心電圖判讀課件演講人：日期:目錄CATALOGUE02核心判讀要素03異常心電圖識別04危急心電圖處理05測量技術(shù)規(guī)范06臨床實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用01基礎(chǔ)理論01基礎(chǔ)理論P(yáng)ART心肌細(xì)胞去極化與復(fù)極化過程形成動作電位曲線，包括0期（快速去極化）、1期（快速復(fù)極初期）、2期（平臺期）、3期（快速復(fù)極末期）和4期（靜息期），是心電圖波形產(chǎn)生的電生理基礎(chǔ)。心臟電生理原理心肌細(xì)胞動作電位竇房結(jié)作為正常起搏點(diǎn)通過自律細(xì)胞的自發(fā)性舒張期去極化產(chǎn)生沖動，經(jīng)結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)傳導(dǎo)至心室，確保心臟節(jié)律性收縮。自律性與傳導(dǎo)性鈉、鉀、鈣等離子通道的開放與關(guān)閉導(dǎo)致跨膜離子流動，形成跨膜電位變化，不同心肌細(xì)胞（工作細(xì)胞與自律細(xì)胞）的離子通道分布差異決定了其電活動特性。離子通道機(jī)制通過雙極導(dǎo)聯(lián)記錄兩肢體間電位差，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)（右臂-左臂）、Ⅱ?qū)?lián)（右臂-左腿）、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)（左臂-左腿），反映心臟額面電活動。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）通過增加記錄電極電壓幅度，分別強(qiáng)化右臂、左臂和左腿的單極信號，補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的檢測盲區(qū)。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)構(gòu)成心電圖波形意義P波反映心房去極化過程，正常時限≤0.12秒，振幅＜0.25mV，形態(tài)異常可能提示心房肥大或房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。01QRS波群代表心室去極化，時限0.06-0.10秒，形態(tài)異常（如寬大畸形）可見于束支傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常，振幅變化可提示心室肥厚。ST段與T波ST段為心室復(fù)極早期，正常與基線持平，抬高或壓低提示心肌缺血/梗死；T波反映心室快速復(fù)極，高尖可見于高鉀血癥，倒置常見于心肌缺血。PR間期與QT間期PR間期（0.12-0.20秒）反映房室傳導(dǎo)時間，延長提示房室傳導(dǎo)阻滯；QT間期（校正后＜0.44秒）代表心室電活動總時長，延長易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。02030402核心判讀要素PART正常心電圖特征P波形態(tài)與規(guī)律性P波代表心房除極，正常形態(tài)圓鈍，時限不超過0.12秒，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mV。P波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。01QRS波群特征QRS波群代表心室除極，正常時限為0.06-0.10秒，形態(tài)在不同導(dǎo)聯(lián)有差異，胸導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)逐漸增高，S波逐漸變淺。PR間期穩(wěn)定性PR間期反映房室傳導(dǎo)時間，正常范圍為0.12-0.20秒，需觀察其是否恒定，若延長可能提示房室傳導(dǎo)阻滯。02ST段應(yīng)在等電位線或輕微偏移（抬高≤0.1mV，壓低≤0.05mV），T波方向通常與QRS主波方向一致，振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。0403ST段與T波匹配性心率與心律判定心率計(jì)算方法通過測量RR間期估算心率，若心律規(guī)則，心率=60/RR間期（秒）；若不規(guī)則，需計(jì)算多個RR間期平均值或使用6秒法則。02040301心律失常分類根據(jù)起源分為竇性、房性、交界性及室性心律失常，需結(jié)合P波有無、PR間期變化及QRS波寬度鑒別。竇性心律診斷標(biāo)準(zhǔn)P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為60-100次/分，PR間期固定且正常，QRS波群緊隨P波后，形態(tài)正常。房顫與室顫識別房顫表現(xiàn)為P波消失、f波替代、RR間期絕對不規(guī)則；室顫則為QRS-T波完全消失，代之以振幅形態(tài)不規(guī)則的顫動波。左偏（-30°至-90°）常見于左前分支阻滯或左室肥厚；右偏（+90°至+180°）多見于右室肥厚或肺栓塞。左偏與右偏標(biāo)準(zhǔn)顯著軸偏移需結(jié)合病史，左偏可能提示高血壓或心肌病，右偏需排除慢性肺病或先天性心臟病。