患者病情評(píng)估培訓(xùn)儀征市中醫(yī)院2018年10月11日2021/10/101病情評(píng)估定義

患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。2021/10/102病情評(píng)估的目的

通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。2021/10/103病情評(píng)估的意義

通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。2021/10/104病情評(píng)估的范圍

患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、輸血前后評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），尤其是新入院患者、老年患者（年齡超過(guò)65歲）、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者等。2021/10/105此次培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)參照江蘇省三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版），請(qǐng)各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行

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3.5.1由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。要求：1、制定的患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與流程，要體現(xiàn)中醫(yī)特色、分?？茍?zhí)行；2、制定的患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與流程，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人的資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求，記錄文件格式；3、實(shí)施評(píng)估人員具備法定資質(zhì)；4、評(píng)估結(jié)果需作為診療方案的依據(jù)（病歷中，尤其是首程診療技術(shù)中需體現(xiàn)）；5、醫(yī)務(wù)科要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)，且有日常監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。2021/10/107評(píng)估時(shí)限要求

普通患者：24小時(shí)內(nèi)急診患者：1小時(shí)內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外2021/10/108門診病人初步評(píng)估要求在門診病歷中體現(xiàn)，包括評(píng)估內(nèi)容、處置方案及與家屬溝通內(nèi)容，簽字為證!2021/10/1092021/10/1010

3.5.2科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度。要求：1、建立合理的醫(yī)療小組，組長(zhǎng)由各科主任或副主任醫(yī)師以上任職資格擔(dān)任，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)；2、由入院評(píng)估制定的診療方案內(nèi)容具體，可操作性，臨床診療思路明確；3、住院超過(guò)30天以上重點(diǎn)病人進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，并作為大主任查房的重點(diǎn)；4、落實(shí)知情同意制度（溝通談話記錄，盡量完善內(nèi)容，患者或家屬簽字）。2021/10/10112021/10/1012

3.5.3對(duì)危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。要求：1、疑難危重病例需有上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)診療，三級(jí)查房中要記錄指導(dǎo)意見(jiàn)；2、出院診斷為待查病例的疑難病例，需要有多學(xué)科討論記錄；3、落實(shí)院內(nèi)外會(huì)診制度。2021/10/1013

3.5.4規(guī)范激素、腸道外營(yíng)養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的適用。要求：1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，規(guī)范使用抗菌藥物；2、腸外營(yíng)養(yǎng)3、有激素與化療治療藥物指南或規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)管控措施，藥物使用合理（腫瘤科）。2021/10/1014

3.5.5有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。要求：1、出院小結(jié)中需涵蓋