理化因素急性損傷病人的護(hù)理第一節(jié)中毒得發(fā)病機(jī)制中毒基本概念中毒:當(dāng)毒物接觸或進(jìn)人人體,在效應(yīng)部位積累到一定量,造成組織器官得結(jié)構(gòu)破壞與功能損害,稱為中毒。毒物:凡對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒害作用得外來物質(zhì)稱為毒物。急性中毒:毒物在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入人體或毒性劇烈得毒物突然進(jìn)入人體,迅速出現(xiàn)中毒癥狀甚至危及生命,稱為急性中毒。長(zhǎng)時(shí)間接觸小量毒物可引起慢性中毒。一、中毒原因1、職業(yè)性中毒人們?cè)谏a(chǎn)、運(yùn)輸、保管或使用等工作過程中,未注意勞動(dòng)防護(hù)或未遵守安全防護(hù)制度,與有毒得生產(chǎn)原料、輔料、中間產(chǎn)物或成品密切接觸而發(fā)生中毒。2、生活性中毒誤食、用藥過量、自殺、謀殺或意外接觸有毒物質(zhì)等,導(dǎo)致過量毒物進(jìn)入人體而發(fā)生中毒。二、毒物得吸收、代謝與排除1、吸收:毒物可通過呼吸道、消化道、皮膚黏膜、咬傷、注射等途徑進(jìn)入人體。2、代謝:毒物吸收后進(jìn)人血液,通過血液循環(huán)分布至全身,主要在肝臟通過氧化、還原、水解、結(jié)合等反應(yīng)進(jìn)行代謝。多數(shù)毒物經(jīng)代謝后毒性可明顯降低(解毒過程),但有少數(shù)毒物代謝后毒性反而增加,如對(duì)硫磷經(jīng)代謝后形成毒性增大數(shù)倍得對(duì)氧磷。3、排泄:毒物代謝后大多數(shù)由腎臟與腸道排出。部分毒物以原形由呼吸道排出,少數(shù)毒物經(jīng)皮膚黏膜排出,也可從乳汁排出。三、中毒機(jī)制根據(jù)毒物得種類不同、作用不同,其中毒機(jī)制各不相同,常見得中毒機(jī)制如下:1、局部刺激、腐蝕作用具有腐蝕性得毒物如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等可吸收組織中得水分并與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合,導(dǎo)致組織細(xì)胞變性,壞死。2、缺氧窒息性毒物如一氧化碳、亞硝酸鹽、硫化氫、氰化物等中毒,它們以不同得作用途徑阻止氧得吸收,轉(zhuǎn)運(yùn)與利用,從而抑制細(xì)胞呼吸與ATP得產(chǎn)生,造成機(jī)體得嚴(yán)重缺氧。3、中樞麻醉作用部分強(qiáng)親脂性毒物如苯、汽油、煤油等有機(jī)溶劑及吸人性麻醉藥可通過血腦屏障蓄積于腦細(xì)胞膜而抑制腦細(xì)胞得功能。4、抑制酶得活性許多毒物或代謝產(chǎn)物就是通過抑制酶得活性而產(chǎn)生毒性作用。如有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶、氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶等。5、干擾細(xì)胞膜及細(xì)胞器得生理功能某些毒物及代謝產(chǎn)物可破壞細(xì)胞膜、細(xì)胞器得組織結(jié)構(gòu),干擾細(xì)胞膜得離子運(yùn)動(dòng)、膜得興奮性及干擾細(xì)胞得能量代謝等而產(chǎn)生毒性作用。如河豚魚毒素、酚類、鹵碳水化合物與二些重金屬等。6、受體競(jìng)爭(zhēng)某些毒物可阻斷神經(jīng)受體而產(chǎn)生毒性作用。