2025年護理病歷書寫題庫及答案存

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.護理病歷首頁一般不包括以下哪項內(nèi)容（）A.患者基本信息B.過敏史C.護理級別D.病情觀察記錄2.護理記錄單中PIO記錄法，“I”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評估3.入院評估單應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成（）A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時4.以下哪種不屬于護理病歷中的常見問題（）A.記錄及時B.錯別字C.內(nèi)容不完整D.邏輯混亂5.護理病程記錄不包括（）A.病情變化B.護理措施實施情況C.醫(yī)囑調(diào)整D.家屬意見6.手術(shù)患者護理記錄應(yīng)重點關(guān)注（）A.術(shù)前準(zhǔn)備B.術(shù)后生命體征C.傷口情況D.以上都是7.護理病歷書寫要求不包括（）A.客觀B.主觀C.準(zhǔn)確D.及時8.護理評估的內(nèi)容不包括（）A.身體狀況B.心理狀態(tài)C.社會支持系統(tǒng)D.醫(yī)療費用9.搶救患者時護理記錄應(yīng)（）A.事后補記B.每小時記錄一次C.及時、準(zhǔn)確記錄D.等醫(yī)生記錄完再記錄10.長期護理記錄應(yīng)體現(xiàn)（）A.病情穩(wěn)定情況B.護理效果C.患者康復(fù)進展D.以上都是答案：1.D2.B3.D4.A5.D6.D7.B8.D9.C10.D二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.護理病歷包括以下哪些內(nèi)容（）A.入院評估單B.護理記錄單C.護理計劃單D.出院指導(dǎo)2.護理記錄單記錄的內(nèi)容包括（）A.生命體征B.病情變化C.護理措施D.患者的反應(yīng)3.護理病歷書寫的意義有（）A.為醫(yī)療診斷提供依據(jù)B.保障患者權(quán)益C.體現(xiàn)護理質(zhì)量D.便于護理教學(xué)與科研4.入院評估單中一般資料包括（）A.姓名、性別B.年齡、職業(yè)C.民族、婚姻狀況D.文化程度5.護理計劃單制定的依據(jù)有（）A.護理診斷B.患者病情C.護理目標(biāo)D.護理措施6.書寫護理病歷應(yīng)遵循的原則有（）A.真實性B.完整性C.規(guī)范性D.科學(xué)性7.護理病程記錄書寫的注意事項包括（）A.內(nèi)容詳細(xì)B.重點突出C.及時準(zhǔn)確D.避免錯別字8.手術(shù)患者護理記錄的重點時段有（）A.術(shù)前B.術(shù)中C.術(shù)后D.出院后9.護理病歷質(zhì)量控制的方法有（）A.定期檢查B.不定期抽查C.組織學(xué)習(xí)D.建立反饋機制10.護理記錄的頻次可根據(jù)（）確定A.患者病情B.護理級別C.醫(yī)囑要求D.患者意愿答案：1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.AC9.ABCD10.ABC三、判斷題（每題2分，共10題）1.護理病歷書寫可以隨意涂改。（）2.護理記錄單應(yīng)按照規(guī)定格式書寫。（）3.患者拒絕某項護理措施時不需要記錄。（）4.護理評估只需要在患者入院時進行一次。（）5.護理病歷可以作為醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。（）6.長期護理記錄可以一周記錄一次。（）7.護理措施實施后不需要記錄效果。（）8.實習(xí)護士書寫的護理病歷不需要帶教老師審核。（）9.護理病歷中可以使用簡化字。（）10.護理計劃單制定后不能更改。（）答案：1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.×8.×9.×10.×四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述護理病歷書寫的基本要求。答案：應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，不得隨意涂改。2.護理記錄單中PIO記錄法具體內(nèi)容是什么？答案：P代表問題（Problem），即護理診斷；I代表措施（Intervention），針對問題采取的護理措施；O代表結(jié)果（Outcome），實施措施后的效果。3.簡述入院評估單的主要內(nèi)容。答案：包括一般資料（姓名、性別等）、健康史（既往史、過敏史等）、身體評估（生命體征、各系統(tǒng)情況）、心理社會評估（心理狀態(tài)、社會支持等）。4.手術(shù)患者護理記錄重點關(guān)注哪些方面？答案：術(shù)前關(guān)注患者心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況；術(shù)后重點關(guān)注生命體征、傷口敷料、引流情況、肢體活動等，以及有無并發(fā)癥跡象。五、討論題（每題5分，共4題）1.討論護理病歷書寫質(zhì)量對護理工作的影響。答案：高質(zhì)量書寫有助于準(zhǔn)確反映患者病情，為護理決策提供依據(jù)，提升護理質(zhì)量。能體現(xiàn)護理專業(yè)價值，便于醫(yī)護溝通協(xié)作。還可用于教學(xué)科研，同時在醫(yī)療糾紛中提供有力證據(jù)，反之則影響護理工作開展及患者安全。2.如何提高護理人員對護理病歷書寫重要性的認(rèn)識？答案：開展培訓(xùn)教育，講解書寫規(guī)范、意義及在醫(yī)療糾紛中的作用。組織案例分析，展示因書寫問題導(dǎo)致的不良后果。建立激勵機制，對書寫優(yōu)秀者獎勵，營造重視書寫的氛圍。3.當(dāng)護理記錄與醫(yī)生記錄出現(xiàn)不一致時應(yīng)如何處理？答案：首先護理人員與醫(yī)生及時溝通，核對原始資料，查找差異原因。若因信息傳遞有誤，雙方重新確認(rèn)后修正記錄。若對病情判斷有分歧，共同評估患者，依據(jù)實際情況調(diào)整，確保記