胃癌手術(shù)病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)例引言胃癌手術(shù)病例的書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)療工作中至關(guān)重要的一環(huán)，它不僅是對(duì)患者病情、診療過(guò)程的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、學(xué)術(shù)交流、法律憑證以及臨床科研的重要依據(jù)。一份規(guī)范、詳實(shí)、準(zhǔn)確的手術(shù)病例，能夠清晰展現(xiàn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的診療思路與操作細(xì)節(jié)，為患者后續(xù)治療及康復(fù)提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本文旨在通過(guò)一個(gè)具體實(shí)例，闡述胃癌手術(shù)病例書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求，力求內(nèi)容專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)，層級(jí)清晰，并具有實(shí)際指導(dǎo)意義。病例實(shí)例患者基本情況患者XXX，男性，X歲，因“上腹部隱痛不適X月余，加重伴食欲下降X周”于XXXX年X月X日入院。主訴上腹部隱痛不適X月余，加重伴食欲下降X周。現(xiàn)病史患者緣于入院前X月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈持續(xù)性，程度較輕，與飲食無(wú)明顯相關(guān)性，無(wú)放射痛，伴反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)發(fā)熱、黃疸?；颊呶从柚匾暎葱邢到y(tǒng)診治。入院前X周，上述腹痛癥狀較前加重，影響夜間休息，并出現(xiàn)食欲明顯下降，進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，伴體重減輕約X公斤。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診。門(mén)診行胃鏡檢查示：胃竇部可見(jiàn)一不規(guī)則潰瘍型腫物，大小約Xcm×Xcm，累及胃竇前壁及小彎側(cè)，質(zhì)脆，易出血，取病理活檢。病理回報(bào)：（胃竇）低分化腺癌。門(mén)診以“胃癌”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠欠佳，大小便基本正常，體重如前所述減輕。既往史平素體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。否認(rèn)冶游史。職業(yè)為[具體職業(yè)，如：農(nóng)民/職員]，無(wú)粉塵、毒物接觸史?；橛芬鸦椋蠿子/女，配偶及子女體健。家族史父母體?。ɑ蚓唧w描述疾病情況）。兄弟姐妹X人，均體?。ɑ蚓唧w描述疾病情況）。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病及傳染病史。體格檢查一般情況：T:36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑。彈性可，無(wú)水腫。鞏膜無(wú)黃染。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：顱骨無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸部：柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：*胸廓：對(duì)稱，無(wú)畸形。*肺臟：呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。*心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍正常。心界不大。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：*視診：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。*觸診：腹軟，上腹部輕度壓痛，以劍突下及左上腹為著，無(wú)反跳痛及肌緊張。未觸及異常包塊。肝脾肋下未觸及。Murphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性。*叩診：肝區(qū)叩痛陰性，腎區(qū)叩痛陰性。鼓音，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間。*聽(tīng)診：腸鳴音正常，3-4次/分，未聞及血管雜音。肛門(mén)直腸及外生殖器：未查（或根據(jù)情況描述）。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查*胃鏡（本院，XXXX年X月X日）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點(diǎn)。胃角形態(tài)正常。胃竇部可見(jiàn)一不規(guī)則潰瘍型腫物，大小約Xcm×Xcm，累及胃竇前壁及小彎側(cè)，邊界不清，底覆污穢苔，周邊黏膜隆起、質(zhì)脆，觸碰易出血。幽門(mén)變形，開(kāi)閉尚可。十二指腸球部及降部未見(jiàn)異常。病理活檢：（胃竇）低分化腺癌。*上腹部CT平掃+增強(qiáng)（本院，XXXX年X月X日）：胃竇壁不規(guī)則增厚，最厚處約Xcm，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，漿膜面毛糙，周?chē)鹃g隙模糊。胃周可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影，較大者短徑約Xcm。