如毒蕈與某些阿托品類物質(zhì)中毒可產(chǎn)生毒蕈堿與阿托品樣中毒綜合征。第二節(jié)中毒得護(hù)理評(píng)估一、健康史重點(diǎn)詢問職業(yè)史與中毒史。詳細(xì)詢問毒物接觸史就是診斷非常直接而重要得環(huán)節(jié),可從病人、同事、親屬、親友、現(xiàn)場(chǎng)目睹者中調(diào)查,了解病人得精神狀態(tài)、身邊有無藥瓶(藥袋)等,必要時(shí)深入現(xiàn)場(chǎng),尋找毒物得對(duì)不明原因得中毒應(yīng)注意以下情況:(1)疑診食物中毒,應(yīng)詳細(xì)了解進(jìn)食得種類、來源與同餐人員得發(fā)病情況。(2)疑診自殺者,應(yīng)調(diào)查病人發(fā)病前得精神狀態(tài)。(3)疑診服藥量過多,應(yīng)了解病人得服藥史、服藥種類、服藥量等。(4)疑診氣體中毒,應(yīng)詳細(xì)了解中毒現(xiàn)場(chǎng)空氣就是否流通,就是否有毒氣產(chǎn)生或泄漏等。(5)疑診職業(yè)性中毒,應(yīng)詳細(xì)了解病人得職業(yè)史,包括工種、工齡、接觸毒物得種類、接觸時(shí)間、防護(hù)條件等。二、身體狀況各種急性中毒得表現(xiàn)及嚴(yán)重程度取決于各種毒物得毒理作用與機(jī)體得反應(yīng)性。熟悉中毒表現(xiàn)有利于正確判斷毒物得種類、及時(shí)診斷與救護(hù)急性中毒得病人。主要表現(xiàn)常見毒物1、皮膚黏膜表現(xiàn)(1)皮膚黏膜灼傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚等(2)皮膚黏膜紫紺麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯、臭丸(萘)等(3)皮膚潮紅酒精、阿托品類、抗組織胺藥、血管擴(kuò)張劑等(4)皮膚櫻桃紅一氧化碳、氰化物(5)皮膚濕潤(rùn)嗎啡類、酒精、擬膽堿藥等(6)黃疽魚苦膽、毒蕈、四氯化碳、蛇毒等大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜2、眼睛表現(xiàn)(1)瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、嗎啡類、鎮(zhèn)靜催眠藥、擬膽堿藥、咖啡因、毒蕈等(2)瞳孔擴(kuò)大阿托品、莨菪堿類、酒精、三環(huán)類抗憂郁藥、氰化物、抗組織胺藥、苯、可卡因等(3)色覺改變洋地黃、山道年等(4)失明甲醇、硫化氫、苯丙胺、肉毒等3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(1)昏迷麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氰化物、亞硝酸鹽、硫化氫、苯、一氧化碳、二氧化碳等(2)譫妄阿托品、酒精、抗組胺藥等(3)抽搐中樞興奮劑、一氧化碳、硫化氫、氰化物、異煙肼、氯丙嗪、亞硝酸鹽、有機(jī)磷農(nóng)藥、有機(jī)氯農(nóng)藥、氟乙酰胺等(4)癱瘓一氧化碳、蛇毒、河豚、汞、鉛、鋇等(5)肌纖維顫動(dòng)有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類殺蟲劑等(6)精神失常一氧化碳、二氧化硫、酒精、阿托品、苯類、四乙鉛4、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)(1)特殊呼吸氣味酒精(酒味)、有機(jī)磷農(nóng)藥(大蒜味)

