院感自查存在問題及整改措施一、自查發(fā)現(xiàn)的問題（一）人員管理方面1.院感知識培訓(xùn)不足醫(yī)護(hù)人員、保潔人員、護(hù)工等不同崗位人員對醫(yī)院感染防控知識的掌握程度參差不齊。部分醫(yī)護(hù)人員雖然參加了院感培訓(xùn)，但在實際操作中，對一些細(xì)節(jié)的把握不夠準(zhǔn)確。例如，在進(jìn)行無菌操作時，對于無菌物品的有效期、開啟后的使用時間等關(guān)鍵知識點(diǎn)存在模糊認(rèn)識。保潔人員和護(hù)工由于文化程度相對較低，接受培訓(xùn)的效果較差，對院感的重要性認(rèn)識不足，缺乏基本的消毒隔離知識和技能。在日常工作中，他們可能會出現(xiàn)不規(guī)范的清潔行為，如用同一把掃帚清掃不同區(qū)域，增加了交叉感染的風(fēng)險。2.人員防護(hù)意識淡薄部分醫(yī)護(hù)人員在工作中存在僥幸心理，防護(hù)用品使用不規(guī)范。在接觸感染性患者時，不嚴(yán)格按照規(guī)定佩戴口罩、手套、護(hù)目鏡等防護(hù)用品。例如，有的醫(yī)護(hù)人員在為患者進(jìn)行吸痰操作時，僅佩戴了普通口罩，沒有佩戴護(hù)目鏡和防護(hù)面罩，導(dǎo)致痰液飛濺到面部，增加了感染的幾率。此外，一些醫(yī)護(hù)人員在脫防護(hù)用品時，操作不規(guī)范，容易造成自身污染。3.人員流動管理不善醫(yī)院人員流動頻繁，患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員等在醫(yī)院內(nèi)交叉活動，增加了感染傳播的機(jī)會。在門診、急診等人員密集區(qū)域，沒有有效的人員分流措施，患者及家屬在候診過程中擁擠在一起，容易造成呼吸道傳染病的傳播。同時，醫(yī)院對探視人員的管理不夠嚴(yán)格，探視時間和人數(shù)沒有明確限制，部分探視人員在病房內(nèi)隨意走動，不遵守醫(yī)院的感染防控規(guī)定，也增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險。（二）環(huán)境管理方面1.醫(yī)院建筑布局不合理部分醫(yī)院由于建設(shè)年代較早，建筑布局存在一定的局限性。例如，一些病房的通風(fēng)條件較差，自然通風(fēng)不足，空氣流通不暢，容易導(dǎo)致細(xì)菌、病毒等病原體在空氣中積聚。此外，清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)的劃分不夠清晰，物品擺放混亂，容易造成交叉污染。在一些手術(shù)室，無菌物品存放區(qū)與污染物品處理區(qū)距離過近，增加了無菌物品被污染的可能性。2.環(huán)境衛(wèi)生清潔不到位醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生狀況直接影響著醫(yī)院感染的發(fā)生。在自查中發(fā)現(xiàn)，部分區(qū)域的清潔工作存在死角。例如，病房的床頭柜、門把手等高頻接觸部位清潔不及時，表面存在大量的細(xì)菌。衛(wèi)生間的清潔質(zhì)量較差，馬桶、地面等容易滋生細(xì)菌的地方?jīng)]有得到徹底清潔和消毒。此外，醫(yī)院的公共區(qū)域如電梯、樓梯扶手等也存在清潔不徹底的情況，增加了患者和醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險。3.醫(yī)療廢物管理不規(guī)范醫(yī)療廢物的管理是醫(yī)院感染防控的重要環(huán)節(jié)。在自查中發(fā)現(xiàn)，部分科室存在醫(yī)療廢物分類不清的問題。例如，將損傷性廢物與感染性廢物混裝，增加了醫(yī)療廢物處理的難度和風(fēng)險。醫(yī)療廢物的收集容器沒有按照規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識，容易導(dǎo)致誤操作。此外，醫(yī)療廢物的暫存點(diǎn)管理不善，存在垃圾堆積、異味較大等問題，沒有定期進(jìn)行清潔和消毒，也增加了感染的風(fēng)險。（三）消毒滅菌管理方面1.消毒滅菌方法選擇不當(dāng)部分醫(yī)護(hù)人員對不同物品的消毒滅菌方法掌握不準(zhǔn)確，存在消毒滅菌方法選擇不當(dāng)?shù)膯栴}。例如，對于一些耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械，沒有采用壓力蒸汽滅菌法，而是選擇了化學(xué)消毒劑浸泡消毒，導(dǎo)致消毒效果不佳。