麻醉學(xué)體外循環(huán)手術(shù)麻醉規(guī)定一、麻醉學(xué)體外循環(huán)手術(shù)麻醉概述

體外循環(huán)手術(shù)是指通過人工裝置建立體外循環(huán)，暫時替代心臟和肺部功能，以便進(jìn)行心臟手術(shù)的麻醉管理。麻醉醫(yī)師需遵循嚴(yán)格的規(guī)定和流程，確保手術(shù)安全、有效。

（一）麻醉前評估

1.完成詳細(xì)的病史采集，包括心肺功能、肝腎功能、凝血功能等。

2.評估患者合并癥，如高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂等。

3.進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定個體化麻醉方案。

4.術(shù)前用藥：根據(jù)患者情況選擇鎮(zhèn)靜藥物或鎮(zhèn)痛藥物。

（二）麻醉準(zhǔn)備

1.設(shè)備準(zhǔn)備：檢查體外循環(huán)機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備功能是否正常。

2.藥品準(zhǔn)備：備齊麻醉藥物、血管活性藥物、電解質(zhì)補(bǔ)充劑等。

3.環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)室溫度、濕度、光線等條件需符合手術(shù)要求。

二、麻醉實施過程

（一）麻醉誘導(dǎo)

1.建立靜脈通路和氣管插管，連接呼吸機(jī)。

2.靜脈注射麻醉藥物，如咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。

3.使用肌肉松弛劑，如羅庫溴銨，配合呼吸機(jī)控制通氣。

（二）麻醉維持

1.持續(xù)輸注麻醉藥物，如吸入性麻醉藥（異氟烷）或靜脈麻醉藥。

2.監(jiān)測生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度等。

3.根據(jù)體外循環(huán)狀態(tài)調(diào)整麻醉深度，確保循環(huán)穩(wěn)定。

（三）體外循環(huán)管理

1.啟動體外循環(huán)前，確認(rèn)肝素化效果，監(jiān)測激活凝血時間（ACT）。

2.體外循環(huán)期間，維持體溫在36℃–37℃范圍內(nèi)。

3.定期監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)夥治?，及時糾正異常。

三、麻醉蘇醒與監(jiān)護(hù)

（一）麻醉蘇醒

1.逐步減少麻醉藥物輸注，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管。

2.觀察患者意識狀態(tài)，有無術(shù)后并發(fā)癥，如呼吸困難、心律失常等。

（二）術(shù)后監(jiān)護(hù)

1.將患者轉(zhuǎn)入ICU，持續(xù)監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。

2.注意液體管理，防止過量或不足導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷變化。

3.定期評估神經(jīng)系統(tǒng)功能，如意識、肌力等。

（三）并發(fā)癥處理

1.心律失常：及時使用抗心律失常藥物，如胺碘酮。

2.低血壓：補(bǔ)充血容量并使用血管活性藥物。

3.肺部并發(fā)癥：加強(qiáng)氣道管理，預(yù)防肺不張和感染。

四、注意事項

（一）藥物使用規(guī)范

1.避免使用可能引起過敏的麻醉藥物。

2.肝腎功能不全者需調(diào)整藥物劑量。

（二）團(tuán)隊協(xié)作

1.麻醉醫(yī)師需與外科醫(yī)師、體外循環(huán)護(hù)士密切溝通。

2.制定應(yīng)急預(yù)案，如設(shè)備故障、循環(huán)不穩(wěn)定等情況。

（三）記錄與總結(jié)

1.詳細(xì)記錄麻醉過程，包括用藥劑量、生命體征變化等。

2.術(shù)后總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)優(yōu)化麻醉方案。

一、麻醉學(xué)體外循環(huán)手術(shù)麻醉概述

體外循環(huán)手術(shù)是指通過人工裝置建立體外循環(huán)，暫時替代心臟和肺部功能，以便進(jìn)行心臟手術(shù)的麻醉管理。麻醉醫(yī)師需遵循嚴(yán)格的規(guī)定和流程，確保手術(shù)安全、有效。