臨床意義與病因01020304心電軸指心室除極的綜合向量方向，通常通過I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和計(jì)算，或目測I、aVF導(dǎo)聯(lián)主波方向判定。心電軸定義與測量若電軸位于-90°至±180°（無人區(qū)電軸），需警惕嚴(yán)重心肌病變或心室異位心律，建議進(jìn)一步檢查。電軸不確定處理心電軸偏移分析03異常心電圖識別PART非ST段抬高型心肌缺血/梗死（NSTEMI）：典型特征為ST段水平型或下斜型壓低≥0.5mm，T波對稱性深倒置，可能伴隨心肌酶升高，反映心內(nèi)膜下缺血或非透壁性梗死。病理性Q波形成：Q波寬度≥0.04秒或深度＞1/4同導(dǎo)聯(lián)R波振幅，提示陳舊性心肌梗死，多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)（下壁）或V1-V4導(dǎo)聯(lián)（前壁）。動態(tài)T波改變：包括T波高尖（超急性期）、雙向T波或冠狀T波（深倒置對稱T波），是心肌缺血進(jìn)展過程中的重要演變標(biāo)志。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：表現(xiàn)為兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥1mm（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），常伴隨對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性ST段壓低，提示冠狀動脈完全閉塞導(dǎo)致透壁性心肌損傷。心肌缺血/梗死特征心律失常分類快速性心律失常包含竇性心動過速（心率＞100次/分）、房性心動過速（P波形態(tài)異常）、心房顫動（f波替代P波）、室性心動過速（寬QRS波群＞120ms）等，需鑒別起源部位及血流動力學(xué)影響。01緩慢性心律失常涵蓋竇性心動過緩（心率＜60次/分）、竇房傳導(dǎo)阻滯（P波脫落）、房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期延長或QRS脫落）等，需評估是否伴隨暈厥或阿斯綜合征。02早搏類心律失常房性早搏（提前出現(xiàn)變形P波）、交界性早搏（逆行P波）、室性早搏（寬大畸形QRS波無相關(guān)P波），需關(guān)注頻發(fā)或多源性早搏的臨床意義。03傳導(dǎo)異常相關(guān)心律失常如預(yù)激綜合征（PR間期縮短+δ波）、束支傳導(dǎo)阻滯（QRS增寬伴特定形態(tài)改變），需結(jié)合電生理機(jī)制分析。04傳導(dǎo)阻滯類型一度房室傳導(dǎo)阻滯01PR間期固定延長＞200ms，提示房室結(jié)傳導(dǎo)延遲但所有沖動均能下傳，需排除藥物影響或心肌炎等病因。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）02PR間期逐漸延長直至QRS脫落，呈周期性變化，多發(fā)生于房室結(jié)水平，預(yù)后相對良好。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯03PR間期固定伴間歇性QRS脫落，提示希氏束或以下傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，易進(jìn)展為三度阻滯需密切監(jiān)測。三度房室傳導(dǎo)阻滯04心房與心室活動完全分離（P波與QRS波無固定關(guān)系），心室率常＜45次/分，需緊急安裝起搏器防止猝死。04危急心電圖處理PART致命性心律失常表現(xiàn)為完全不規(guī)則的波形，振幅和形態(tài)極度紊亂，無明確QRS波群，需立即電除顫以避免猝死。心室顫動（VF）QRS波寬大畸形，頻率通常超過100次/分，伴隨血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需緊急同步電復(fù)律或抗心律失常藥物干預(yù)。無脈性室性心動過速（VT）QRS波振幅呈周期性扭轉(zhuǎn)，常由QT間期延長誘發(fā)，需靜脈注射鎂劑并糾正電解質(zhì)紊亂。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）P波與QRS波完全分離，心室率極低，需臨時起搏器植入以維持有效循環(huán)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗死征象Q波寬度≥0.04秒或深度＞1/4R波振幅，提示透壁性心肌壞死，需長期抗凝及二級預(yù)防。病理性Q波形成T波振幅顯著增高且基底寬大，為心肌缺血早期表現(xiàn)，可能進(jìn)展為ST段抬高。超急性期T波高聳伴隨胸痛癥狀時，可能掩蓋STEMI表現(xiàn)，需結(jié)合臨床病史及心肌酶學(xué)檢查綜合判斷。新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm（肢導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），提示冠狀動脈完全閉塞，需緊急再灌注治療。