婦科病史及檢查總論隱秘性特殊性具有的內(nèi)、外科雙重性質(zhì)復(fù)雜性艱巨性婦產(chǎn)科病史及診療特點(diǎn)婦科病史1（1）全面、客觀、真實(shí)準(zhǔn)確完整而系統(tǒng)。（2）耐心細(xì)致的詢問病情。（3）有目的性，勿遺漏關(guān)鍵性的病史內(nèi)容,也要避免暗示和主觀臆測。（4）危重患者，初步了解病情后立即搶救。（5）自己不能口述者可詢問最了解其病情的人（6）注意照顧患者的隱私1.1病史的采集要求

婦科病史的主要內(nèi)容1姓名籍貫性別民族年齡職業(yè)出生地住址入院日期記錄時(shí)間陳述者可靠程度不同的年齡階段有不同的生理特點(diǎn)和易發(fā)疾病1、一般項(xiàng)目1.2婦科病史的主要內(nèi)容1就診的主要癥狀或體征加持續(xù)時(shí)間2、主訴簡明扼要，不超過20字多個(gè)主要癥狀，按照時(shí)間順序?qū)懸话悴捎冒Y狀名字，避免使用病名例如：產(chǎn)后12年，取環(huán)后胎停流產(chǎn)后未避孕未孕5年。婦科病史的主要內(nèi)容

婦科病史的主要內(nèi)容前期調(diào)研13、現(xiàn)病史本次疾病發(fā)生、演變、診療全過程,對診斷和鑒別診斷疾病，判斷預(yù)后，確定治療方案甚為重要。應(yīng)以主訴為核心，按時(shí)間順序書寫包括起病的誘因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間和程度，有無伴隨癥狀，疾病發(fā)展與變化過程，曾否經(jīng)過治療及其具體治療措施、治療效果及反應(yīng)等應(yīng)記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等一般情況，如睡眠、二便、精神狀態(tài)等。

婦科病史的主要內(nèi)容前期調(diào)研1

婦科病史的主要內(nèi)容月經(jīng)停閉：年齡、婚否、性生活情況、避孕方式、是否哺乳、有無創(chuàng)傷或環(huán)境改變，是否患有他病或手術(shù)史。陰道流血：了解末次月經(jīng)情況，必要時(shí)追問再上一次月經(jīng)。詢問量、色、持續(xù)時(shí)間、有無腹痛、有無組織物排出。腹痛與腹部包塊：了解起病時(shí)間、發(fā)病部位、持續(xù)時(shí)間與病勢緩急，有無停經(jīng)史、外傷史，發(fā)熱及陰道出血情況，與月經(jīng)有無關(guān)系。不孕癥：同居時(shí)間，既往孕史及避孕情況，丈夫精液情況，既往診治情況。與妊娠有關(guān)：有無嘔吐、陰道流血、腹痛等。常見主要癥狀的描述前期調(diào)研1

婦科病史的主要內(nèi)容4、既往史包括以往健康狀況、疾病史、傳染病史、外傷手術(shù)史及藥敏史等。5、月經(jīng)史初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及有無伴隨癥狀如痛經(jīng)等，末次月經(jīng)時(shí)間，絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后有無應(yīng)道流血等。初潮年齡

天持續(xù)時(shí)間周期時(shí)間6、婚育史妊娠生產(chǎn)現(xiàn)存子女?dāng)?shù)流產(chǎn)

G

P

L

A前期調(diào)研1

婦科病史的主要內(nèi)容生活和居住情況、出生地和曾居住地、文化程度、煙酒嗜好等7、個(gè)人史8、家族史直系親屬家族成員中有無患傳染病或有可能與遺傳有關(guān)的疾病者（如高血壓、糖尿病等）前期調(diào)研2

體格檢查全身檢查2.1腹部檢查2.2盆腔檢查2.3前期調(diào)研22.1全身檢查一般情況頭、頸(甲狀腺)、乳房(發(fā)育情況，有無溢乳、包塊，皮膚有無凹陷)、心、肺、脊柱及四肢等2.2腹部檢查視診－－腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診－－注意包塊（位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、光滑度、壓痛）等叩診－－移動(dòng)性濁音等聽診－－腸鳴音等若妊娠－－宮高、腹圍、胎位、胎心等

體格檢查前期調(diào)研2

體格檢查2.3盆腔檢查婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸、宮體、雙側(cè)附件2.3.1檢查前注意事項(xiàng)及基本要求