（一）麻醉前評估

1.詳細(xì)病史采集：

(1)記錄患者年齡、體重、身高等基本信息。

(2)詢問既往麻醉史，特別是對麻醉藥物、造影劑、抗生素等的反應(yīng)。

(3)了解心臟病變的具體類型、嚴(yán)重程度、病程長短。

(4)收集合并癥信息：如高血壓（明確血壓控制情況及藥物）、糖尿病（血糖控制水平、用藥情況）、腎功能不全（肌酐、尿素氮水平）、肝功能不全（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平）、電解質(zhì)紊亂、肺部疾?。ㄈ缦?、慢性阻塞性肺?。?、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中史）、甲狀腺功能、營養(yǎng)狀況（體重下降情況）等。

(5)評估患者對手術(shù)和麻醉的認(rèn)知程度及依從性。

2.體格檢查：

(1)評估生命體征：血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度。

(2)心臟聽診：注意心律、心音、有無雜音、心包摩擦音等。

(3)肺部聽診：評估呼吸音、有無啰音。

(4)評估外周循環(huán)狀況：皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間。

(5)評估神經(jīng)系統(tǒng)功能：意識水平、肢體活動、感覺等。

(6)評估術(shù)前營養(yǎng)狀況及皮膚情況。

3.實驗室檢查：

(1)實驗室檢測：血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、INR、血小板計數(shù)）、肝腎功能（肌酐、尿素氮、肝酶、膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觯ㄈ粢汛嬖诤粑鼏栴}）、甲狀腺功能、心肌酶譜等。

(2)必要時行超聲心動圖檢查，評估心臟結(jié)構(gòu)、功能及瓣膜情況。

4.麻醉風(fēng)險評估：

(1)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級系統(tǒng)評估患者風(fēng)險等級。

(2)結(jié)合心臟病變嚴(yán)重程度、手術(shù)復(fù)雜性和患者合并癥，制定個體化的麻醉管理方案和應(yīng)急預(yù)案。

5.術(shù)前用藥：

(1)鎮(zhèn)靜藥物：如咪達(dá)唑侖（鎮(zhèn)靜、抗焦慮），根據(jù)患者情況選擇劑量。

(2)鎮(zhèn)痛藥物：如曲馬多或芬太尼，用于緩解術(shù)前疼痛。

(3)抗生素：根據(jù)手術(shù)類型和患者情況，必要時術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。

(4)肌肉松弛劑：如羅庫溴銨，若需行氣管插管且預(yù)計術(shù)中使用，可考慮術(shù)前給藥以減少應(yīng)激。

(5)強(qiáng)心藥物：如洋地黃類（若患者心功能不全），術(shù)前給予以改善心功能。

（二）麻醉準(zhǔn)備

1.設(shè)備準(zhǔn)備：

(1)檢查并校準(zhǔn)麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫）、呼吸末二氧化碳監(jiān)測儀等。

(2)確認(rèn)體外循環(huán)機(jī)、血液回收機(jī)、電鉆、吸引器、除顫儀等輔助設(shè)備功能完好，處于備用狀態(tài)。

(3)準(zhǔn)備并檢查各種管線、接頭、過濾器是否完好無損。

2.藥品準(zhǔn)備：

(1)麻醉藥物：吸入性麻醉藥（如異氟烷、七氟烷）、靜脈麻醉藥（如丙泊酚、咪達(dá)唑侖）、鎮(zhèn)靜藥物。

(2)肌肉松弛劑：琥珀膽堿、羅庫溴銨及其拮抗劑（新斯的明、格庫溴銨）。

(3)緩沖劑：碳酸氫鈉（用于糾正酸堿失衡）。

(4)電解質(zhì)補(bǔ)充劑：氯化鉀、葡萄糖酸鈣、鎂劑等。

(5)血管活性藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等。

(6)麻醉輔助藥物：腎上腺素、阿托品、納洛酮等。

(7)肝素及肝素拮抗劑（魚精蛋白）：確保足量且配制準(zhǔn)確。

(8)其他：如利多卡因、胺碘酮等心血管用藥。

3.物品準(zhǔn)備：

(1)氣管插管套件（選擇合適型號）。

(2)各種型號的靜脈輸液管路及注射器。

(3)監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、電極片。

(4)保溫毯、加溫輸液裝置。

(5)應(yīng)急藥品箱。

4.環(huán)境準(zhǔn)備：

(1)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度（22-25℃為宜）和濕度（40%-60%）。

(2)確保燈光充足，便于操作。

(3)檢查無影燈、手術(shù)顯微鏡等輔助設(shè)備狀態(tài)。

(4)與外科團(tuán)隊、體外循環(huán)團(tuán)隊進(jìn)行術(shù)前溝通，確認(rèn)手術(shù)方案、團(tuán)隊分工及應(yīng)急預(yù)案。

