前言為進(jìn)一步規(guī)范臨床基礎(chǔ)護(hù)理行為，保障患者安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與內(nèi)涵，確保護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化與科學(xué)化，特制定本規(guī)程。本規(guī)程基于當(dāng)前臨床實(shí)踐需求、最新護(hù)理理念及相關(guān)行業(yè)指南，旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員提供一套系統(tǒng)、實(shí)用、可操作的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)指引。各單位在執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，確保各項(xiàng)操作的落實(shí)與持續(xù)改進(jìn)。一、總則1.1定義基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)是指為滿足患者基本生理、心理需求和治療需要，由護(hù)理人員實(shí)施的一系列常規(guī)性、基礎(chǔ)性護(hù)理措施。1.2宗旨以患者為中心，保障患者安全，促進(jìn)患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥，維護(hù)患者尊嚴(yán)，提升整體護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。1.3適用范圍本規(guī)程適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士及其他護(hù)理人員（在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下）。1.4基本原則*患者安全第一原則：各項(xiàng)操作必須將患者安全置于首位，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及操作規(guī)程，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。*以患者為中心原則：尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，提供個(gè)性化、人性化的護(hù)理服務(wù)。*預(yù)防為主原則：積極采取措施預(yù)防壓瘡、墜床、跌倒、醫(yī)院感染等并發(fā)癥的發(fā)生。*循證實(shí)踐原則：護(hù)理措施應(yīng)基于當(dāng)前最佳證據(jù)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行實(shí)施。*人文關(guān)懷原則：關(guān)注患者心理感受，提供情感支持，維護(hù)患者自尊。二、基本要求2.1環(huán)境要求*保持病室環(huán)境整潔、安靜、安全、舒適，溫濕度適宜。*定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新。*床單位清潔、平整、干燥，物品擺放有序。*保護(hù)患者隱私，進(jìn)行操作時(shí)適當(dāng)遮擋。2.2人員要求*著裝規(guī)范，儀表端莊，舉止得體。*具備良好的溝通能力、觀察能力和應(yīng)急處理能力。*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。*熟悉各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作流程及注意事項(xiàng)。2.3患者評(píng)估*入院時(shí)及病情變化時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)、文化等方面。*根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定護(hù)理需求，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。*動(dòng)態(tài)評(píng)估患者狀況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.4查對(duì)制度*執(zhí)行各項(xiàng)操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，確?；颊呱矸菡_及操作準(zhǔn)確無(wú)誤。*核對(duì)時(shí)應(yīng)使用兩種及以上身份識(shí)別方法。三、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及操作規(guī)程3.1晨間護(hù)理與晚間護(hù)理3.1.1目的*保持患者清潔舒適，預(yù)防并發(fā)癥。*觀察患者病情變化，為診斷治療提供依據(jù)。*促進(jìn)護(hù)患溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系。3.1.2操作前準(zhǔn)備*評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度及皮膚情況。*準(zhǔn)備用物：治療盤(pán)、毛巾、溫水、清潔衣褲、床刷及床刷套等。*環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門(mén)窗或屏風(fēng)遮擋，調(diào)節(jié)室溫。3.1.3操作流程*晨間護(hù)理：1.問(wèn)候患者，協(xié)助患者洗漱（口腔、面部、手部）。2.協(xié)助患者排便、更衣，整理床單位，必要時(shí)更換床單被套。3.協(xié)助患者取舒適體位，根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。