手術(shù)室護(hù)理記錄規(guī)范模板手術(shù)室護(hù)理記錄是手術(shù)室護(hù)理工作的重要組成部分，是反映手術(shù)全過程中護(hù)理活動的客觀憑證，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理以及臨床教學(xué)科研的重要資料。其規(guī)范性、準(zhǔn)確性與完整性，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)護(hù)患三方的合法權(quán)益。因此，制定并嚴(yán)格執(zhí)行一套科學(xué)的護(hù)理記錄規(guī)范模板，是保障醫(yī)療安全、提升護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、術(shù)前核對與準(zhǔn)備記錄患者基本信息核對：*入室時間：年月日時分*患者姓名：____________性別：_____年齡：_____歲*住院號/ID：____________科室：____________床號：_____*手術(shù)名稱：____________________________________*手術(shù)方式：____________________________________*手術(shù)間號：_____麻醉方式：____________________*術(shù)前診斷：____________________________________*患者入室方式：（步行/平車/輪椅），神志清醒/嗜睡/鎮(zhèn)靜狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，由病房護(hù)士/家屬護(hù)送入室。*三方核查：已于時分，與手術(shù)醫(yī)師_________、麻醉醫(yī)師_________共同核對患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位無誤，手術(shù)部位標(biāo)記清晰。*皮膚情況：全身皮膚完整，無破損、壓瘡。手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備符合要求，無皮疹、感染。*靜脈通路：左/右前臂/手背/其他部位已建立______型號靜脈通路，通暢，固定良好，液體為____________，余量約______ml，輸液速度______滴/分。*術(shù)前用藥：術(shù)前______小時已遵醫(yī)囑給予____________（藥物名稱及劑量），無不良反應(yīng)。*過敏史：無/有____________（過敏原）過敏史，已在病歷及手術(shù)通知單注明，并于手術(shù)間醒目處懸掛過敏標(biāo)識。*術(shù)前禁食水：已確認(rèn)患者術(shù)前禁食______小時，禁水______小時。*特殊物品：患者攜帶物品（如假牙、首飾、貴重物品）已交由家屬保管/按規(guī)定處理。義眼/隱形眼鏡/助聽器已取出。*術(shù)前宣教：已向患者解釋手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，患者理解并配合。術(shù)前物品準(zhǔn)備與核對：*手術(shù)器械包：名稱____________，滅菌指示合格，包裝完好無破損，在有效期內(nèi)。*一次性物品：無菌手套、手術(shù)衣、縫合材料、引流管等準(zhǔn)備齊全，型號規(guī)格適宜，包裝完好。*儀器設(shè)備：手術(shù)床、電刀、吸引器、顯微鏡等設(shè)備功能完好，調(diào)試正常。*敷料清點(diǎn)：術(shù)前與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)敷料、縫針、器械等，數(shù)量準(zhǔn)確，記錄于《手術(shù)器械敷料清點(diǎn)記錄單》。二、術(shù)中護(hù)理配合記錄巡回護(hù)士記錄要點(diǎn)：*手術(shù)開始時間：年月日時分*體位擺放：協(xié)助麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師擺放____________（手術(shù)體位），襯墊妥善，約束帶固定適宜，患者無不適主訴，受壓部位皮膚情況良好，肢體處于功能位，神經(jīng)血管未受壓。*生命體征監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、體溫等，每______分鐘記錄一次（或按麻醉要求）。血壓范圍______-______mmHg，心率______-______次/分，SpO2維持在______%以上。*輸血輸液：*晶體液：_________ml（名稱：_________）*膠體液：_________ml（名稱：_________）*紅細(xì)胞懸液：______U，于______時______分開始輸注，核對無誤，無不良反應(yīng)。*血漿：______ml，于______時______分開始輸注，核對無誤，無不良反應(yīng)。*其他血液制品：____________________*麻醉配合：協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、氣管插管（如全麻），連接麻醉監(jiān)護(hù)儀，確保各項(xiàng)參數(shù)顯示正常。*術(shù)中用藥：遵醫(yī)囑于______時______分靜脈給予____________（藥物名稱及劑量），核對無誤，給藥途徑準(zhǔn)確。*尿量觀察：術(shù)中尿量約______ml，顏色______，尿袋固定妥善。