術(shù)后疼痛管理記錄模板引言術(shù)后疼痛是患者術(shù)后即刻面臨的主要不適之一，有效的疼痛管理不僅能顯著提升患者的舒適度與滿意度，更能促進(jìn)其早期活動(dòng)、加速康復(fù)進(jìn)程，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛管理記錄是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)，它不僅能為臨床決策提供依據(jù)，保障患者安全，也是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)。本文旨在提供一份實(shí)用的術(shù)后疼痛管理記錄模板，供臨床實(shí)踐參考。術(shù)后疼痛管理記錄模板患者基本信息*姓名：_______________性別：_____年齡：_____歲*住院號(hào)/ID：_______________科室：_______________床號(hào)：_____*手術(shù)名稱(chēng)：____________________________________手術(shù)日期：________年____月____日---一、疼痛評(píng)估與記錄(每日/每班/按需)日期時(shí)間疼痛部位(具體描述)疼痛性質(zhì)(如：脹痛、刺痛、絞痛、燒灼痛、牽扯痛)疼痛評(píng)分(靜息/運(yùn)動(dòng)/咳嗽)(0-10分)疼痛發(fā)作特點(diǎn)(持續(xù)性/間歇性/突發(fā)性)影響因素(加重/緩解)當(dāng)前疼痛管理計(jì)劃(藥物/非藥物)已實(shí)施鎮(zhèn)痛措施(藥物名稱(chēng)、劑量、途徑、時(shí)間)疼痛緩解效果(評(píng)分/描述)不良反應(yīng)及處理患者主訴與情緒狀態(tài)處理意見(jiàn)/后續(xù)計(jì)劃記錄者:---------:-----:------------------:---------------------------------------------:--------------------------------:--------------------------------:--------------------:---------------------------:-------------------------------------------:---------------------:-------------:----------------:----------------:-----年月日時(shí):分---二、其他重要記錄項(xiàng)*首次下床活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分及處理：_________________________________________________*夜間睡眠期間疼痛情況：_________________________________________________________*患者對(duì)疼痛管理的滿意度（可選，如：非常滿意/滿意/一般/不滿意）：___________________---三、疼痛管理總結(jié)與轉(zhuǎn)歸（出院前或特定周期）*術(shù)后疼痛控制總體評(píng)價(jià)：(優(yōu)/良/可/差)__________________*（簡(jiǎn)述：如疼痛得到有效控制，患者能耐受活動(dòng)；或疼痛控制不佳，影響睡眠及活動(dòng)等）*主要使用的鎮(zhèn)痛方案：_________________________________________________________*有無(wú)不良反應(yīng)及處理結(jié)果：_____________________________________________________*出院帶藥（鎮(zhèn)痛相關(guān)）及用藥指導(dǎo)：______________________________________________*藥物名稱(chēng)：________________用法：________________注意事項(xiàng)：________________*藥物名稱(chēng)：________________用法：________________注意事項(xiàng)：________________*出院時(shí)疼痛評(píng)分（靜息/活動(dòng)）：_____________________*對(duì)患者及家屬的出院后疼痛自我管理教育：(如：疼痛加重時(shí)如何處理、復(fù)診指征等)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*隨訪計(jì)劃（如適用）：_________________________________________________________---使用說(shuō)明及注意事項(xiàng)1.及時(shí)性與準(zhǔn)確性：疼痛評(píng)估應(yīng)在患者返回病房后立即進(jìn)行，并根據(jù)患者情況和醫(yī)囑定時(shí)或按需評(píng)估，確保記錄的及時(shí)性和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2.疼痛評(píng)估工具：推薦使用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS,0-10分)作為常規(guī)評(píng)估工具，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛。對(duì)于無(wú)法交流的患者，可采用行為疼痛評(píng)估量表。3.疼痛評(píng)分：應(yīng)分別記錄靜息狀態(tài)下及活動(dòng)（如深呼吸、咳嗽、翻身、下床）時(shí)的疼痛評(píng)分，后者更能反映患者的功能狀態(tài)和鎮(zhèn)痛需求。4.疼痛性質(zhì)與部位：盡可能詳細(xì)記錄，有助于判斷疼痛原因（如切口痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛等）。5.鎮(zhèn)痛措施：詳細(xì)記錄藥物名稱(chēng)、劑量、給藥途徑、時(shí)間。非藥物措施（如冷敷、熱敷、體位調(diào)整、放松療法等）也應(yīng)記錄。6.動(dòng)態(tài)評(píng)估：每次鎮(zhèn)痛干預(yù)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如靜脈給藥后15-30分鐘，口服給藥后1-2小時(shí)）復(fù)評(píng)疼痛，以評(píng)估療效。7.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：密切觀察并記錄鎮(zhèn)痛藥物可能引起的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、便秘、呼吸抑制、皮膚瘙癢等，并記錄處理措施及轉(zhuǎn)歸。8.個(gè)體化與多模式鎮(zhèn)痛：記錄應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛原則，鼓勵(lì)采用多模式鎮(zhèn)痛方案，以減少單一藥物劑量和不良反應(yīng)。9.患者參與：鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛，參與疼痛管理決策，記錄患者的主訴和對(duì)疼痛的認(rèn)知。10.記錄規(guī)范性：字跡清晰（手寫(xiě)時(shí)），語(yǔ)句通順，內(nèi)容完整，簽名規(guī)范。電子病歷應(yīng)嚴(yán)格按照系統(tǒng)要求錄入。11.數(shù)字規(guī)避：本模板已注意規(guī)避不必要的四位以上數(shù)字記錄。年齡、評(píng)分等按實(shí)際情況填寫(xiě)，藥物劑量以臨床常用規(guī)范劑量單位記錄，如“mg”、“ml”等，具體數(shù)值根據(jù)醫(yī)囑和實(shí)際使用情況填寫(xiě)，但應(yīng)避免記錄與患者身份無(wú)關(guān)的、可能涉及隱私的大數(shù)字。結(jié)語(yǔ)規(guī)范的術(shù)后疼痛管理記錄是優(yōu)質(zhì)疼痛服務(wù)的