1、檢查前自解小便。

2、取膀胱截石位。

3、經(jīng)期盡量不查，否則應(yīng)嚴(yán)格消毒。

4、未婚者禁作陰道檢查和窺器檢查，應(yīng)行直腸－腹部診，否則必須征得本人家屬同意簽字

5、男醫(yī)生檢查時(shí)需有其他醫(yī)生在場。

6、每檢查完一人后應(yīng)更換置于臀部下面的墊單或紙單，以防交叉感染。前期調(diào)研2

體格檢查2.3.2盆腔檢查的方法外陰檢查陰道窺器檢查雙合診：適用于已婚女婦科檢查三合診：以上檢查不清時(shí)肛腹診：適用于未婚女前期調(diào)研2

體格檢查無性生活者禁用！放置前應(yīng)先將前后葉前端合攏表面涂以潤滑劑，若行分泌物檢查或?qū)m頸刮片檢查則不用潤滑劑陰道窺器檢查前期調(diào)研2

體格檢查檢查陰道觀察陰道四壁及穹窿部粘膜顏色、皺襞多少有無陰道橫隔、雙陰道等畸形有無潰瘍、贅生物、囊腫等注意陰道分泌物檢查引導(dǎo)四壁及穹隆，避免漏診檢查宮頸觀察大小、有無出血、糜爛、潰瘍、贅生物、腫物等可行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及宮頸分泌物檢查前期調(diào)研2

體格檢查目的是檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織及骨盆腔內(nèi)壁有無異常。雙合診檢查前期調(diào)研2

體格檢查經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查，是對雙合診的重要彌補(bǔ)。主要探查盆腔后部子宮直腸窩、子宮直腸關(guān)系在生殖器官腫瘤、結(jié)核、內(nèi)異癥、炎癥的檢查時(shí)尤為重要三合診檢查直腸-腹部診檢查2

體格檢查適用于無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能或不宜行雙合診的患者檢查者一手食指伸入直腸，另一只手在腹部配合檢查稱為直腸腹部診2

體格檢查檢查結(jié)果應(yīng)按女性生殖器解剖部位順序記錄2.3.3盆腔檢查的記錄外陰陰道宮頸子宮雙側(cè)附件3婦科疾病常見癥狀及鑒別要點(diǎn)3.1陰道流血常見原因卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)與妊娠有關(guān)的子宮出血生殖器炎癥生殖器腫瘤損傷、異物和外源性雌激素與全身疾病有關(guān)的陰道流血3.婦科疾病常見癥狀年齡、是否周期性出血都具有診斷價(jià)值，應(yīng)詳細(xì)追問病史、鑒別陰性癥狀同時(shí)要結(jié)合輔助檢查3

體格檢查婦科疾病常見癥狀及鑒別要點(diǎn)3.2異常白帶生理性白帶：白色稀糊狀或蛋清樣，粘稠，量少，無異味病理性白帶：白帶數(shù)量顯著增多且性狀改變或伴有臭味臨床表現(xiàn)灰黃色或黃白色泡沫狀白帶：TV凝乳塊狀或豆渣狀白帶：VVC灰白色勻質(zhì)魚腥味白帶：BV膿性白帶增多：陰道炎、急性宮頸炎等；生殖器腫瘤并發(fā)感染、宮腔積膿或陰道內(nèi)異物殘留等血性白帶：宮頸癌、內(nèi)膜癌、宮頸息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后水樣白帶：晚期宮頸癌、陰道癌、粘膜下肌瘤伴感染3

體格檢查婦科疾病常見癥狀及鑒別要點(diǎn)3.3下腹痛應(yīng)根據(jù)下腹疼的性質(zhì)和特點(diǎn)考慮不同的婦科情況，根據(jù)年齡、起病緩急、疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間、放射部位及伴隨癥狀進(jìn)行鑒別診斷例如：下腹痛伴陰道流血、腹痛：應(yīng)詢問末次月經(jīng)情況；右側(cè)急性腹痛，考慮是否有易位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等；周期性腹痛：結(jié)合婦檢，考慮是否有內(nèi)異癥、子宮腺肌病等2前期調(diào)研3

體格檢查婦科疾病常見癥狀及鑒別要點(diǎn)3.4外陰瘙癢局部原因－TV及VVC最常見，其次各種陰道炎、寄生蟲病等全身原因－糖尿病、黃疸、貧血、白血病等常見原因癥狀與特點(diǎn)多為陣發(fā)性，也可持續(xù)性TV及VVC以外陰搔癢及白帶增多為主要