二、麻醉實施過程

（一）麻醉誘導(dǎo)

1.建立通路：

(1)患者入室后，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測ECG、心率、血壓、SpO2。

(2)建立至少兩條通暢的靜脈通路（首選內(nèi)頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管），以便快速給藥和輸液。

(3)連接有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測導(dǎo)管，實時監(jiān)測血壓波動。

(4)連接呼氣末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測，確認(rèn)氣管插管位置。

(5)必要時建立中心靜脈通路（如經(jīng)右心房穿刺），用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和給藥。

(6)連接體溫監(jiān)測探頭（鼻咽或耳道）。

2.麻醉藥物誘導(dǎo)：

(1)靜脈注射麻醉誘導(dǎo)藥物：如丙泊酚（1.5-3mg/kg）或咪達(dá)唑侖（0.05-0.1mg/kg）用于鎮(zhèn)靜和抗焦慮。

(2)靜脈注射肌松藥：如羅庫溴銨（0.6-1.0mg/kg）或琥珀膽堿（1.0-1.5mg/kg，根據(jù)需要快速順序插管），配合快速誘導(dǎo)手法（如壓舌板-喉鏡法）完成氣管插管。

(3)插管后立即連接麻醉機(jī)，設(shè)置初始呼吸參數(shù)（潮氣量8-10ml/kg，呼吸頻率10-12次/分，呼吸比1:2，氧濃度100%）。

(4)手動輔助通氣，觀察EtCO2波形、胸廓起伏、聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)插管位置正確。

3.氣管插管固定：

(1)使用合適的牙墊固定口腔，用膠布或?qū)Ｓ霉潭ㄆ骼喂坦潭夤軐?dǎo)管，防止脫出。

4.麻醉維持準(zhǔn)備：

(1)靜脈輸注麻醉維持藥物：如持續(xù)輸注丙泊酚（3-6mg/kg/h）或吸入性麻醉藥（如異氟烷0.5-1.5MAC）。

(2)根據(jù)手術(shù)需要和患者反應(yīng)，適時追加肌松藥（如每30-60分鐘給予羅庫溴銨0.2-0.4mg/kg維持肌松）。

(3)開始體外循環(huán)前，根據(jù)預(yù)計體外循環(huán)時間，準(zhǔn)備并開始輸注液體（如晶體液、膠體液）和血液制品（如紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板）。

（二）麻醉維持

1.目標(biāo)控制：

(1)維持合適的麻醉深度：根據(jù)BIS（腦電雙頻指數(shù)）、SEF50（吸入麻醉藥50%時腦電抑制頻率）或臨床反應(yīng)（如對手術(shù)刺激的反應(yīng)、肌肉顫搐）來調(diào)整麻醉藥物輸注速度。

(2)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：目標(biāo)血壓通常維持在術(shù)前水平或略低（如收縮壓80-100mmHg），心率維持在60-80次/分。根據(jù)血壓、心率、CVP、外周循環(huán)等情況，及時調(diào)整血管活性藥物（如去甲腎上腺素維持血管收縮，多巴胺支持心肌收縮和腎功能）。

(3)維持體溫穩(wěn)定：使用加溫毯、加溫輸液裝置，監(jiān)測鼻咽或耳道溫度，目標(biāo)體溫維持在36-37℃。

(4)維持電解質(zhì)平衡：根據(jù)血?dú)夥治龊蜕Y(jié)果，及時補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)。

2.呼吸管理：

(1)持續(xù)監(jiān)測EtCO2、SpO2、呼吸頻率、分鐘通氣量。

(2)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、呼吸比、PEEP等），維持正常的pH值（7.35-7.45）和PaCO2（35-45mmHg）。