苯酚(酚味)、氰化物(苦杏仁昧)、硝基苯(鞋油味)等(2)呼吸過速或過深呼吸中樞興奮劑、水楊酸類、甲醇、二氧化碳等(3)呼吸麻痹麻醉藥、嗎啡類、鎮(zhèn)靜催眠藥、一氧化碳、蛇毒等(4)肺水腫有機(jī)磷農(nóng)藥、磷化鋅、刺激性氣體5、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)(1)心動(dòng)過速阿托品類、擬腎上腺素類藥、顛茄、氯丙嗪、氨茶堿等(2)心動(dòng)過緩洋地黃、擬膽堿藥、夾竹桃、毒蕈、利血平、烏頭類等(3)血壓升高擬腎上腺素類藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、煙堿等(4)血壓降低降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、氯丙嗪、烏頭類、砷、銻等(5)心臟驟停窒息性毒物、河豚、奎尼丁等6、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)(1)尿色異常藍(lán)色(亞甲藍(lán))、棕-黑色(亞硝酸鹽、酚、苯胺)、黃色(重金屬、四氯化碳、砜類、氯仿)、綠色(麝香草酚)等(2)血尿、少尿、無尿氨基甙類藥物、磺胺類、毒蕈、魚苦膽、升汞、酚、四氯化碳、蛇毒等7、血液表現(xiàn)(1)溶血性貧血砷化氫、硝基苯、苯胺等(2)白細(xì)胞減少氯霉素、免疫抑制劑、苯類等(3)出血肝素、雙香豆素、蛇毒、阿司匹林、氯霉素、免疫抑制劑等8、消化系統(tǒng)表現(xiàn)(1)口干阿托品類、顛茄、麻黃堿(2)流涎有機(jī)磷農(nóng)藥、擬膽堿藥、毒蕈、烏頭類等(3)嘔吐、腹痛、腹瀉細(xì)菌性食物中毒、酒精、有機(jī)磷農(nóng)藥、毒蕈、鉛、氨茶堿、腐蝕性毒物、擬膽堿藥、磷化鋅、汞、鋇、砷等8、發(fā)熱抗膽堿藥、二硝基酚、棉酚三、輔助檢查對(duì)疑診中毒或不明原因得中毒應(yīng)盡早選擇性采集標(biāo)本進(jìn)行毒物分析,如嘔吐物、胃內(nèi)容物、血、尿、便、唾液及剩余得可疑食品、物品等。注意:送檢標(biāo)本盡量不加防腐劑。第三節(jié)急性中毒得救治與護(hù)理一、救治原則①立即終止與毒物得接觸;②清除體內(nèi)或體外、吸收或尚未吸收毒物;③使用特效解毒劑;④對(duì)癥及支持治療二、護(hù)理措施1、立即中止接觸毒物,清除尚未吸收得毒物由呼吸道或皮膚侵入時(shí),要立即將病人撤離中毒現(xiàn)場(chǎng),轉(zhuǎn)移到空氣新鮮得地方。皮膚、眼睛、毛發(fā)等被污染時(shí),應(yīng)盡快用人量清水沖洗;發(fā)現(xiàn)患者衣服被毒物污染后,應(yīng)立即脫去被污染得衣服,并清洗被接觸部位得皮膚。如被毒蛇,咬傷,應(yīng)立即在咬傷處近端繃扎,并進(jìn)行傷口清創(chuàng)。2、清除胃腸道尚未被吸收得毒物常用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸。(1)、催吐