在使用化學(xué)消毒劑時，沒有按照規(guī)定的濃度和時間進(jìn)行配置和浸泡，影響了消毒效果。2.消毒滅菌設(shè)備維護(hù)不善醫(yī)院的消毒滅菌設(shè)備如壓力蒸汽滅菌器、過氧化氫等離子體滅菌器等需要定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。在自查中發(fā)現(xiàn)，部分設(shè)備存在老化、故障等問題，但沒有及時進(jìn)行維修和更換。例如，壓力蒸汽滅菌器的密封性能下降，導(dǎo)致滅菌過程中壓力不穩(wěn)定，影響了滅菌效果。此外，一些消毒滅菌設(shè)備的操作人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，操作不熟練，也容易導(dǎo)致消毒滅菌失敗。3.消毒效果監(jiān)測不及時對消毒滅菌效果的監(jiān)測是確保消毒滅菌質(zhì)量的重要手段。在自查中發(fā)現(xiàn)，部分科室沒有按照規(guī)定的時間和頻率對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。例如，對使用中的消毒劑沒有定期進(jìn)行濃度監(jiān)測，無法及時發(fā)現(xiàn)消毒劑濃度是否符合要求。對滅菌后的物品沒有進(jìn)行生物監(jiān)測，不能及時發(fā)現(xiàn)滅菌失敗的情況，增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險。（四）抗菌藥物管理方面1.抗菌藥物使用不合理在臨床治療中，部分醫(yī)護(hù)人員存在抗菌藥物使用不合理的問題。例如，無指征使用抗菌藥物，在患者沒有明確細(xì)菌感染的情況下，就預(yù)防性使用抗菌藥物。此外，抗菌藥物的選擇、劑量和療程不合理的情況也較為常見。一些醫(yī)護(hù)人員在選擇抗菌藥物時，沒有根據(jù)患者的病情、病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行合理選擇，而是盲目使用廣譜抗菌藥物，增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險。2.抗菌藥物分級管理落實不到位醫(yī)院雖然制定了抗菌藥物分級管理制度，但在實際執(zhí)行過程中，存在落實不到位的情況。部分醫(yī)師沒有嚴(yán)格按照分級管理的規(guī)定使用抗菌藥物，越級使用高級別抗菌藥物的現(xiàn)象時有發(fā)生。此外，對抗菌藥物的處方審核不夠嚴(yán)格，沒有對醫(yī)師的用藥合理性進(jìn)行有效監(jiān)督，導(dǎo)致一些不合理的抗菌藥物處方得以開出。3.細(xì)菌耐藥監(jiān)測不全面醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作存在一定的局限性。目前，醫(yī)院主要對常見病原菌的耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，對一些少見病原菌的耐藥監(jiān)測不夠全面。此外，細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析和反饋不及時，臨床醫(yī)師不能及時了解細(xì)菌耐藥的最新情況，無法根據(jù)耐藥情況調(diào)整抗菌藥物的使用，也增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險。二、整改措施（一）人員管理方面1.加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)制定系統(tǒng)的院感知識培訓(xùn)計劃，針對不同崗位人員的特點(diǎn)和需求，開展分層級、多樣化的培訓(xùn)。對于醫(yī)護(hù)人員，定期組織院感知識講座和技能培訓(xùn)，邀請院感專家進(jìn)行授課，內(nèi)容涵蓋醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、控制等方面的最新知識和技術(shù)。同時，通過案例分析、模擬演練等方式，提高醫(yī)護(hù)人員的實際操作能力和應(yīng)急處理能力。對于保潔人員和護(hù)工，采用通俗易懂的培訓(xùn)方式，如發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等，重點(diǎn)培訓(xùn)基本的消毒隔離知識和技能，如清潔工具的正確使用、消毒方法等。定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考和重新培訓(xùn)，確保所有人員都能掌握必要的院感知識和技能。2.