醫(yī)院感染管理工作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前言醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要標(biāo)志。本標(biāo)準(zhǔn)旨在規(guī)范醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作流程，明確各部門及人員職責(zé)，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)安全性。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是開展醫(yī)院感染管理工作的基本遵循。一、組織架構(gòu)與職責(zé)體系1.1管理組織設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長或分管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤、院感等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干。委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T），負(fù)責(zé)日常工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與指導(dǎo)。1.2職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、年度工作計(jì)劃與總結(jié)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院感染管理工作，定期召開會(huì)議研究解決重大問題。醫(yī)院感染管理科（專職人員）：具體落實(shí)委員會(huì)決議，制定并實(shí)施感染防控措施，開展監(jiān)測、培訓(xùn)、咨詢與監(jiān)督檢查，收集、分析和上報(bào)感染數(shù)據(jù)，參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處置。臨床科室：科室主任為感染管理第一責(zé)任人，護(hù)士長協(xié)助管理?？剖覒?yīng)設(shè)立感染管理小組，指定兼職監(jiān)控醫(yī)師與護(hù)士，負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的落實(shí)、病例監(jiān)測、數(shù)據(jù)上報(bào)及本科室人員的日常培訓(xùn)與指導(dǎo)。其他相關(guān)部門：醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門負(fù)責(zé)將感染管理納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理體系；檢驗(yàn)部門負(fù)責(zé)開展病原學(xué)檢測與耐藥性監(jiān)測，及時(shí)反饋結(jié)果；藥學(xué)部門負(fù)責(zé)抗菌藥物合理使用的管理與指導(dǎo)；后勤保障部門負(fù)責(zé)清潔、消毒、醫(yī)療廢物處理等相關(guān)設(shè)施與物資的保障。二、核心技術(shù)規(guī)范與操作流程2.1手衛(wèi)生管理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生“五個(gè)時(shí)刻”，即接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。確保手衛(wèi)生設(shè)施（流動(dòng)水、洗手液、干手用品）配置充足、便捷可用。定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與培訓(xùn)，推廣正確的洗手與手消毒方法。2.2清潔、消毒與滅菌管理環(huán)境清潔與消毒：根據(jù)環(huán)境表面污染程度及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取適宜的清潔與消毒方法。高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。醫(yī)療器械、器具與物品的處理：遵循“清洗-消毒/滅菌”的處理流程。根據(jù)物品的危險(xiǎn)程度及使用目的，選擇合適的消毒或滅菌方法。嚴(yán)格執(zhí)行滅菌效果監(jiān)測制度，確保滅菌合格。消毒劑與消毒器械管理：選擇符合國家規(guī)定的消毒劑與消毒器械，嚴(yán)格按照說明書要求使用，做好使用登記與效期管理。2.3隔離預(yù)防措施根據(jù)疾病傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），落實(shí)相應(yīng)的隔離措施。正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品（口罩、帽子、防護(hù)服、護(hù)目鏡/面罩、手套等）。對傳染病患者或疑似患者應(yīng)盡早識(shí)別，及時(shí)采取隔離措施，并做好標(biāo)識(shí)。2.4醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫時(shí)貯存和交由有資質(zhì)的單位處置。確保醫(yī)療廢物不流失、不泄露，避免環(huán)境污染和人員感染。2.5重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理重點(diǎn)部門：包括手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、口腔科等。應(yīng)根據(jù)各部門特點(diǎn)，制定針對性的感染防控措施，加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測與人員管理。重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防與控制；以及侵入性操作、抗菌藥物使用、多重耐藥菌管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三、監(jiān)測、預(yù)警與持續(xù)改進(jìn)3.1醫(yī)院感染監(jiān)測建立健全醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)，包括全面綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染監(jiān)測、ICU患者感染監(jiān)測等）。臨床科室及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理科定期進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、分析，形成監(jiān)測報(bào)告，為改進(jìn)工作提供依據(jù)。3.2消毒滅菌效果監(jiān)測定期對消毒滅菌物品、環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合規(guī)定要求。對監(jiān)測不合格的項(xiàng)目，應(yīng)立即查找原因，采取糾正措施，并重新監(jiān)測直至合格。3.3多重耐藥菌監(jiān)測與干預(yù)加強(qiáng)對多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定植與感染患者。對多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)落實(shí)接觸隔離措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，合理使用抗菌藥物，防止交叉?zhèn)鞑ァ?.4暴發(fā)事件的報(bào)告與處置建立醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)或暴發(fā)事件，相關(guān)科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科及醫(yī)務(wù)部門。醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即組織調(diào)查，確認(rèn)暴發(fā)后，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，防止事態(tài)擴(kuò)大，并按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。3.5質(zhì)量改進(jìn)定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查與評估，針對存在的問題，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)等），制定改進(jìn)措施，跟蹤改進(jìn)效果，形成“監(jiān)測-反饋-改進(jìn)-再監(jiān)測”的持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)。四、教育培訓(xùn)與文化建設(shè)4.1全員培訓(xùn)將醫(yī)院感染管理知識(shí)與技能培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育體系，定期組織全院性及針對性的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括感染防控基礎(chǔ)知識(shí)、規(guī)章制度、操作技能、新進(jìn)展等。確保所有醫(yī)務(wù)人員具備與崗位相適應(yīng)的感染防控能力。4.2文化培育積極培育“人人都是感控實(shí)踐者”的文化氛圍，強(qiáng)化全體醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，將感染防控理念融入日常醫(yī)療護(hù)理行為中，使其成為一種自覺行動(dòng)。結(jié)語醫(yī)院感染管理工作是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，貫穿于醫(yī)療服務(wù)的全過程。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度