演講人：日期:心律失常分類目錄CATALOGUE01心律失常概述02快速型心律失常（心動(dòng)過速）03緩慢型心律失常（心動(dòng)過緩）04傳導(dǎo)異常05綜合性與特殊類型06臨床評估與處理原則PART01心律失常概述心律失常是指心臟電活動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的速率或節(jié)律發(fā)生紊亂，可分為快速性、緩慢性及不規(guī)則性心律失常。定義與基本概念心律失常的定義根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為沖動(dòng)形成異常（如竇性心動(dòng)過速、房顫）和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（如房室傳導(dǎo)阻滯）；根據(jù)心率快慢可分為心動(dòng)過速（>100次/分）和心動(dòng)過緩（<60次/分）。分類標(biāo)準(zhǔn)心悸、胸悶、頭暈、暈厥等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭或猝死，需結(jié)合心電圖（ECG）和動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）明確診斷。常見癥狀心肌細(xì)胞電活動(dòng)竇房結(jié)（正常起搏點(diǎn)）→房室結(jié)→希氏束→浦肯野纖維，任一環(huán)節(jié)功能障礙（如竇房結(jié)病變或傳導(dǎo)阻滯）均可導(dǎo)致心律失常。傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)折返機(jī)制最常見的快速性心律失常機(jī)制，因傳導(dǎo)路徑單向阻滯或傳導(dǎo)延遲形成環(huán)形激動(dòng)，如房撲、室速等。心臟電生理依賴心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位，包括0期（快速除極）、1-4期（復(fù)極和靜息期），鈉、鉀、鈣離子通道的異?？梢l(fā)心律失常。心臟電生理基礎(chǔ)心律失常臨床意義預(yù)后差異良性心律失常（如偶發(fā)房早）無需治療，惡性心律失常（如室顫）需緊急電復(fù)律；緩慢性心律失常（如三度房室阻滯）可能需起搏器植入。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)房顫易導(dǎo)致左心房血栓和腦卒中，需抗凝治療；持續(xù)性室速可進(jìn)展為室顫，需植入ICD（植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）。治療原則包括藥物（β受體阻滯劑、胺碘酮）、導(dǎo)管消融、器械治療（起搏器、ICD）及基礎(chǔ)病因管理（如糾正電解質(zhì)紊亂）。PART02快速型心律失常（心動(dòng)過速）室上性心動(dòng)過速最常見的室上性心動(dòng)過速類型，由房室結(jié)內(nèi)存在雙徑路導(dǎo)致折返激動(dòng)，表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸、胸悶，可通過迷走神經(jīng)刺激或藥物終止。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）由房室旁路（如WPW綜合征）參與形成的折返環(huán)路，心電圖可見delta波，射頻消融可根治。房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）異位心房灶自律性增高或微折返引起，心率通常為150-250次/分，需與竇性心動(dòng)過速鑒別，治療需針對病因或?qū)Ч芟?。房性心?dòng)過速持續(xù)時(shí)間<30秒，常見于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，需評估猝死風(fēng)險(xiǎn)并考慮植入ICD。室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室速（NSVT）多見于心肌梗死后瘢痕相關(guān)折返，需緊急電復(fù)律，長期管理包括抗心律失常藥物或?qū)Ч芟?。持續(xù)性單形性室速與QT間期延長相關(guān)，易惡化為室顫，需立即糾正電解質(zhì)紊亂并靜脈注射鎂劑。多形性室速/尖端扭轉(zhuǎn)型室速心房顫動(dòng)與撲動(dòng)發(fā)作<7天可自行終止，需卒中風(fēng)險(xiǎn)評估（CHA2DS2-VASc評分）決定抗凝策略，節(jié)律控制可選決奈達(dá)隆或?qū)Ч芟?。陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間>7天，需藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)，控制心室率藥物包括β受體阻滯劑、地高辛。心臟手術(shù)后復(fù)雜折返，需三維標(biāo)測引導(dǎo)消融，抗凝原則同房顫。持續(xù)性房顫三尖瓣峽部依賴的大折返，心電圖呈"鋸齒狀"F波，射頻消融成功率>90%。