4.觀察患者神志、面色、皮膚及引流情況。5.整理床單位及床頭柜物品，保持整潔。*晚間護(hù)理：1.協(xié)助患者洗漱（口腔、面部、手部、足部）。2.協(xié)助患者排便，整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。3.關(guān)閉不必要的燈光，保持病室安靜，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境。4.觀察患者睡眠情況，對(duì)于失眠患者給予適當(dāng)安慰和幫助。3.1.4注意事項(xiàng)*操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)多暴露患者，注意保暖。*尊重患者習(xí)慣，盡量滿足其合理需求。*對(duì)于活動(dòng)不便的患者，應(yīng)協(xié)助其翻身，檢查皮膚受壓情況。3.2口腔護(hù)理3.2.1目的*保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染及并發(fā)癥。*去除口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，促進(jìn)舒適。*觀察口腔黏膜、舌苔及牙齦有無(wú)異常。3.2.2操作前準(zhǔn)備*評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、口腔情況及合作程度。*準(zhǔn)備用物：治療盤(pán)、口腔護(hù)理包（彎盤(pán)、鑷子、棉球、壓舌板）、漱口液（根據(jù)病情選擇）、手電筒、治療巾、水杯（內(nèi)盛溫開(kāi)水）等。*向患者解釋操作目的及配合方法。3.2.3操作流程1.協(xié)助患者取舒適體位（側(cè)臥或仰臥頭偏向一側(cè)），鋪治療巾于頜下，彎盤(pán)置于口角旁。2.濕潤(rùn)口唇，觀察口腔情況（黏膜、牙齦、舌苔、有無(wú)潰瘍、出血等）。3.用棉球蘸取適量漱口液，擰干（避免過(guò)濕引起嗆咳），依次擦拭口腔各部位（牙齒外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、舌面、硬腭等）。4.擦拭完畢，協(xié)助患者漱口（昏迷患者禁止漱口，可給予濕潤(rùn)口唇），擦凈口唇周圍。5.整理用物，協(xié)助患者取舒適體位。3.2.4注意事項(xiàng)*動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜及牙齦。*對(duì)于昏迷、意識(shí)不清患者，棉球不可過(guò)濕，操作時(shí)需用壓舌板撐開(kāi)口腔，嚴(yán)禁漱口，以防誤吸。*有活動(dòng)義齒者，應(yīng)協(xié)助患者取下義齒進(jìn)行清潔，并妥善保管。*根據(jù)患者口腔pH值及病情選擇合適的漱口液。3.3協(xié)助患者進(jìn)食/飲水3.3.1目的*保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，維持機(jī)體正常生理功能。*觀察患者進(jìn)食情況，了解其食欲及有無(wú)吞咽困難等。3.3.2操作前準(zhǔn)備*評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能、咀嚼能力及飲食習(xí)慣。*確認(rèn)飲食種類，準(zhǔn)備食物及餐具。*協(xié)助患者洗手，安排舒適的進(jìn)食環(huán)境（清潔、安靜、無(wú)異味）。3.3.3操作流程1.協(xié)助患者取舒適體位（坐位或半臥位，臥床患者抬高床頭）。2.講解食物種類及營(yíng)養(yǎng)成分，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。3.對(duì)于不能自行進(jìn)食者，耐心喂食，注意速度適中，溫度適宜。4.觀察患者進(jìn)食過(guò)程，有無(wú)嗆咳、惡心、嘔吐等情況。5.進(jìn)食完畢，協(xié)助患者漱口或進(jìn)行口腔護(hù)理，擦凈口唇。6.協(xié)助患者取舒適臥位，整理用物。3.3.4注意事項(xiàng)*嚴(yán)格遵守飲食醫(yī)囑，防止誤吸。*對(duì)于吞咽困難、昏迷患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。*尊重患者飲食習(xí)慣，提供個(gè)性化飲食服務(wù)。3.4協(xié)助患者翻身與有效咳嗽3.4.1目的*預(yù)防壓瘡及肺部感染。*促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。*改善血液循環(huán)，增進(jìn)患者舒適。3.4.2操作前準(zhǔn)備*評(píng)估患者病情、體重、活動(dòng)能力及合作程度。*向患者解釋操作目的及配合方法。*注意保暖，必要時(shí)準(zhǔn)備軟枕。3.4.3操作流程*協(xié)助翻身：1.一人協(xié)助翻身法：患者仰臥，雙手放于腹部，先將患者下肢移向近側(cè)床緣，再將肩部移向近側(cè)床緣，然后一手托肩，一手托膝，輕輕將患者翻向?qū)?cè)，使患者背向操作者，在患者背部、腰部及膝下墊軟枕。2.兩人協(xié)助翻身法：兩人分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸肩部和臀部，或一人托頸肩及腰部，另一人托臀部及腘窩部，同時(shí)輕輕將患者翻向?qū)?cè)。*有效咳嗽：1.協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣片刻，然后用力咳嗽，將痰液咳出。2.對(duì)于無(wú)力咳嗽的患者，可輕拍其背部（由下向上，由外向內(nèi)），協(xié)助排痰。3.4.4注意事項(xiàng)*翻身時(shí)注意保護(hù)患者，避免拖拉，防止皮膚擦傷。*翻身后檢查患者有無(wú)不適，各部位是否處于功能位。