醫(yī)院急診科護(hù)理操作規(guī)范手冊(cè)前言急診科是醫(yī)院搶救生命、處理急危重癥患者的前沿陣地，其工作具有突發(fā)性強(qiáng)、病情復(fù)雜多變、時(shí)間緊迫、風(fēng)險(xiǎn)度高的特點(diǎn)。為規(guī)范急診科護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量，確保患者安全，改善救治效果，特制定本手冊(cè)。本手冊(cè)旨在為急診科護(hù)理人員提供一套科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)用的操作指引，適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院急診科在崗護(hù)理人員。全體護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟練掌握并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。第一章總則1.1工作宗旨以患者為中心，以挽救生命、減輕痛苦、促進(jìn)康復(fù)為首要目標(biāo)，堅(jiān)持“時(shí)間就是生命”的原則，快速反應(yīng)，準(zhǔn)確判斷，有效處置。1.2基本原則1.快速性與準(zhǔn)確性原則：接診、評(píng)估、處置、轉(zhuǎn)運(yùn)等各環(huán)節(jié)均應(yīng)體現(xiàn)高效與精準(zhǔn)。2.安全性原則：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、無(wú)菌技術(shù)操作原則，確?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員安全。3.整體性與連續(xù)性原則：關(guān)注患者生理、心理及社會(huì)需求，提供連貫的護(hù)理服務(wù)。4.協(xié)同性原則：加強(qiáng)與醫(yī)生、醫(yī)技科室及其他部門(mén)的溝通協(xié)作，形成救治合力。5.人文關(guān)懷原則：尊重患者人格，保護(hù)患者隱私，提供有溫度的護(hù)理服務(wù)。1.3適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院急診科所有注冊(cè)護(hù)士及實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中涉及的各項(xiàng)護(hù)理操作。第二章急診患者接診與快速評(píng)估2.1接診流程1.主動(dòng)迎接：患者到達(dá)后，護(hù)士應(yīng)立即主動(dòng)上前，熱情接待，使用規(guī)范用語(yǔ)。2.初步問(wèn)詢：快速了解患者主要癥狀、發(fā)病時(shí)間、既往史（簡(jiǎn)要）、過(guò)敏史等關(guān)鍵信息。3.引導(dǎo)分流：根據(jù)患者病情，引導(dǎo)至相應(yīng)區(qū)域（如搶救室、觀察區(qū)、普通診室）。對(duì)疑似傳染病患者，應(yīng)遵循傳染病防控流程，采取相應(yīng)隔離措施。4.信息登記：準(zhǔn)確、快速登記患者基本信息，為后續(xù)診療提供基礎(chǔ)。2.2快速評(píng)估1.優(yōu)先評(píng)估危及生命的情況：采用ABCDE方法進(jìn)行初始評(píng)估。*A(Airway,氣道)：檢查氣道是否通暢，有無(wú)異物梗阻、舌后墜等。*B(Breathing,呼吸)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難，聽(tīng)診呼吸音。*C(Circulation,循環(huán))：監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、皮膚顏色、溫度、濕度，評(píng)估有無(wú)出血及休克征象。*D(Disability,神志)：通過(guò)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估（如GCS評(píng)分）判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能。*E(Exposure,暴露)：在保暖前提下，充分暴露患者身體，全面檢查有無(wú)隱匿性損傷或疾病征象。2.重點(diǎn)評(píng)估：在初始評(píng)估基礎(chǔ)上，針對(duì)主訴進(jìn)行系統(tǒng)、有側(cè)重的評(píng)估，如疼痛評(píng)估（使用疼痛評(píng)估量表）、外傷部位的詳細(xì)檢查等。