肝臟、胰腺、脾臟及雙腎未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移征象。腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。*血常規(guī)：WBCX.X×10^9/L，NX.X%，HbX.Xg/L，PLTX×10^9/L。*生化全項(xiàng)：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：CEAX.Xng/ml，CA19-9X.XU/ml（或異常升高）。*心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。*胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。初步診斷胃癌（胃竇，低分化腺癌，cT3N1M0，IIIB期）診斷依據(jù)1.癥狀：上腹部隱痛不適X月余，加重伴食欲下降X周，體重減輕。2.體征：上腹部輕度壓痛。3.輔助檢查：胃鏡示胃竇部潰瘍型腫物，病理活檢證實(shí)為低分化腺癌。上腹部CT提示胃竇壁增厚，考慮胃癌，胃周淋巴結(jié)腫大。鑒別診斷1.胃潰瘍：患者可有上腹痛，但多有節(jié)律性、周期性，胃鏡及病理活檢可明確鑒別。本例患者胃鏡及病理已證實(shí)為癌，故可排除。2.胃淋巴瘤：胃淋巴瘤也可表現(xiàn)為上腹痛、腹部包塊等，胃鏡下有時(shí)與胃癌難以鑒別，但病理活檢（必要時(shí)免疫組化）可明確診斷。本例病理為腺癌，故不考慮。3.胃間質(zhì)瘤：多為黏膜下腫物，胃鏡下表現(xiàn)與腺癌不同，超聲內(nèi)鏡及病理免疫組化（CD117、DOG-1等）可鑒別。診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查：如血型、凝血功能、感染標(biāo)志物篩查等，評(píng)估患者全身狀況及手術(shù)耐受性。2.術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水，胃腸減壓（必要時(shí)），糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持治療。3.手術(shù)治療：限期在全麻下行腹腔鏡輔助（或開(kāi)腹）胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）+消化道重建術(shù)（畢I式/畢II式/Roux-en-Y吻合）。具體手術(shù)方式將根據(jù)術(shù)中探查情況及患者個(gè)體狀況決定。4.術(shù)后處理：預(yù)防感染、止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化，防治并發(fā)癥。5.術(shù)后病理：根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，決定是否需要輔助化療、放療等綜合治療。手術(shù)記錄（示例）手術(shù)日期：XXXX年X月X日開(kāi)始時(shí)間：XX:XX結(jié)束時(shí)間：XX:XX手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：X小時(shí)X分鐘術(shù)前診斷：胃癌（胃竇，低分化腺癌，cT3N1M0，IIIB期）術(shù)中診斷：胃癌（胃竇，低分化腺癌，cT3N1M0，IIIB期）手術(shù)名稱：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除，D2淋巴結(jié)清掃）+畢II式吻合術(shù)手術(shù)醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師麻醉方式：全身麻醉麻醉醫(yī)師：XXX手術(shù)助手：XXX，XXX洗手護(hù)士：XXX巡回護(hù)士：XXX術(shù)中出血量：約XXXml輸血量：紅細(xì)胞懸液XX單位，血漿XXml（或未輸血）補(bǔ)液量：晶體液XXXXml，膠體液XXXXml尿量：約XXXXml切除標(biāo)本：遠(yuǎn)端胃及腫瘤，大小約Xcm×Xcm×Xcm，送病理檢查。送檢標(biāo)本：1.遠(yuǎn)端胃切除標(biāo)本（含腫瘤）2.各組淋巴結(jié)（按分組標(biāo)記：No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p、No.12a等）手術(shù)經(jīng)過(guò)與步驟：患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，靜脈誘導(dǎo)全麻，氣管插管順利。取平臥位，雙腿分開(kāi)，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單。1.建立氣腹與置入Trocar：于臍上緣做一長(zhǎng)約1cm弧形切口，Veress針穿刺建立氣腹，壓力維持在12-15mmHg。置入10mmTrocar作為觀察孔，置入腹腔鏡探查：腹腔內(nèi)無(wú)腹水，肝臟表面光滑，未觸及明顯結(jié)節(jié)。膽囊、脾臟、胰腺、雙腎、盆腔及腹膜未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。胃竇部可見(jiàn)一潰瘍性腫物，大小約Xcm×Xcm，位于胃竇前壁及小彎側(cè)，侵及漿膜層，與周?chē)M織輕度粘連。胃周可見(jiàn)多枚腫大淋巴結(jié)。遂決定行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。分別于左、右鎖骨中線肋緣下2cm、左下腹、右下腹（或根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇）置入5mm或10mmTrocar作為操作孔。2.游離胃大彎：超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向左游離至胃網(wǎng)膜左血管根部，清掃No.4sb淋巴結(jié)。