*對(duì)于有引流管的患者，翻身時(shí)應(yīng)妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫出。*拍背時(shí)力度適中，避免在脊柱、腎區(qū)、傷口處拍打。3.5協(xié)助患者移動(dòng)（床上移動(dòng)、協(xié)助下床）3.5.1目的*協(xié)助患者更換舒適體位，預(yù)防并發(fā)癥。*滿足患者日常活動(dòng)需求，促進(jìn)康復(fù)。3.5.2操作前準(zhǔn)備*評(píng)估患者病情、肌力、活動(dòng)能力及合作程度。*檢查床單位是否安全，有無(wú)障礙物。*必要時(shí)準(zhǔn)備輔助用具（如輪椅、助行器）。3.5.3操作流程*協(xié)助床上移動(dòng)：1.協(xié)助移向床頭：患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，護(hù)士一手托住患者肩部，一手托住臀部，協(xié)助患者向床頭移動(dòng)；或指導(dǎo)患者利用床頭欄桿自行移動(dòng)。2.協(xié)助移向床側(cè)：患者仰臥，雙手放于身體兩側(cè)，護(hù)士站在患者擬移向的一側(cè)，一手托肩，一手托膝，將患者移向床側(cè)。*協(xié)助下床：1.協(xié)助患者坐起，雙腿垂于床沿，適應(yīng)片刻。2.護(hù)士站在患者健側(cè)，一手扶患者腰部，一手協(xié)助患者患側(cè)上肢，幫助患者站立。3.站立穩(wěn)定后，根據(jù)需要協(xié)助行走或坐入輪椅。3.5.4注意事項(xiàng)*移動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，注意保護(hù)患者安全，防止跌倒。*尊重患者，鼓勵(lì)其在能力范圍內(nèi)盡量自行活動(dòng)。*對(duì)于體力不支或病情較重的患者，應(yīng)增加協(xié)助人員。3.6生命體征監(jiān)測(cè)（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）3.6.1目的*動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，了解病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)。*為疾病診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)。3.6.2操作前準(zhǔn)備*評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。*準(zhǔn)備相應(yīng)的測(cè)量工具（體溫計(jì)、血壓計(jì)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等），檢查儀器是否完好。*向患者解釋操作目的及配合方法。3.6.3操作流程（具體測(cè)量方法及正常范圍參照相關(guān)專業(yè)指南，此處簡(jiǎn)述要點(diǎn)）1.體溫：根據(jù)患者情況選擇測(cè)量部位（腋溫、額溫、耳溫等），按儀器說(shuō)明操作，讀取數(shù)值并記錄。2.脈搏：以示指、中指、無(wú)名指指腹觸摸橈動(dòng)脈，計(jì)數(shù)一分鐘，注意脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱。3.呼吸：觀察患者胸部或腹部起伏，計(jì)數(shù)一分鐘，注意呼吸頻率、節(jié)律、深度。4.血壓：協(xié)助患者取坐位或臥位，暴露上臂，將袖帶平整纏繞于上臂（松緊以能插入一指為宜），聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，按規(guī)范測(cè)量并讀取數(shù)值。5.血氧飽和度：將傳感器夾于患者手指或耳垂，開(kāi)啟儀器，讀取數(shù)值。3.6.4注意事項(xiàng)*測(cè)量前應(yīng)讓患者休息片刻，避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲等影響測(cè)量結(jié)果的因素。*測(cè)量時(shí)確保方法正確，讀數(shù)準(zhǔn)確。*發(fā)現(xiàn)生命體征異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并復(fù)查確認(rèn)。*儀器使用后進(jìn)行清潔消毒。3.7壓瘡的預(yù)防與護(hù)理（此部分內(nèi)容較多，可簡(jiǎn)述核心要點(diǎn)）*預(yù)防：首要措施是定時(shí)翻身（一般每2小時(shí)一次，必要時(shí)縮短間隔時(shí)間），避免局部組織長(zhǎng)期受壓；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激；保持床單位平整、無(wú)渣屑；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；使用減壓床墊等。*護(hù)理：對(duì)于已發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期及創(chuàng)面情況，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如清潔創(chuàng)面、控制感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)4.1定期檢查*建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查制度，定期對(duì)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)落實(shí)情況進(jìn)行檢查與評(píng)估。4.2不良事件上報(bào)與分析*發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)，并進(jìn)