3.快速判斷病情嚴(yán)重程度：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，迅速判斷患者屬于瀕危、危重、急癥或非急癥，決定處理優(yōu)先級(jí)。第三章常見(jiàn)急癥護(hù)理操作規(guī)范3.1心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)3.1.1適應(yīng)癥各種原因引起的心跳、呼吸驟停（如心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息等）。3.1.2操作要點(diǎn)1.判斷環(huán)境安全：確保施救者與患者所處環(huán)境安全。2.識(shí)別驟停：拍打并呼喊患者，觀察有無(wú)應(yīng)答；檢查有無(wú)自主呼吸（一聽(tīng)二看三感覺(jué)）及頸動(dòng)脈搏動(dòng)（觸摸時(shí)間不超過(guò)10秒）。3.啟動(dòng)急救系統(tǒng)：立即呼叫幫助，獲取除顫儀（AED）。4.擺放正確體位：將患者仰臥于堅(jiān)實(shí)平面上，解開(kāi)衣領(lǐng)、腰帶。5.胸外心臟按壓：*部位：胸骨中下段1/3交界處（兩乳頭連線中點(diǎn)）。*手法：雙手掌根重疊，手指交叉互扣，掌心翹起，雙臂伸直，利用上半身重量垂直向下按壓。*深度：成人按壓深度至少5厘米，但不超過(guò)6厘米。*頻率：每分鐘____次。*按壓與放松比：1:1，放松時(shí)掌根不離開(kāi)胸壁。6.開(kāi)放氣道：采用仰頭抬頦法或托頜法（懷疑頸椎損傷時(shí)）開(kāi)放氣道。7.人工呼吸：*口對(duì)口：捏緊患者鼻孔，施救者深吸一口氣后，用口唇嚴(yán)密包裹患者口唇，緩慢吹氣（持續(xù)1秒），觀察胸廓起伏。*口對(duì)鼻/口對(duì)面罩：適用于口唇損傷或無(wú)法經(jīng)口通氣者。*按壓與通氣比：成人、兒童（除新生兒外）單人及雙人CPR均為30:2。8.盡早除顫：AED到達(dá)后，立即按照語(yǔ)音提示操作，分析心律，如需除顫，確保所有人離開(kāi)患者后按下放電按鈕，之后立即繼續(xù)CPR。9.持續(xù)進(jìn)行：直到患者恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸，或?qū)I(yè)急救人員接管，或施救者體力不支無(wú)法繼續(xù)。3.1.3注意事項(xiàng)1.按壓時(shí)避免過(guò)度通氣。2.確保每次按壓后胸廓完全回彈。3.盡量減少按壓中斷時(shí)間，中斷時(shí)間不超過(guò)10秒。4.注意觀察復(fù)蘇效果，如自主呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，面色、口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)等。5.操作過(guò)程中注意保護(hù)患者，避免肋骨骨折、氣胸等并發(fā)癥。3.2靜脈通路建立與維護(hù)3.2.1目的快速給藥、補(bǔ)液、輸血、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等。3.2.2靜脈選擇原則1.急重癥患者：首選大口徑、直、彈性好的外周靜脈（如前臂掌側(cè)、肘前區(qū)域的靜脈），便于快速補(bǔ)液和給藥。2.一般患者：由遠(yuǎn)及近、由細(xì)到粗、由非慣用側(cè)到慣用側(cè)選擇。3.避免選擇：關(guān)節(jié)處、靜脈瓣多、有炎癥、硬化、栓塞的靜脈，以及患側(cè)肢體（如乳腺癌術(shù)后患側(cè)、動(dòng)靜脈瘺側(cè)）。3.2.3操作要點(diǎn)1.評(píng)估：評(píng)估患者病情、治療需求、靜脈條件、皮膚狀況。2.準(zhǔn)備用物：選擇合適型號(hào)的留置針/頭皮針、消毒用品、敷貼、止血帶、治療巾、膠布等。3.消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏或酒精棉簽螺旋式消毒，直徑≥8厘米，待干。4.穿刺：扎止血帶（距穿刺點(diǎn)上方10-15厘米），囑患者握拳，固定靜脈，針尖斜面向上，與皮膚呈15°-30°角進(jìn)針，見(jiàn)回血后，降低角度，再進(jìn)針少許，送外套管，退出針芯。5.固定：妥善固定導(dǎo)管，敷貼應(yīng)覆蓋穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，注明穿刺日期、時(shí)間、操作者。