適應(yīng)癥:神志完全清楚且能配合,中毒不很嚴(yán)重。

禁忌癥:昏迷、驚厥狀態(tài)以及吞服石油蒸餾物與腐蝕劑得患者。

相對(duì)禁忌癥:幼兒、年老體弱者、孕婦、嚴(yán)重心臟病、高血壓、門脈高壓者等(慎行催吐)。

催吐時(shí)讓患者口服溫水300～500ml,然后手指或壓舌板等物刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐。如此反復(fù)進(jìn)行,直到胃內(nèi)容物嘔出為止。(2)洗胃

適應(yīng)癥:大量服毒者應(yīng)盡快洗胃,一般認(rèn)為服毒在6h之內(nèi)毒物尚未完全吸收,超過6h大多數(shù)毒物已完全被吸收,對(duì)毒物已吸收得患者洗胃已沒有臨床意義。但某些毒物在胃內(nèi)滯留時(shí)間較長(zhǎng),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過6h,少數(shù)毒物(如有機(jī)磷、嗎啡等)可從血液回滲入胃,對(duì)此類物質(zhì)中毒洗胃時(shí)間窗應(yīng)適當(dāng)放寬,必要時(shí)留置胃管定時(shí)洗胃。

禁忌癥:①服強(qiáng)腐蝕劑者;②患者處于驚厥狀態(tài)者。相對(duì)禁忌癥:①深昏迷者洗胃時(shí)易引起吸入性肺炎;②汽油、煤汕等口服中毒者洗胃時(shí)易因干嘔反流入氣管,引起類脂性肺炎;③門脈高壓食管靜脈曲張者易引起血管破裂導(dǎo)致大出血(洗胃應(yīng)謹(jǐn)慎考慮)。洗胃得方法:①一般均需插胃管,必須確保胃管插入胃內(nèi)。②一般向胃管內(nèi)注入一定空氣,同時(shí)將聽診器放在患者得劍突下,如聽到‘咕?！甭?則胃管在胃內(nèi)。洗胃液:中毒物未明或無相應(yīng)解毒劑時(shí),可采用25～27℃得清水或生理鹽水,成人每次300～500m1,兒童每次10～20ml／kg,反復(fù)多次,直到徹底清除胃內(nèi)容物。

洗胃液常見毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其她多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對(duì)硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0、3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等洗胃液選擇及注意事項(xiàng)(3)導(dǎo)瀉與灌腸

適應(yīng)癥:已經(jīng)進(jìn)入腸道得毒物很難通過洗胃清除,只能通過導(dǎo)瀉與灌腸得方法將其排除。常用50％得硫酸鈉30～60m1或50％得硫酸鎂40～50m1在洗胃完畢后從胃管中注入。

禁忌癥:有中樞抑制作用得毒物或患者已處于中樞抑制狀態(tài),不宜用硫酸鎂。脂溶性毒物忌用油類瀉劑,以免促進(jìn)毒物吸收。

方法:灌腸一般用溫水作高位灌腸,也可在灌腸液中加入活性炭吸附毒物。

3、協(xié)助排除體內(nèi)得毒物(1)利尿

許多毒物經(jīng)腎臟排泄,可用利尿得方法促進(jìn)其排除。如用速尿20～40mg靜脈推注或肌肉注射,一般對(duì)毒物分子量小、不與血漿蛋白結(jié)合得毒物作用最好。同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充血容量,防止電解質(zhì)紊亂。(2)吸氧用于治療一氧化碳中毒。(3)血液凈化常用腹膜透析、血液透析、血液灌流。血液透析能清除體內(nèi)毒物或其代謝產(chǎn)物,并糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),故對(duì)嚴(yán)重中毒病人應(yīng)考慮血液透析治療,如巴比妥類、安定、磺胺類、海洛因、水楊酸類、甲醇、乙醇、乙二醇、鋰鹽等。血液灌流得原理就是通過建立體外循環(huán),通過吸附劑得吸附作用而清除血中毒物,再將清除毒物后得血液輸回患者體內(nèi),以達(dá)到凈化血液得目得。對(duì)巴比妥類、安定類、抗抑郁藥、洋地黃類、茶堿類、酚類、有機(jī)氯農(nóng)藥、有機(jī)磷農(nóng)藥等毒物均有較高清除率。血液灌流裝置4、遵醫(yī)囑應(yīng)用特殊解毒藥有機(jī)磷中毒:阿托品,解磷啶酒精中毒:納絡(luò)酮亞硝酸鹽:美藍(lán)砷、汞、銻中毒:二巰基丙醇氰化物中毒:亞硝酸鹽+硫代硫酸鈉5、對(duì)癥及支持治療許多急性中毒至今無特效得治療方法與藥物,對(duì)癥支持治療則成為搶救成功得關(guān)鍵。治療重點(diǎn)就是維護(hù)心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能,防治并發(fā)癥。第四節(jié)常見急性中毒得救護(hù)一、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(一)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒概況有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒得49、1%,居各種中毒之首。在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83、6%。有機(jī)磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀,淡黃至棕色,稍有揮發(fā)性有蒜味;難溶于水,不易溶于多種有機(jī)溶劑。在堿性條件下易分解失效,較易通過皮膚與黏膜、呼吸道及消化道吸收。(二)護(hù)理評(píng)估1、健康史重點(diǎn)詢問有無職業(yè)性或生活性毒物接觸史,生產(chǎn)性中毒接觸史較明確,非生產(chǎn)性中毒注意詢問知情人中毒得時(shí)間、毒物得種類、名稱與劑量等。