(3)保持合適的肺通氣量，防止肺不張和過度通氣。

3.體外循環(huán)期間麻醉管理：

(1)啟動體外循環(huán)前：

(a)確認(rèn)所有管道連接正確、無氣泡。

(b)進(jìn)行肝素化：靜脈注射肝素（劑量根據(jù)ACT或PT調(diào)整，常用負(fù)荷劑量如首劑3-5mg/kg，維持劑量如每分鐘10-20U/kg或根據(jù)ACT調(diào)整），使ACT維持在400-600秒。同步監(jiān)測ACT。

(c)預(yù)充體外循環(huán)機(jī)：使用生理鹽水或血液稀釋液預(yù)充，確保循環(huán)穩(wěn)定啟動。

(d)準(zhǔn)備好魚精蛋白（肝素拮抗劑），以備停機(jī)時使用。

(2)體外循環(huán)中：

(a)根據(jù)體外循環(huán)機(jī)參數(shù)（如流量、跨膜壓、靜脈血氧飽和度）和患者血流動力學(xué)狀態(tài)，調(diào)整麻醉深度和血管活性藥物。

(b)維持體溫在36-37℃，防止低體溫。

(c)監(jiān)測血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(d)保持血糖在正常范圍（如4-8mmol/L），必要時使用胰島素和葡萄糖。

(e)保持循環(huán)穩(wěn)定，避免過度灌注或灌注不足。

(3)停體外循環(huán)時：

(a)逐漸減慢體外循環(huán)機(jī)轉(zhuǎn)速，逐步恢復(fù)自主循環(huán)。

(b)停止肝素輸注，在預(yù)計停泵前15-30分鐘開始輸注魚精蛋白（1mg魚精蛋白中和約100U肝素），根據(jù)ACT調(diào)整劑量，直至ACT恢復(fù)正常。

(c)監(jiān)測停泵后患者的血流動力學(xué)、呼吸功能、體溫等變化，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（三）麻醉蘇醒與監(jiān)護(hù)

1.麻醉蘇醒過程：

(1)停用麻醉藥物：逐漸減少或停止吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥輸注。

(2)拮抗肌松藥：待患者自主呼吸恢復(fù)良好、潮氣量足夠、血流動力學(xué)穩(wěn)定后，靜脈注射肌松藥拮抗劑（如新斯的明0.04-0.06mg/kg+格庫溴銨0.1-0.2mg/kg），并監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)情況（如使用TOF監(jiān)測）。

(3)拔除氣管插管：滿足拔管指征（如意識清醒、咳嗽反射良好、自主呼吸穩(wěn)定、血流動力學(xué)平穩(wěn)、PaCO2正常、無上呼吸道梗阻風(fēng)險）后，拔除氣管插管。

(4)拔管后管理：給予吸氧，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、SpO2，有無呼吸困難、喉頭水腫、聲門痙攣等并發(fā)癥。

2.術(shù)后監(jiān)護(hù)（ICU監(jiān)護(hù)）：

(1)生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測ECG、血壓、心率、呼吸、SpO2、CVP、EtCO2、體溫。特別關(guān)注術(shù)后早期（拔管后數(shù)小時內(nèi)）的生命體征變化。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、有無神經(jīng)損傷癥狀。

(3)呼吸功能監(jiān)測：監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、氧飽和度，聽診雙肺呼吸音，必要時進(jìn)行血?dú)夥治?，評估肺功能恢復(fù)情況，預(yù)防肺不張、肺炎等并發(fā)癥。

(4)心血管功能監(jiān)測：監(jiān)測心率、心律、血壓、CVP，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常、低血壓、心力衰竭等。

(5)液體管理：精確記錄出入量，根據(jù)尿量、CVP、血壓、血生化結(jié)果，評估循環(huán)容量狀態(tài)，合理調(diào)整輸液速度和種類，防止容量超負(fù)荷或不足。

(6)體溫管理：持續(xù)監(jiān)測體溫，必要時使用物理或藥物方法保暖，預(yù)防低體溫。

(7)疼痛管理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類、非甾體類抗炎藥），采用多模式鎮(zhèn)痛策略。