*標(biāo)本處理：術(shù)中切除標(biāo)本______件，名稱____________，已與手術(shù)醫(yī)師核對無誤后，按規(guī)定妥善處理（如送檢、保存），并記錄標(biāo)本去向及交接人。*特殊情況處理：術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)/曾出現(xiàn)____________（如血壓下降、心率失常等），遵醫(yī)囑給予____________處理后，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。術(shù)中出血量約______ml。*儀器使用：電刀功率設(shè)置______，負(fù)極板粘貼于____________部位，皮膚完好。止血帶壓力______kPa，時間______分鐘。*環(huán)境管理：手術(shù)間溫濕度適宜（溫度______℃，濕度______%），手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。器械護(hù)士記錄要點(diǎn)（可整合或單獨(dú)記錄于器械清點(diǎn)單）：*器械傳遞：器械準(zhǔn)備充分，傳遞準(zhǔn)確及時，配合手術(shù)順利。*術(shù)中清點(diǎn)：于手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)敷料、縫針、器械等，數(shù)量準(zhǔn)確無誤，記錄清晰。*器械處理：術(shù)中器械清潔、保養(yǎng)良好，銳利器械妥善放置，避免刺傷。*標(biāo)本管理：妥善保管術(shù)中切取的標(biāo)本，及時交由巡回護(hù)士處理并核對。*特殊情況：術(shù)中無/有器械損壞、物品遺落等情況，已妥善處理。三、術(shù)后整理與交接記錄*手術(shù)結(jié)束時間：年月日時分*術(shù)中總?cè)肓浚壕w______ml，膠體______ml，血液制品______ml，總?cè)肓考s______ml。*術(shù)中總出量：出血量約______ml，尿量約______ml，引流液______ml，總出量約______ml。*敷料器械清點(diǎn)：手術(shù)結(jié)束時，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)敷料、縫針、器械等，數(shù)量準(zhǔn)確無誤，與術(shù)前、術(shù)中清點(diǎn)記錄相符。*皮膚情況：術(shù)野敷料包扎完好，松緊適宜。全身皮膚完整，無新發(fā)壓瘡、燙傷、電灼傷等。*引流管：術(shù)中留置______根引流管（名稱及部位：____________），固定妥善，引流通暢，引流液顏色______，量______ml，標(biāo)記清晰。*患者狀況：術(shù)畢患者神志____________（清醒/嗜睡/未醒），生命體征____________（平穩(wěn)/具體數(shù)值），自主呼吸____________（恢復(fù)/未恢復(fù)）。*物品處理：污染敷料、器械按規(guī)定分類處理，醫(yī)療垃圾按院感要求處置。手術(shù)間進(jìn)行終末消毒，儀器設(shè)備清潔歸位。*出室時間：年月日時分*出室方式：平車護(hù)送，生命體征：BP______mmHg，P______次/分，R______次/分，SpO2______%。*交接記錄：與麻醉醫(yī)師共同將患者安全護(hù)送回____________（PACU/病房），與接收護(hù)士_________詳細(xì)交接患者術(shù)中情況、生命體征、輸液、引流、皮膚、物品等，雙方核對無誤后簽字。交接內(nèi)容包括：*患者基本信息、手術(shù)名稱、術(shù)式、術(shù)中診斷。*麻醉方式、術(shù)中用藥、輸血輸液情況。*術(shù)中出血量、尿量、引流情況。*皮膚有無壓瘡、破損。*攜帶的引流管、靜脈通路情況。*患者目前神志、生命體征及特殊注意事項(xiàng)。四、填寫說明與要求1.及時性：護(hù)理記錄應(yīng)在操作完成后立即書寫，避免回憶性記錄，確保信息的準(zhǔn)確性。2.準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)精確，避免主觀臆斷和模糊不清的描述。3.完整性：各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)填寫完整，無遺漏。尤其是患者身份核對、手術(shù)部位確認(rèn)、物品清點(diǎn)、輸血輸液、標(biāo)本處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須詳細(xì)記錄。4.規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（手寫時），語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。電子版記錄應(yīng)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)要求。5.客觀性：如實(shí)記錄觀察到的情況和執(zhí)行的醫(yī)囑，不添加個人評論和推測。6.連續(xù)性：對于術(shù)中出現(xiàn)的病情變化、特殊處理等，應(yīng)按時間順序連續(xù)記錄。7.保密性：妥善保管護(hù)理記錄，不得隨意泄露患者隱私信息。8.簽名清晰：每次記錄后執(zhí)行護(hù)士需簽名，并注明職稱及日期時間。9.修改規(guī)范：如發(fā)現(xiàn)記錄錯誤，應(yīng)在錯誤處劃雙線，保持原記錄清晰可辨，在其上方或旁邊填寫正確內(nèi)容，并注明修改日期、時間及修改人簽名，不得隨意涂改或刮擦。