2025年中醫(yī)婦科雜病診療經(jīng)典病例分析卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______病例一患者，女，28歲。結(jié)婚2年未孕。自述月經(jīng)周期紊亂半年余，現(xiàn)3個月未行經(jīng)。平素頭暈耳鳴，心悸失眠，多夢，納差，便溏，腰膝酸軟，畏寒肢冷。舌淡紅，苔薄白，脈沉細弱。曾服用西藥克羅米芬等促排卵治療無效。病例二患者，女，35歲。帶下量多，色黃，質(zhì)稠，有腥臭味，外陰瘙癢伴灼熱感1周。平素口干口苦，心煩易怒，尿黃，大便干結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。婦科檢查：宮頸充血，舉痛(+)，宮頸粘液涂片見白細胞內(nèi)有多量白細胞，淋巴細胞為主。病例三患者，女，42歲。近1年來月經(jīng)量時多時少，經(jīng)行腹痛加劇，拒按，伴腰骶部酸痛。平素頭暈?zāi)垦?，面色潮紅，口干咽燥，心煩失眠，五心煩熱，盜汗。舌紅少津，少苔，脈細數(shù)。曾用西藥激素治療月經(jīng)不調(diào)效果不顯。病例四患者，女，50歲。絕經(jīng)3年。近半年來出現(xiàn)陣發(fā)性潮熱汗出，面紅耳赤，煩躁易怒，失眠多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，陰道干澀，性交疼痛。舌紅少苔，脈弦細數(shù)。請根據(jù)以上病例，依次進行分析，包括：（1）分析四診信息，確定主病、兼??；（2）進行病名診斷和證候診斷；（3）確立治則治法；（4）選擇合適的方劑，并說明理由；（5）根據(jù)患者具體情況，考慮方劑如何加減化裁。病例五患者，女，38歲。妊娠5個月，自覺胎動不安月余，近3天加重，伴有腰酸膝軟，小腹下墜，心悸氣短，食欲不振。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。請根據(jù)以上病例，依次進行分析，包括：（1）分析四診信息，確定主要病機；（2）進行證候診斷；（3）確立治則治法；（4）選擇合適的方劑，并說明理由；（5）根據(jù)患者具體情況，考慮方劑如何加減化裁。試卷答案病例一（1）問診：月經(jīng)3個月未行，伴頭暈耳鳴、心悸失眠、多夢、納差、便溏、腰膝酸軟、畏寒肢冷。平素月經(jīng)周期紊亂半年余。望診：舌淡紅，苔薄白。切診：脈沉細弱。病機分析：患者婚久不孕，月經(jīng)愆期，伴頭暈耳鳴、心悸失眠等心腎不交之象，兼見納差、便溏、腰膝酸軟、畏寒肢冷等脾腎陽虛之征。舌淡紅，苔薄白，脈沉細弱，皆為脾腎陽虛之象。主病：月經(jīng)不調(diào)。兼?。翰辉?。病名診斷：月經(jīng)后期。證候診斷：腎陽虛證（兼心脾兩虛）。（2）病機分析：腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦濡養(yǎng)，血海不能按時滿盈，故月經(jīng)后期、量少，甚至不孕。腎陽虛不能上溫心火，下溫脾土，故見心悸失眠、多夢、頭暈耳鳴。脾陽不振，運化失司，故納差、便溏。腎陽虛衰，腰府失養(yǎng)，故腰膝酸軟。陽虛失溫，故畏寒肢冷。脈沉細弱為腎陽虛之象。治則治法：溫腎助陽，調(diào)理沖任。（3）方劑選擇：右歸丸加減。理由：右歸丸溫補腎陽，填精益髓，是治療腎陽虛證的基礎(chǔ)方劑。方中附子、肉桂溫腎助陽，填火助陽；熟地、山藥、山茱萸滋補腎陰，以助腎陽；菟絲子、杜仲、鹿角膠、枸杞子補益肝腎，填精補髓；當(dāng)歸補血養(yǎng)肝；肉蓯蓉溫腎助陽，益精血。加減：若心悸失眠明顯，可加酸棗仁、夜交藤；若納差便溏明顯，可加黨參、白術(shù)、茯苓；若畏寒肢冷嚴重，可加淫羊藿、補骨脂。（4）加減化裁：具體加減需根據(jù)患者具體癥狀調(diào)整。