強(qiáng)化人員防護(hù)意識加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育和風(fēng)險意識教育，使他們充分認(rèn)識到醫(yī)院感染防控的重要性，克服僥幸心理，嚴(yán)格遵守防護(hù)規(guī)定。定期組織防護(hù)用品使用規(guī)范的培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)護(hù)人員正確佩戴和使用防護(hù)用品。在醫(yī)院的各個科室張貼防護(hù)用品使用指南和操作流程，提醒醫(yī)護(hù)人員注意防護(hù)。同時，為醫(yī)護(hù)人員提供充足、合格的防護(hù)用品，確保他們在工作中有足夠的防護(hù)保障。3.加強(qiáng)人員流動管理優(yōu)化醫(yī)院的就診流程，在門診、急診等人員密集區(qū)域設(shè)置有效的人員分流措施。例如，通過增加掛號窗口、設(shè)置自助掛號機(jī)等方式，減少患者排隊等待的時間。在候診區(qū)域設(shè)置明顯的標(biāo)識，引導(dǎo)患者有序候診，避免擁擠。加強(qiáng)對探視人員的管理，明確探視時間和人數(shù)限制，對探視人員進(jìn)行體溫檢測和健康詢問，要求探視人員遵守醫(yī)院的感染防控規(guī)定，如佩戴口罩、洗手等。在病房門口設(shè)置專人進(jìn)行管理，對不符合要求的探視人員進(jìn)行勸阻。（二）環(huán)境管理方面1.優(yōu)化醫(yī)院建筑布局對醫(yī)院的建筑布局進(jìn)行評估和優(yōu)化，根據(jù)醫(yī)院感染防控的要求，合理劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)。對于通風(fēng)條件較差的病房，采取安裝通風(fēng)設(shè)備等措施，改善通風(fēng)狀況，保證空氣流通。在手術(shù)室等關(guān)鍵區(qū)域，重新規(guī)劃無菌物品存放區(qū)和污染物品處理區(qū)的位置，確保兩者之間有足夠的距離，避免交叉污染。同時，在建設(shè)新的醫(yī)院建筑或?qū)ΜF(xiàn)有建筑進(jìn)行改造時，充分考慮醫(yī)院感染防控的需求，從源頭上減少感染的風(fēng)險。2.加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生清潔建立健全環(huán)境衛(wèi)生清潔制度，明確各區(qū)域的清潔責(zé)任人和清潔標(biāo)準(zhǔn)。增加清潔人員的數(shù)量，提高清潔工作的頻率。對病房的床頭柜、門把手等高頻接觸部位，每天進(jìn)行清潔和消毒。衛(wèi)生間的馬桶、地面等容易滋生細(xì)菌的地方，每天進(jìn)行徹底清潔和消毒，并定期進(jìn)行除臭處理。加強(qiáng)對醫(yī)院公共區(qū)域的清潔管理，如電梯、樓梯扶手等，增加清潔次數(shù)，確保公共區(qū)域的衛(wèi)生狀況良好。定期對環(huán)境衛(wèi)生清潔質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核，對清潔不到位的區(qū)域和人員進(jìn)行督促整改。3.規(guī)范醫(yī)療廢物管理加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員和保潔人員的醫(yī)療廢物分類知識培訓(xùn)，使他們準(zhǔn)確掌握醫(yī)療廢物的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法。在各科室設(shè)置明顯的醫(yī)療廢物分類標(biāo)識，配備合適的收集容器，確保醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確。定期對醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸和暫存過程進(jìn)行檢查，確保醫(yī)療廢物的管理符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)要定期進(jìn)行清潔和消毒，保持環(huán)境整潔，避免垃圾堆積和異味產(chǎn)生。同時，與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處理單位簽訂處理協(xié)議，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。（三）消毒滅菌管理方面1.