6.沖管與封管：輸液結(jié)束或給藥間隙，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，正壓封管。3.2.4維護(hù)與觀察1.嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液、疼痛、靜脈炎等征象。2.保持輸液通暢，避免導(dǎo)管扭曲、受壓、折疊。3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換敷貼（一般透明敷貼每72-96小時(shí)更換一次，出現(xiàn)污染、松動(dòng)、滲液時(shí)立即更換）。4.掌握藥物配伍禁忌，輸注血液制品、高濃度液體后應(yīng)及時(shí)沖管。3.3氧氣吸入療法3.3.1適應(yīng)癥各種原因引起的缺氧（如呼吸困難、呼吸衰竭、休克、心功能不全、中毒等）。3.3.2給氧方式選擇根據(jù)患者缺氧程度、病情及治療需求選擇合適的給氧方式，如鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩（普通面罩、儲(chǔ)氧面罩、文丘里面罩）等。3.3.3操作要點(diǎn)1.評(píng)估：評(píng)估患者缺氧狀況、呼吸形態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、鼻腔情況。2.準(zhǔn)備用物：氧氣裝置、濕化瓶（內(nèi)加冷開(kāi)水或蒸餾水至1/2-2/3處）、吸氧管/面罩、流量表、扳手等。3.連接裝置：檢查氧氣裝置是否完好，連接流量表，調(diào)節(jié)氧流量。4.實(shí)施給氧：*鼻導(dǎo)管/鼻塞：清潔鼻腔，將鼻導(dǎo)管/鼻塞輕輕插入鼻腔，固定于鼻部及面頰部。*面罩：選擇合適型號(hào)面罩，緊扣口鼻，調(diào)節(jié)松緊帶。5.觀察與調(diào)節(jié)：觀察患者缺氧癥狀有無(wú)改善，監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2），根據(jù)病情調(diào)整氧流量及給氧方式。3.3.4注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，做好“四防”（防火、防震、防熱、防油）。2.持續(xù)吸氧患者，每日更換濕化瓶及吸氧管/面罩，保持清潔。3.密切觀察氧療效果及不良反應(yīng)（如氧中毒、二氧化碳潴留）。4.停用氧氣時(shí)，先取下吸氧管/面罩，再關(guān)閉流量表及總開(kāi)關(guān)，放出余氣。3.4創(chuàng)傷急救基本技術(shù)3.4.1止血1.指壓止血法：用手指壓迫傷口近心端的動(dòng)脈，阻斷血流。適用于動(dòng)脈出血，為臨時(shí)應(yīng)急措施。2.加壓包扎止血法：用無(wú)菌紗布或干凈敷料覆蓋傷口，再用繃帶或三角巾加壓包扎。適用于大多數(shù)傷口出血。3.填塞止血法：對(duì)于較深、較大的傷口，可用無(wú)菌紗布填塞其中，再行加壓包扎。4.止血帶止血法：僅適用于四肢大動(dòng)脈出血，且其他方法無(wú)效時(shí)。使用時(shí)應(yīng)注明上止血帶時(shí)間，每30-60分鐘放松1-2分鐘（放松時(shí)需壓迫傷口止血），避免肢體缺血壞死。3.4.2包扎1.目的：保護(hù)傷口、減少污染、固定敷料、壓迫止血、減輕疼痛。2.原則：動(dòng)作輕柔、松緊適度、無(wú)菌操作、盡可能覆蓋傷口及周?chē)つw。3.常用材料：繃帶、三角巾、彈力繃帶等。根據(jù)傷口部位選擇合適的包扎方法（如環(huán)形包扎、螺旋包扎、“8”字包扎等）。3.4.3固定1.目的：減輕疼痛、防止骨折斷端移位加重?fù)p傷、便于搬運(yùn)。2.原則：先止血、包扎，再固定；固定范圍應(yīng)包括骨折部位上下兩個(gè)關(guān)節(jié)；固定時(shí)動(dòng)作輕柔，避免加重?fù)p傷。3.常用材料：夾板、三角巾、繃帶、就地取材的木板、樹(shù)枝等。3.4.4搬運(yùn)1.目的：安全、迅速地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院或進(jìn)一步救治場(chǎng)所。2.原則：搬運(yùn)前檢查傷情，妥善固定骨折部位；保持脊柱穩(wěn)定（疑有脊柱損傷者需采用脊柱板或鏟式擔(dān)架，多人協(xié)作平托法搬運(yùn)）；搬運(yùn)過(guò)程中密切觀察病情變化。3.