迅速分布全身各臟器以肝濃度最高其次為腎、肺、脾肌肉與腦最少主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚與黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)通過腎由尿排泄

48小時(shí)后完全排出體外腎臟肝臟腎臟毒物得吸收與代謝乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡中毒機(jī)制2、身體狀況(1)毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮:平滑肌痙攣與外分泌腺分泌增強(qiáng)臨床表現(xiàn):多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡。(2)煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積與刺激→橫紋肌纖維束顫動(dòng)(面、眼瞼、舌、四肢)全身肌肉強(qiáng)直性痙攣全身性緊束與壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮,心率增快、血壓升高、心律失常平滑肌骨骼肌心肌(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐與昏迷等。中毒程度得判定輕度中毒:以M樣癥狀為主,

ChE活性70%～50%中度中毒:M樣癥狀加重,出現(xiàn)N樣癥狀,

ChE活性50%～30%重度中毒:除上述癥狀外合并肺水腫,抽搐、昏迷,呼吸肌麻痹與腦水腫,

ChE活性<30%。3、心理社會(huì)狀況病人常出現(xiàn)緊張、恐懼心理,并為就是否留有后遺癥而擔(dān)心。蓄意服毒者可能會(huì)有抵觸情緒,不配合治療。4、輔助檢查全血膽堿脂酶活力測(cè)定(ChE)正常值:80%～100%輕度中毒:50%～70%

中度中毒:30%～50%

重度中毒:30%以下毒物分析:嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物得測(cè)定(三)護(hù)理診斷及合作性問題1、氣體交換受損2、急性意識(shí)障礙3、情境性自我貶低4、潛在并發(fā)癥:阿托品中毒,呼吸衰竭,心力衰竭、腦水腫(四)護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難程度減輕或消失,呼吸道通暢;意識(shí)障礙程度減輕;病人能說出中毒后得心理感受,重新樹立生活信心。1、清理毒物脫離現(xiàn)場(chǎng)清理毒物

清洗皮膚

洗胃

導(dǎo)瀉注意:洗胃時(shí),2％NaHCO3對(duì)敵百蟲忌用(在堿性溶液中可以變成毒性大10倍得敵敵畏)1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用(可被氧化為毒性更大得對(duì)氧磷或馬拉氧磷)(五)護(hù)理措施2、解毒劑應(yīng)用及護(hù)理解毒劑種類:復(fù)能藥(重活化劑)抗膽堿藥復(fù)方制劑解毒劑應(yīng)用原則:早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)(1)抗膽堿藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)得作用。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀與興奮呼吸中樞。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效。應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過速、高熱慎用。阿托品中毒:瞳孔擴(kuò)大,神志模糊,狂燥不安,抽搐,昏迷,尿潴留。治療最理想就是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清,輕度煩躁瞳孔擴(kuò)大,不再縮小顏面潮紅,皮膚干燥心跳加快,體溫升高肺部啰音,逐漸消失(2)膽堿酯酶復(fù)能藥能使被抑制得膽堿酯酶恢復(fù)活性。常用藥物:解磷定,氯磷定,雙復(fù)磷,雙解磷。膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒性作用明顯。藥名目前階段輕度中毒中度中毒重度中毒氯磷定首劑稀釋后緩慢iv0、25～0、50、5～0、75稀釋后緩慢iv0、75～1、0稀釋后緩慢iv、g半小時(shí)后可重復(fù)一次以后需要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)0、5、iv稀釋后緩慢ivg2h共3次0、5q1hiv、6小時(shí)后顯著好轉(zhuǎn),可停藥觀察解磷定首劑0、4稀釋后iv0、8～1、2iv稀釋后緩慢靜脈注射1、0～1、6iv、半小時(shí)后視情況重復(fù)0、