典型心房撲動(dòng)01020403非典型心房撲動(dòng)PART03緩慢型心律失常（心動(dòng)過緩）竇性心動(dòng)過緩/停搏竇性心動(dòng)過緩指竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率低于60次/分，常見于運(yùn)動(dòng)員、老年人或迷走神經(jīng)張力增高者，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦供血不足，出現(xiàn)頭暈、乏力甚至?xí)炟省８]性停搏竇房結(jié)暫時(shí)或永久性停止發(fā)放沖動(dòng)，導(dǎo)致心臟長時(shí)間無電活動(dòng)，可能引發(fā)阿-斯綜合征（心源性腦缺血綜合征），需緊急起搏治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇房結(jié)功能進(jìn)行性退化，表現(xiàn)為持續(xù)竇緩、竇性停搏與快慢綜合征交替出現(xiàn)，需植入永久起搏器治療。房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期延長超過200ms，所有心房沖動(dòng)均能下傳心室，通常無癥狀但需監(jiān)測進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）PR間期逐漸延長直至QRS波脫落，多由迷走神經(jīng)亢進(jìn)引起，夜間發(fā)生率較高。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯PR間期固定伴間歇性QRS波脫落，提示希氏束以下傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，易進(jìn)展為三度阻滯。三度房室傳導(dǎo)阻滯心房與心室電活動(dòng)完全分離，心室率常低于40次/分，需立即植入永久起搏器防止猝死。逸搏與逸搏心律交界性逸搏房室交界區(qū)在上級起搏點(diǎn)失效時(shí)啟動(dòng)代償，QRS波形態(tài)正常，頻率40-60次/分，常見于竇房結(jié)功能抑制時(shí)。01室性逸搏心室浦肯野纖維作為最后備用起搏點(diǎn)，產(chǎn)生寬大畸形QRS波（>120ms），頻率20-40次/分，提示高位起搏點(diǎn)全部失效。加速性自主心律逸搏節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，頻率超過自身固有頻率但低于100次/分，可見于心肌缺血再灌注后或洋地黃中毒。逸搏-奪獲二聯(lián)律逸搏后出現(xiàn)竇性P波下傳心室，形成QRS波-逸搏-QRS波的循環(huán)，反映竇房結(jié)功能不穩(wěn)定。020304PART04傳導(dǎo)異常束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）表現(xiàn)為QRS波群增寬（≥120ms），V5-V6導(dǎo)聯(lián)R波寬鈍，V1-V2導(dǎo)聯(lián)S波增寬，常見于冠心病、高血壓性心臟病或心肌病，需結(jié)合臨床癥狀評估是否需要起搏器治療。右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）QRS波群增寬，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型（“兔耳征”），V6導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍，可見于健康人群或肺栓塞、先天性心臟病患者，通常無需特殊處理但需排查潛在病因。雙束支傳導(dǎo)阻滯同時(shí)累及右束支和左前/左后分支，心電圖表現(xiàn)為RBBB合并左前/左后分支阻滯，可能進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需密切監(jiān)測或植入起搏器。房室傳導(dǎo)阻滯詳述一度房室傳導(dǎo)阻滯01PR間期延長（>200ms），所有心房沖動(dòng)均能下傳心室，常見于迷走神經(jīng)張力增高、心肌炎或藥物（如β受體阻滯劑）影響，通常無需干預(yù)但需定期隨訪。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）02PR間期逐漸延長直至QRS波群脫落，多因房室結(jié)病變導(dǎo)致，預(yù)后較好，若無癥狀可觀察，嚴(yán)重時(shí)需阿托品或臨時(shí)起搏。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯03PR間期固定伴間歇性QRS脫落，提示希氏束或以下病變，易進(jìn)展為三度阻滯，需永久起搏器治療以防猝死。三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性）04心房與心室活動(dòng)完全分離，心室率顯著低于心房率，患者可出現(xiàn)暈厥或心力衰竭，必須緊急植入永久起搏器。WPW綜合征PR間期縮短但無δ波，可能通過James纖維傳導(dǎo)，臨床意義尚有爭議，需結(jié)合癥狀評估是否需電生理檢查。LGL綜合征Mahaim纖維預(yù)激罕見類型，表現(xiàn)為左束支阻滯形態(tài)的寬QRS心動(dòng)過速，射頻消融靶點(diǎn)為房束或結(jié)室旁路。心電圖特征為短PR間期（<120ms）和δ波，易引發(fā)房室折返性心動(dòng)過速（AVRT），射頻消融術(shù)可根治旁路；若合并房顫需避免使用房室結(jié)阻滯劑（如地高辛）。預(yù)激綜合征PART05綜合性與特殊類型表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致暈厥或猝死，常見于老年患者或心肌病患者。在竇性心動(dòng)過緩基礎(chǔ)上合并快速性房性心律失常（如房顫、房撲），需通過動(dòng)態(tài)心電圖確診，治療需兼顧心率控制和節(jié)律管理。