常用方法：?jiǎn)稳税徇\(yùn)（扶持法、背負(fù)法、抱持法）、雙人搬運(yùn)（椅托式、平托式）、多人搬運(yùn)（脊柱損傷搬運(yùn)）。第四章給藥與輸液安全4.1給藥原則1.查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”（操作前、操作中、操作后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）。2.正確給藥：準(zhǔn)確掌握藥物的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及配伍禁忌。3.現(xiàn)配現(xiàn)用：注射劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，尤其是抗生素、生物制劑等。4.觀察反應(yīng)：用藥后密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。5.患者知情：給藥前應(yīng)向患者解釋藥物名稱(chēng)、作用及可能的不良反應(yīng)，取得配合。4.2靜脈輸液管理1.嚴(yán)格無(wú)菌操作：輸液前檢查藥液質(zhì)量、有效期、包裝完整性。2.合理安排輸液順序和速度：根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，特殊藥物（如升壓藥、降壓藥、抗心律失常藥等）應(yīng)使用輸液泵精確控制。3.加強(qiáng)巡視：密切觀察輸液是否通暢，有無(wú)液體外滲、局部腫脹、疼痛，有無(wú)輸液反應(yīng)（如發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、空氣栓塞等）。4.及時(shí)處理并發(fā)癥：一旦發(fā)生輸液反應(yīng)或并發(fā)癥，立即停止輸液，報(bào)告醫(yī)生，配合處理，并做好記錄。第五章院感控制與職業(yè)防護(hù)5.1手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物后等情況下，均應(yīng)按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑。5.2個(gè)人防護(hù)用品(PPE)使用根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等，并正確佩戴和脫摘。5.3醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄進(jìn)行分類(lèi)、收集、包裝、標(biāo)識(shí)和轉(zhuǎn)運(yùn)，銳器放入專(zhuān)用銳器盒，防止刺傷。5.4環(huán)境清潔與消毒保持診療環(huán)境清潔，物體表面、醫(yī)療器械按規(guī)定進(jìn)行清潔與消毒，遇有污染時(shí)及時(shí)處理。第六章突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與處理急診科應(yīng)制定并定期演練各類(lèi)突發(fā)事件（如群體性創(chuàng)傷、突發(fā)傳染病疫情、火災(zāi)、停電等）的應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理人員應(yīng)熟悉預(yù)案流程，明確自身職責(zé)，確保在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)能迅速、有效地開(kāi)展救治工作。6.1針刺傷預(yù)防與處理1.預(yù)防：操作時(shí)集中注意力，正確使用銳器，避免回套針帽，使用后的銳器立即放入防刺穿的銳器盒。2.處理：發(fā)生針刺傷后，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水和流動(dòng)水沖洗，再用碘伏或酒精消毒，報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及院感管理部門(mén)，進(jìn)行后續(xù)評(píng)估與處理。第七章護(hù)理記錄與交接班7.1護(hù)理記錄1.及時(shí)準(zhǔn)確：搶救和護(hù)理措施應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄于護(hù)理記錄單，做到“做什么，記什么”。2.客觀真實(shí)：記錄患者的主訴、病情變化、所施護(hù)理措施及效果，避免主觀臆斷。3.規(guī)范完整：字跡清晰，語(yǔ)句通順，