例如，若見面色蒼白，頭暈?zāi)垦Ｃ黠@，可重用熟地、當(dāng)歸以加強補血養(yǎng)陰之力；若腰膝酸軟劇烈，可加狗脊、續(xù)斷以增強補肝腎、強筋骨之效。病例二（1）問診：帶下量多，色黃，質(zhì)稠，有腥臭味，外陰瘙癢伴灼熱感。口干口苦，心煩易怒，尿黃，大便干結(jié)。望診：舌紅，苔黃膩。切診：脈滑數(shù)。病機分析：患者帶下色黃、質(zhì)稠、腥臭，外陰瘙癢灼熱，為濕熱下注之象?？诟煽诳?、心煩易怒、尿黃、大便干結(jié)，為濕熱內(nèi)蘊之象。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱之征。主病：帶下病。兼?。和怅幯住２∶\斷：帶下過多。證候診斷：濕熱下注證。（2）病機分析：濕熱之邪侵襲任帶二脈，損傷任脈約束帶脈功能，故帶下量多，色黃粘稠，氣味腥臭。濕熱蘊結(jié)，損傷陰液，故口干口苦。濕熱熏蒸，擾動心神，故心煩易怒。濕熱下注膀胱，故尿黃。濕熱阻滯腸道，故大便干結(jié)。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊之象。治則治法：清熱利濕，佐以解毒殺蟲。（3）方劑選擇：龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減。理由：龍膽瀉肝湯清瀉肝膽實火，清除下焦?jié)駸幔瑸橹髦螡駸嵯伦⒅?。萆薢滲濕湯分清泌濁，利濕止帶，善治下部濕邪。二方合用，清熱利濕解毒之力更強。方中龍膽草、黃芩、梔子清熱燥濕；澤瀉、木通、車前子清熱利水；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；柴胡疏肝清熱；甘草調(diào)和諸藥。萆薢、黃柏、薏苡仁、豬苓、通草清熱利濕，分清泌濁，止帶殺蟲。加減：若外陰瘙癢劇烈，可加苦參、蛇床子、地膚子以增強殺蟲止癢之力；若帶下黃綠如膿，可加紅藤、敗醬草以加強清熱解毒之力；若口干咽燥明顯，可加知母、麥冬以養(yǎng)陰生津。（4）加減化裁：具體加減需根據(jù)患者具體癥狀調(diào)整。例如，若帶下清稀量多，可減去龍膽草、黃芩，加重萆薢、薏苡仁的用量；若伴有尿頻尿急，可加黃柏、白花蛇舌草以清熱利濕，通淋止帶。病例三（1）問診：月經(jīng)量時多時少，經(jīng)行腹痛加劇，拒按，伴腰骶部酸痛。頭暈?zāi)垦＃嫔奔t，口干咽燥，心煩失眠，五心煩熱，盜汗。望診：舌紅少津，少苔。切診：脈細數(shù)。病機分析：患者月經(jīng)不調(diào)，伴經(jīng)行腹痛加劇，拒按，腰骶酸痛，為血瘀阻滯胞宮、沖任之象。頭暈?zāi)垦?、面色潮紅、口干咽燥、心煩失眠、五心煩熱、盜汗，為腎陰虛內(nèi)熱之象。舌紅少津，少苔，脈細數(shù)為腎陰虛之象。主?。涸陆?jīng)不調(diào)。兼?。和唇?jīng)。病名診斷：月經(jīng)不調(diào)（經(jīng)行腹痛）。證候診斷：腎陰虛血瘀證。（2）病機分析：腎陰虧虛，陰不制陽，故見腎陰虛諸證。沖任之脈賴腎陰滋養(yǎng)，腎陰不足，沖任失養(yǎng)，經(jīng)血運行不暢，故月經(jīng)量時多時少，經(jīng)行腹痛加劇，拒按。瘀血阻滯胞宮、沖任，故經(jīng)行腹痛拒按，腰骶酸痛。舌紅少津，少苔，脈細數(shù)為腎陰虛內(nèi)熱之象。治則治法：滋陰補腎，活血化瘀。（3）方劑選擇：歸腎丸合桃紅四物湯加減。理由：歸腎丸滋陰補腎，填精益髓，是治療腎陰虛證的基礎(chǔ)方劑。桃紅四物湯養(yǎng)血活血，化瘀止痛，是治療血瘀證的基礎(chǔ)方劑。二方合用，標(biāo)本兼顧，既能滋陰補腎，又能活血化瘀，治療腎陰虛血瘀證較為適宜。方中熟地、山藥、山茱萸、枸杞子滋補腎陰；菟絲子、杜仲補益肝腎；當(dāng)歸、熟地補血活血；川芎、白芍、丹參、桃仁、紅花活血化瘀，通經(jīng)止痛。