咳嗽的鑒別診(Zhen)斷第一頁，共五十二頁。第二節(jié)咳嗽的鑒別診(Zhen)斷要點：1.咳嗽(Su)的伴隨癥狀；

2.分析思路；

3.常見病因。第二頁，共五十二頁。病(Bing)例

患兒，男，3歲，受涼后間斷干咳、發(fā)熱1天，抽搐1次，約30秒鐘，抽搐時體溫達39.8℃，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：T39.3℃，P136次/分，R28次/分。頜下淋巴結(jié)腫大，眼結(jié)膜及咽部充血，雙扁桃體I°腫大，充血，無膿點。心肺及其它檢查未見異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給抗感染及退熱治療。第二天患兒仍發(fā)熱不退，開始陣發(fā)性咳嗽，食欲下降。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聽診雙肺痰鳴音，右肺底細濕羅音。繼續(xù)抗感染對癥治療兩天。第四天患兒咳嗽無力，呼吸急促、鼻翼扇動、口周發(fā)紺，大便黃軟，小便減少，急轉(zhuǎn)我院診治.查體：T38.3℃,P170次/分，R40次/分。頸靜脈充盈，吸氣三凹征明顯(Xian)，雙肺均有細濕羅音，心率170次/分，心音較鈍，可聽到第三心音。肝臟右肋下3.5cm。

第三頁，共五十二頁。問(Wen)題患兒第一天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診斷？需要與哪些疾病鑒別(Bie)？第四天到我院時的診斷？需要與哪些疾病鑒別？第四頁，共五十二頁?？?Ke)嗽(cough)

咳嗽是人體保護性反射動作(Zuo)。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。第五頁，共五十二頁。小(Xiao)兒特點

小兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，咳嗽反射較差，加上支氣管管腔狹窄，血管豐(Feng)富，纖毛運動差，痰液不易排出。第六頁，共五十二頁?？?Ke)嗽反射延(Yan)髓咳嗽中樞化學(xué)機械牽張呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉神經(jīng)喉下、膈、脊神經(jīng)聲門、膈肌等收縮咳嗽第七頁，共五十二頁?？人缘蔫b別診(Zhen)斷要點第八頁，共五十二頁。咳嗽的(De)性質(zhì)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉(Hou)炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。第九頁，共五十二頁。咳(Ke)嗽的時間與節(jié)律：驟起咳嗽：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等慢性咳嗽：慢支炎、支擴等發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤等夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核(He)等清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等第十頁，共五十二頁?？人缘囊?Yin)色聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤等犬吠樣：會厭、喉部病變或氣管受壓等金屬音調(diào)(Diao)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等第十一頁，共五十二頁。痰液的性質(zhì)(Zhi)和痰量粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）痰量(Liang)：少量(Liang)、中量(Liang)、大量(Liang)第十二頁，共五十二頁?？人詴r(Shi)伴隨癥狀或體征伴發(fā)熱：感染性呼吸道炎癥等伴胸痛：感染性炎癥、腫瘤、氣胸等伴消瘦：結(jié)核、腫瘤等伴咯血：結(jié)核、腫瘤、炎癥等伴呼吸困難：心肺疾患、氣胸、胸腔積液等伴哮鳴(Ming)音：支哮、氣道異物、心性哮喘等伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等第十三頁，共五十二頁。常(Chang)見病因呼吸道疾病呼吸道受壓胸膜(Mo)疾病心臟疾病中樞性因素第十四頁，共五十二頁。咳(Ke)嗽的分類和病因

按時間分為3類:急性咳嗽：<3周(Zhou)。亞急性咳嗽：3～8周。慢性咳嗽：>8周。第十五頁，共五十二頁。急(Ji)性咳嗽最常見的病因－－－普通感冒(Mao)其他：急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。第十六頁，共五十二頁。亞急性(Xing)咳嗽最常見病因:

感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮(Xiao)喘等。第十七頁，共五十二頁。慢性咳(Ke)嗽X線胸片有明確病變：如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。X線胸片無明顯異常：以咳嗽(Su)為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明病因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。第十八頁，共五十二頁。二病(Bing)史與輔助檢查詢問病史和體格檢查相關(guān)輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查肺功能檢查纖維支氣管鏡檢查食管24hpH值監(jiān)測(Ce)

咳嗽敏感性檢查其他檢查第十九頁，共五十二頁。三急性(Xing)咳嗽的診斷與治療

最常見的病因為普通感冒

首選第1代抗組胺藥+偽麻黃堿治療

咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美

沙芬或可待因等(Deng)。

臨床上通常采用藥物的復(fù)方制劑。第二十頁，共五十二頁。四常見慢性(Xing)咳嗽的病因及診治慢性(Xing)咳嗽的常見病因:咳嗽變異型哮喘(CVA)鼻后滴流綜合征(PNDs)嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC)其他（變應(yīng)性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染等）第二十一頁，共五十二頁?？人?Su)變異型哮喘（CVA）

CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息(Xi)、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。第二十二頁，共五十二頁。診斷(Duan)標(biāo)準慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF(最大呼氣流量)晝夜波(Bo)動率（日變異率）>20%。支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。排除其他原因引起的慢性咳嗽。第二十三頁，共五十二頁。氣(Qi)道反應(yīng)性：指氣道對各種物理、化學(xué)藥物或生物因子刺的收縮反應(yīng)，氣道反應(yīng)性增高是支氣管哮喘的重要特征。方法：先測FEV1.0值，爾后通過霧化吸入刺激劑（組胺或乙酰甲膽堿），由低濃度、低劑量開始逐漸增加吸入濃度和劑量，直至FEV1.0較基礎(chǔ)值降低≥20%時終止。試前24h停用支氣管擴張藥。判定：以使FEV1.0降低20％所需藥物累積量，組胺＜7.8μmol、乙酰甲膽堿＜12.8μmol，有意義，示氣道反應(yīng)性增高。支氣(Qi)管激發(fā)試驗第二十四頁，共五十二頁。治(Zhi)療治療原則：與(Yu)哮喘相同。治療時間：不少于6～8w。第二十五頁，共五十二頁。鼻后滴流綜合(He)征(PNDs)

PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉(Hou)部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。第二十六頁，共五十二頁。診斷標(biāo)(Biao)準發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感(Gan)。有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。第二十七頁，共五十二頁。治(Zhi)療依據(jù)(Ju)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。第二十八頁，共五十二頁。嗜酸粒細胞性支(Zhi)氣管炎(EB)一種(Zhong)以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。第二十九頁，共五十二頁。診斷標(biāo)(Biao)準慢性咳嗽,為刺激性干咳,或伴少量黏痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰(Yin)性,PEF日間變異率正常。痰細胞學(xué)檢查嗜酸性粒細胞比例≥0.03。排除其他嗜酸性粒細胞增多性疾病。口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第三十頁，共五十二頁。治(Zhi)療通常采用吸入糖皮(Pi)質(zhì)激素治療持續(xù)應(yīng)用4周以上第三十一頁，共五十二頁。胃-食管反(Fan)流性咳嗽(GERC)因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表(Biao)現(xiàn)。第三十二頁，共五十二頁。診(Zhen)斷標(biāo)準慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)癥狀相關(guān)概率（SAP)≥75%。排除CVA、EB、PNDs等疾病?？狗戳髦委熀罂人悦黠@(Xian)減輕或消失。第三十三頁，共五十二頁。治(Zhi)療調(diào)整生活方式制酸藥:質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動力藥:如多潘立酮等。如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療。內(nèi)科治療時間(Jian)要求3個月以上,一般需2～4周方顯療效。第三十四頁，共五十二頁。變應(yīng)(Ying)性咳嗽(AC)具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治(Zhi)療有效,但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。第三十五頁，共五十二頁。診斷(Duan)標(biāo)準慢性咳嗽。肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性。具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史。②皮膚點刺試驗（skinpricktest，SPT）陽性。③血清總IgE或特異性IgE增(Zeng)高。④咳嗽敏感性增(Zeng)高。排除CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳嗽?？菇M胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。第三十六頁，共五十二頁。治(Zhi)療對抗組胺藥物治療(Liao)有一定效果,必要時加用吸入或短期(3～7d)口服糖皮質(zhì)激素。第三十七頁，共五十二頁。反復(fù)呼(Hu)吸道感染(RRI)一年內(nèi)發(fā)生10次以上感冒(Mao)或3次以上肺炎。第三十八頁，共五十二頁。診(Zhen)斷標(biāo)準0-2歲(Sui)：URI7次，LRI3次。3-5歲：URI6次，LRI2次。6-12歲：URI5次，LRI2次。第三十九頁，共五十二頁。治(Zhi)療合理的生活習(xí)慣和體格鍛煉抗感染免疫調(diào)節(jié)(Jie)劑維生素和微量元素第四十頁，共五十二頁。支氣管哮喘（單(Dan)獨講授）

第四十一頁，共五十二頁。支氣管異(Yi)物異物進入支氣管而引起咳(Ke)嗽、喘息、呼吸窘迫等癥狀。第四十二頁，共五十二頁。診斷標(biāo)(Biao)準突(Tu)然出現(xiàn)咳、喘、呼吸窘迫、一過性屏氣。呼吸窘迫呈多變性局部呼吸音降低或消失，聞及異物“拍擊聲”。影象學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部肺氣腫或肺不張或異物或支氣管擴張或縱隔擺動征的征象。纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。第四十三頁，共五十二頁。治(Zhi)療氣管鏡或纖維(Wei)支氣管鏡抗感染體位引流第四十四頁，共五十二頁。感(Gan)染后咳嗽當(dāng)呼吸(Xi)道感染本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感染后咳嗽。第四十五頁，共五十二頁。診斷(Duan)標(biāo)準刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3～8周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。自限性,通常能(Neng)自行緩解?？咕幬镏委煙o效。第四十六頁，共五十二頁。治(Zhi)療抗組胺(An)H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥糖皮質(zhì)激素順爾寧第四十七頁，共五十二頁。心理性(Xing)咳嗽

心理性咳(Ke)嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起。第四十八頁，共五十二頁