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)高鉀血癥T波高尖呈帳篷狀，PR間期延長，嚴(yán)重時QRS波增寬甚至與T波融合呈正弦波，需靜脈注射鈣劑拮抗心肌毒性。低鉀血癥ST段壓低，T波低平或倒置，U波明顯增高（＞1mm），易誘發(fā)室性心律失常，需口服或靜脈補(bǔ)鉀。高鈣血癥QT間期縮短，ST段縮短或消失，T波增寬，可能伴隨竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。低鈣血癥QT間期延長（以ST段延長為主），T波形態(tài)正常，嚴(yán)重時可出現(xiàn)手足抽搐或癲癇樣發(fā)作。05測量技術(shù)規(guī)范PARTP波形態(tài)與時限QRS波群反映心室除極，正常時限為0.06-0.10秒，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)應(yīng)大于0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)大于1.0mV，異常增寬或振幅過低可能提示傳導(dǎo)阻滯或心肌病變。QRS波群測量ST段與T波分析ST段應(yīng)處于等電位線，抬高或壓低超過0.1mV可能提示心肌缺血或損傷；T波方向通常與QRS主波一致，振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。P波代表心房除極，正常形態(tài)應(yīng)圓鈍光滑，時限一般不超過0.11秒，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.15mV。波形測量標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)心電圖增益為10mm/mV，確保波形振幅準(zhǔn)確；若信號過弱可調(diào)整為20mm/mV，過強(qiáng)則降至5mm/mV，但需在報(bào)告中注明調(diào)整參數(shù)。增益與走速設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)增益設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)走速為25mm/s，用于常規(guī)測量；若需觀察細(xì)節(jié)（如心律失常），可提高至50mm/s；走速降低至12.5mm/s可用于長時間節(jié)律分析。走速選擇高頻濾波通常設(shè)為40Hz以減少肌電干擾，低頻濾波設(shè)為0.05Hz以消除基線漂移，但需注意過度濾波可能導(dǎo)致波形失真。濾波參數(shù)配置肌電干擾偽差表現(xiàn)為基線不規(guī)則抖動，常見于患者緊張或未放松肌肉，可通過安撫患者或調(diào)整肢體導(dǎo)聯(lián)電極位置消除。基線漂移偽差因呼吸運(yùn)動或電極接觸不良導(dǎo)致基線上下波動，需檢查電極粘貼是否牢固，必要時清潔皮膚或更換電極片。交流電干擾50/60Hz的規(guī)則鋸齒狀干擾，多因附近電器設(shè)備或?qū)?lián)線纏繞引起，應(yīng)遠(yuǎn)離干擾源并確保導(dǎo)聯(lián)線分開擺放。電極脫落偽差某一導(dǎo)聯(lián)突然出現(xiàn)平坦線或異常波形，需立即檢查電極是否脫落或?qū)?lián)線斷裂，重新連接后記錄。偽差識別方法06臨床實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用PART系統(tǒng)化分析步驟首先觀察心律是否規(guī)整，測量心率數(shù)值，判斷P波形態(tài)及PR間期，分析QRS波群寬度與形態(tài)，評估ST段及T波改變，最后結(jié)合臨床背景綜合判斷。關(guān)鍵參數(shù)測量動態(tài)變化追蹤病例判讀流程精確測量各波段時限（如QRS時限、QT間期）、電壓振幅（如R波高度、S波深度）及電軸偏移角度，確保數(shù)據(jù)客觀性與可重復(fù)性。對比患者既往心電圖變化趨勢，識別新出現(xiàn)的異常波形（如新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或ST段抬高），為臨床決策提供動態(tài)依據(jù)。鑒別診斷要點(diǎn)緩慢性心律失常分類明確竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能障礙的差異，通過PP間期、PR間期變化及逸搏心律特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)分。寬QRS波心動過速鑒別需區(qū)分室性心動過速與室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)，重點(diǎn)關(guān)注房室分離、QRS形態(tài)一致性及既往病史特征。ST段抬高的病因?qū)W判斷急性心肌梗死需與心包炎、早期復(fù)極綜合征等非缺血性因素鑒別，結(jié)合ST段形態(tài)（如弓背向上或凹面向上）及對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。報(bào)告書寫規(guī)范危急值標(biāo)注標(biāo)