正確選擇消毒滅菌方法組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)不同物品的消毒滅菌方法和適用范圍，根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度等因素，選擇合適的消毒滅菌方法。對于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械，優(yōu)先采用壓力蒸汽滅菌法；對于不耐高溫、不耐濕的物品，可選擇化學(xué)消毒劑浸泡消毒或低溫滅菌方法。在使用化學(xué)消毒劑時，嚴(yán)格按照規(guī)定的濃度和時間進(jìn)行配置和浸泡，確保消毒效果。定期對消毒滅菌方法的選擇和使用情況進(jìn)行檢查和評估，及時糾正不合理的做法。2.加強(qiáng)消毒滅菌設(shè)備維護(hù)建立消毒滅菌設(shè)備的維護(hù)管理制度，定期對設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)。安排專業(yè)的技術(shù)人員對設(shè)備進(jìn)行定期巡檢，及時發(fā)現(xiàn)和處理設(shè)備的故障和隱患。對老化、損壞的設(shè)備及時進(jìn)行維修和更換，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。加強(qiáng)對消毒滅菌設(shè)備操作人員的培訓(xùn)，提高他們的操作技能和維護(hù)意識，要求他們嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備損壞和消毒滅菌失敗。3.及時進(jìn)行消毒效果監(jiān)測建立完善的消毒效果監(jiān)測制度，明確各科室的監(jiān)測職責(zé)和監(jiān)測頻率。對使用中的消毒劑定期進(jìn)行濃度監(jiān)測，對滅菌后的物品定期進(jìn)行生物監(jiān)測。建立監(jiān)測記錄檔案，及時記錄監(jiān)測結(jié)果。對監(jiān)測結(jié)果不合格的情況，及時進(jìn)行分析和整改，查找原因，采取相應(yīng)的措施，確保消毒滅菌效果符合要求。同時，將消毒效果監(jiān)測結(jié)果作為科室和個人績效考核的重要指標(biāo)，激勵各科室和人員重視消毒滅菌工作。（四）抗菌藥物管理方面1.規(guī)范抗菌藥物使用加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高他們對抗菌藥物合理使用的認(rèn)識和水平。組織學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)文件，使醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證、選擇原則等知識。建立抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，定期對臨床抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行通報和分析。對存在問題的醫(yī)師進(jìn)行提醒和教育，情節(jié)嚴(yán)重的進(jìn)行處罰。同時，加強(qiáng)對臨床藥師的培訓(xùn)和管理，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物合理使用中的指導(dǎo)作用，為醫(yī)師提供專業(yè)的用藥建議。2.嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理加強(qiáng)對抗菌藥物分級管理制度的宣傳和培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員熟悉抗菌藥物的分級標(biāo)準(zhǔn)和使用權(quán)限。建立抗菌藥物分級管理信息系統(tǒng)，對醫(yī)師的抗菌藥物處方進(jìn)行實時監(jiān)控，對越級使用抗菌藥物的情況進(jìn)行預(yù)警和攔截。加強(qiáng)對處方審核人員的培訓(xùn)，提高他們的審核能力，確?？咕幬锾幏降暮侠硇院秃弦?guī)性。定期對抗菌藥物分級管理的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，對違反規(guī)定的人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系，擴(kuò)大監(jiān)測范圍，不僅要對常見病原菌的耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，還要加強(qiáng)對少見病原菌的耐