可由心肌缺血、心肌炎、淀粉樣變性或藥物（如β受體阻滯劑）引起，需通過病史采集和實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因。對于有癥狀（如黑矇、暈厥）且心率<40次/分的患者，需植入永久性心臟起搏器以改善預(yù)后。病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇房結(jié)功能障礙慢快綜合征繼發(fā)性病因起搏器治療指征長QT綜合征LQT1（KCNQ1基因突變）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)事件，LQT2（KCNH2基因突變）聲音刺激誘發(fā)，LQT3（SCN5A基因突變）睡眠中發(fā)病，基因檢測可明確分型。遺傳性分型01LQT1呈寬大T波，LQT2為雙峰T波，LQT3表現(xiàn)為晚發(fā)T波，這些特征對分型診斷具有重要價(jià)值。T波形態(tài)特征03常見于低鉀血癥、低鎂血癥、使用奎尼丁/胺碘酮等藥物，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需通過電解質(zhì)檢查和用藥史排查。獲得性誘因02普萘洛爾作為首選藥物，可降低心臟事件風(fēng)險(xiǎn)70%，對LQT1效果最佳，需終身服用并避免劇烈運(yùn)動(dòng)。β受體阻滯劑治療04多于睡眠中發(fā)生多形性室速或室顫，男性發(fā)病率顯著高于女性，東南亞地區(qū)發(fā)病率較高與SCN5A基因突變相關(guān)。夜間猝死風(fēng)險(xiǎn)需結(jié)合典型心電圖表現(xiàn)、暈厥/猝死家族史、程序電刺激誘發(fā)室性心律失常等，排除其他結(jié)構(gòu)性心臟病。診斷標(biāo)準(zhǔn)01020304V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈穹窿型（covedtype）或馬鞍型（saddle-backtype）ST段抬高，可自發(fā)或由鈉通道阻滯劑誘發(fā)。特征性心電圖表現(xiàn)對于有暈厥或心臟驟停病史的患者，需植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）進(jìn)行二級預(yù)防，奎尼丁可用于減少ICD放電。ICD植入指征Brugada綜合征PART06臨床評估與處理原則作為心律失常診斷的基石，可識別P波形態(tài)、PR間期、QRS波寬度等關(guān)鍵參數(shù)，用于區(qū)分房性、室性及傳導(dǎo)異常。動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）可捕捉陣發(fā)性心律失常事件。12導(dǎo)聯(lián)心電圖誘發(fā)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心律失常（如兒茶酚胺敏感性室速），評估心肌缺血與心律失常的關(guān)聯(lián)性，輔助診斷長QT綜合征等遺傳性疾病。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)通過導(dǎo)管記錄心內(nèi)電信號，精準(zhǔn)定位異常傳導(dǎo)路徑或病灶，適用于復(fù)雜心律失常（如房顫、室速）的機(jī)制研究及消融術(shù)前評估。電生理檢查（EPS）010302診斷方法（心電圖等）針對不明原因暈厥患者，長期監(jiān)測（1-3年）可提高罕見心律失常事件的檢出率，尤其適用于間歇性癥狀患者。植入式循環(huán)記錄儀（ILR）04危險(xiǎn)分層與評估根據(jù)血壓、意識狀態(tài)及終末器官灌注（如乳酸水平）區(qū)分急診處理優(yōu)先級，室顫、無脈性室速需立即電復(fù)律。結(jié)合左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心衰病史、基因檢測結(jié)果（如Brugada綜合征相關(guān)SCN5A突變），量化猝死風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)ICD植入決策。綜合年齡、性別、心衰/高血壓/糖尿病史、卒中/TIA史、血管疾病等，決定抗凝治療強(qiáng)度（華法林或DOACs）。對家族性猝死、不明原因暈厥患者進(jìn)行基因檢測（如KCNQ1、KCNH2等長QT相關(guān)基因），指導(dǎo)家族成員級聯(lián)篩查及β受體阻滯劑預(yù)防性治療。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性評估SCD風(fēng)險(xiǎn)評分（如EHRA評分）房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc）遺傳性心律失常篩查用于無結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫/室上速，但禁用于冠心病伴室性心律失常。鈉通道阻滯劑（如普羅帕酮）一線治療交感相關(guān)性心律失常（如竇速、兒茶酚胺敏感性室速），兼具降低心肌氧耗作用。β受體阻滯劑（如美托洛爾）治療策略概述（藥物/介入/器械）鉀通道阻滯劑（如胺碘酮）廣譜抗心律失常藥，適用于器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常，但需監(jiān)測甲狀腺功能及肺毒性。治療策略概述（藥物/介入/器械）治療策略概述（藥物/介入/器械）根治房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、典型房撲等，成功率