向右游離至幽門(mén)下方，顯露胃網(wǎng)膜右血管，于根部用Hem-o-lok夾閉并切斷，清掃No.6淋巴結(jié)。3.游離胃小彎：沿胃小彎向上游離，打開(kāi)肝胃韌帶，顯露胃右血管，于根部夾閉切斷，清掃No.5淋巴結(jié)。繼續(xù)向上游離，顯露肝固有動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及腹腔干，清掃No.7、8a、9、11p淋巴結(jié)。注意保護(hù)肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腹腔干周?chē)窠?jīng)叢。4.游離十二指腸：于幽門(mén)下方離斷十二指腸，殘端用直線切割閉合器閉合。5.離斷胃體：于胃體部預(yù)定切除線（距腫瘤上緣Xcm）處用直線切割閉合器離斷胃體。6.取出標(biāo)本與消化道重建：擴(kuò)大臍部觀察孔至3-5cm，將遠(yuǎn)端胃標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出。檢查切緣。更換手套及器械。于上腹正中做一長(zhǎng)約Xcm輔助切口（或繼續(xù)腹腔鏡下操作），行胃空腸吻合。采用畢II式吻合：提起近端空腸，距Treitz韌帶約15cm處與殘胃大彎側(cè)行側(cè)側(cè)吻合，吻合口長(zhǎng)約5cm，使用直線切割閉合器完成。檢查吻合口無(wú)張力、血運(yùn)好，無(wú)滲漏。7.沖洗與放置引流：用溫蒸餾水沖洗腹腔，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，各吻合口通暢無(wú)滲漏。于文氏孔及吻合口附近分別放置腹腔引流管各一根，自腹壁另戳孔引出固定。8.關(guān)腹：清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)閉腹壁切口，皮膚以美容縫合或無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)中情況：手術(shù)過(guò)程順利，麻醉效果滿意，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后處理：1.全麻清醒后返回病房，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。2.禁食水，胃腸減壓（如放置胃管），靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。3.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，質(zhì)子泵抑制劑抑酸，止血藥物，營(yíng)養(yǎng)支持治療。4.密切觀察腹部體征、引流液顏色及量，注意有無(wú)出血、吻合口漏、腸瘺等并發(fā)癥。5.鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后病程記錄（示例-術(shù)后第一天）XXXX年X月X日X時(shí)X分患者術(shù)后第一天，神志清楚，精神狀態(tài)尚可。生命體征平穩(wěn)：T:37.8℃，P:85次/分，R:20次/分，BP:125/85mmHg。主訴切口疼痛，VAS評(píng)分3分，可耐受。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹。胃腸減壓引流出少量淡黃色胃液（如未放置胃管則描述有無(wú)排氣排便）。腹腔引流管通暢，引出少量淡紅色血性液體，量約XXml。查體：腹平軟，切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。腸鳴音未聞及（或減弱）。處理：①繼續(xù)禁食水，胃腸減壓（如放置）；②靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；③繼續(xù)予頭孢類(lèi)抗生素+甲硝唑抗感染，泮托拉唑抑酸，氨甲環(huán)酸止血，復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑營(yíng)養(yǎng)支持；④切口疼痛予對(duì)癥止痛治療；⑤鼓勵(lì)患者床上翻身活動(dòng)；⑥密切觀察病情變化。病例書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)與討論1.完整性與準(zhǔn)確性：從入院到出院，每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)都應(yīng)詳細(xì)記錄。特別是主訴、現(xiàn)病史要圍繞核心癥狀展開(kāi)，輔助檢查要完整列出，手術(shù)記錄要精確到關(guān)鍵步驟和重要解剖結(jié)構(gòu)的處理。2.邏輯性與規(guī)范性：診斷依據(jù)要充分，鑒別診斷要合理，診療計(jì)劃要具有針對(duì)性和可行性。手術(shù)名稱、術(shù)式描述應(yīng)符合行業(yè)規(guī)范。3.客觀性與真實(shí)性：如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果及手術(shù)中所見(jiàn)。避免主觀臆斷和推測(cè)性描述。4.及時(shí)性與動(dòng)態(tài)性：術(shù)后病程記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，反映治療效果和病情轉(zhuǎn)歸。5.重點(diǎn)突出：對(duì)于胃癌患者，腹部體征、胃鏡及病理結(jié)果、影像學(xué)分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃范圍、吻合方式以及術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理是記錄的重點(diǎn)。6.術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰（手寫(xiě)時(shí)），語(yǔ)句通順，無(wú)錯(cuò)別字。胃癌手術(shù)病例的書(shū)寫(xiě)是一個(gè)不斷實(shí)踐和