā)生CRBSI，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效的抗菌藥物進(jìn)行治療。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)支持治療，提高患者的免疫力。九、教育與培訓(xùn)1.對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)-定期組織醫(yī)護(hù)人員參加血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制的培訓(xùn)課程，培訓(xùn)內(nèi)容包括血管導(dǎo)管的置入和維護(hù)技術(shù)、無菌技術(shù)操作、感染診斷和治療等方面的知識(shí)。-通過案例分析、模擬演練等方式，提高醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際操作能力和應(yīng)對(duì)感染的能力。