加減：若經(jīng)行腹痛劇烈，可加延胡索、五靈脂以增強活血止痛之力；若頭暈?zāi)垦Ｃ黠@，可加制首烏、女貞子以加強滋陰補腎之力；若腰骶酸痛劇烈，可加續(xù)斷、牛膝以增強補肝腎、強筋骨之效。（4）加減化裁：具體加減需根據(jù)患者具體癥狀調(diào)整。例如，若經(jīng)量過多，可減去桃仁、紅花，加重熟地、山藥的用量以加強滋陰止血之力；若經(jīng)量過少，可加川芎、雞血藤以活血通經(jīng)。病例四（1）問診：絕經(jīng)3年，陣發(fā)性潮熱汗出，面紅耳赤，煩躁易怒，失眠多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，陰道干澀，性交疼痛。望診：舌紅少苔。切診：脈弦細數(shù)。病機分析：患者已絕經(jīng)，屬腎陰陽兩虛之體，現(xiàn)陣發(fā)性潮熱汗出，面紅耳赤，煩躁易怒，失眠多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，為腎陰虛內(nèi)熱之象。陰道干澀，性交疼痛，為腎精虧虛，陰液不足，不能濡養(yǎng)宗筋之象。舌紅少苔，脈弦細數(shù)為腎陰虛之象。主病：絕經(jīng)前后諸證。兼病：陰道干澀。病名診斷：絕經(jīng)前后諸證。證候診斷：腎陰虛證。（2）病機分析：女子七七，腎氣漸衰，天癸竭，沖任二脈虛衰，若腎陰不足，則虛火內(nèi)擾，故見潮熱汗出、面紅耳赤、煩躁易怒、失眠多夢。腎陰虧虛，髓海不足，故頭暈耳鳴。腰為腎之府，腎主骨生髓，腎陰不足，腰府失養(yǎng)，故腰膝酸軟。腎精虧虛，不能濡養(yǎng)沖任、胞宮、宗筋，故見陰道干澀，性交疼痛。舌紅少苔，脈弦細數(shù)為腎陰虛之象。治則治法：滋陰補腎，交通心腎。（3）方劑選擇：六味地黃丸合甘麥大棗湯加減。理由：六味地黃丸滋陰補腎，是治療腎陰虛證的基礎(chǔ)方劑。甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，潤燥緩急，善治心陰不足，虛火內(nèi)擾之證。二方合用，標(biāo)本兼顧，既能滋陰補腎，又能養(yǎng)心安神，交通心腎，治療腎陰虛證較為適宜。方中熟地、山藥、山茱萸滋補腎陰；澤瀉、茯苓、丹皮清虛熱，瀉相火；菟絲子、枸杞子補益肝腎；當(dāng)歸補血。甘麥大棗湯中甘草補中益氣，調(diào)和諸藥；小麥養(yǎng)心安神，潤燥緩急；大棗補中益氣，養(yǎng)血安神。加減：若潮熱汗出明顯，可加知母、黃柏以增強滋陰降火之力；若煩躁失眠嚴重，可加酸棗仁、夜交藤、合歡皮以養(yǎng)心安神；若腰膝酸軟劇烈，可加杜仲、牛膝以增強補肝腎、強筋骨之效；若陰道干澀，性交疼痛明顯，可加玄參、麥冬、仙茅、淫羊藿以滋陰潤燥，溫腎壯陽。（4）加減化裁：具體加減需根據(jù)患者具體癥狀調(diào)整。例如，若伴有口干咽燥，可加天花粉、石斛以養(yǎng)陰生津；若伴有頭暈?zāi)垦＃杉泳栈?、白芍以平肝潛陽。病例五?）問診：妊娠5個月，胎動不安月余，近3天加重，伴腰酸膝軟，小腹下墜，心悸氣短，食欲不振。望診：舌淡紅，苔薄白。切診：脈細滑。病機分析：患者妊娠期間，自覺胎動不安，伴腰酸膝軟，小腹下墜，為腎氣不足，胎元失養(yǎng)，沖任不固之象。心悸氣短，食欲不振，為氣血不足，胎氣上擾心脾之象。舌淡紅，苔薄白，脈細滑，為氣血虛弱，胎元有熱之象。主要病機：腎氣不足，沖任失養(yǎng)，胎元不固。（2）證候診斷：胎動不安（腎氣不足證）。（3）治則治法：補腎安胎，益氣養(yǎng)血。（4）方劑選擇：壽胎丸加減。理由：壽胎丸補腎安胎，是治療腎虛胎動的常用方劑。方中菟絲子補腎安胎；阿膠補血安胎；白術(shù)健脾益氣，安胎；續(xù)斷補肝腎，強筋骨，安胎；杜仲補肝腎，強筋骨，安胎。加減：若胎動不安劇烈，可加安胎藥如桑寄生、槲