(8)并發(fā)癥觀察與處理：密切關(guān)注并及早發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如：心律失常（使用抗心律失常藥物）、心力衰竭（使用強(qiáng)心藥、利尿劑、血管活性藥物）、低血壓（補(bǔ)液、使用血管活性藥物）、高血壓（調(diào)整藥物）、電解質(zhì)紊亂（補(bǔ)充電解質(zhì)）、出血（輸血、使用止血藥物）、肺栓塞（使用抗凝藥物）、感染（使用抗生素）等。

3.轉(zhuǎn)歸：

(1)監(jiān)測指標(biāo)穩(wěn)定，患者恢復(fù)良好，可逐步撤除監(jiān)護(hù)設(shè)備。

(2)根據(jù)患者恢復(fù)情況，決定是否可以轉(zhuǎn)回普通病房或?qū)？撇》俊?/p>

三、麻醉學(xué)體外循環(huán)手術(shù)麻醉規(guī)定

（一）藥物使用規(guī)范

1.過敏風(fēng)險評估：對所有麻醉藥物（特別是阿片類、肌松藥、抗生素等）有過敏史者，需進(jìn)行特殊評估，選擇替代藥物或采取預(yù)防措施。

2.劑量個體化：麻醉藥物劑量應(yīng)根據(jù)患者體重、年齡、肝腎功能、心血管功能、麻醉深度要求等因素個體化調(diào)整。

3.肝腎功能調(diào)整：肝功能不全者需減少麻醉藥物和清除率依賴肝臟的藥物劑量；腎功能不全者需減少主要經(jīng)腎臟排泄的藥物劑量。

4.避免禁忌藥物：避免使用已知可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

5.用藥記錄：詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄所有麻醉藥物的名稱、劑量、給藥時間、途徑。

（二）團(tuán)隊協(xié)作

1.術(shù)前溝通：麻醉醫(yī)師需與外科手術(shù)醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師就手術(shù)方案、患者具體情況、麻醉管理要點(diǎn)、潛在風(fēng)險及應(yīng)對措施進(jìn)行充分溝通。

2.術(shù)中協(xié)調(diào)：麻醉醫(yī)師需與手術(shù)團(tuán)隊、體外循環(huán)團(tuán)隊密切配合，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和患者反應(yīng)，及時調(diào)整麻醉和循環(huán)管理。

3.應(yīng)急預(yù)案：針對可能出現(xiàn)的緊急情況（如嚴(yán)重心律失常、大出血、循環(huán)崩潰、過敏反應(yīng)、設(shè)備故障等）制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案，并確保團(tuán)隊成員熟悉流程。

4.信息傳遞：手術(shù)開始前、中、后，保持清晰、準(zhǔn)確的信息傳遞，確保所有團(tuán)隊成員對情況有共同理解。

（三）記錄與總結(jié)

1.麻醉記錄：完整、詳細(xì)地記錄麻醉前評估、麻醉實施過程（包括藥物使用、劑量、生命體征變化、重要操作時間點(diǎn)）、麻醉維持情況、蘇醒過程、術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)、特殊事件處理等。

2.術(shù)后總結(jié)：手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行麻醉總結(jié)，分析麻醉過程中遇到的問題、采取的措施及其效果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，為后續(xù)類似手術(shù)的麻醉管理提供參考。

3.資料歸檔：將麻醉記錄等資料按要求整理歸檔。

一、麻醉學(xué)體外循環(huán)手術(shù)麻醉概述

體外循環(huán)手術(shù)是指通過人工裝置建立體外循環(huán)，暫時替代心臟和肺部功能，以便進(jìn)行心臟手術(shù)的麻醉管理。麻醉醫(yī)師需遵循嚴(yán)格的規(guī)定和流程，確保手術(shù)安全、有效。

（一）麻醉前評估

1.完成詳細(xì)的病史采集，包括心肺功能、肝腎功能、凝血功能等。

2.評估患者合并癥，如高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂等。

3.進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定個體化麻醉方案。

4.術(shù)前用藥：根據(jù)患者情況選擇鎮(zhèn)靜藥物或鎮(zhèn)痛藥物。

（二）麻醉準(zhǔn)備

1.設(shè)備準(zhǔn)備：檢查體外循環(huán)機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備功能是否正常。

2.藥品準(zhǔn)備：備齊麻醉藥物、血管活性藥物、電解質(zhì)補(bǔ)充劑等。

3.環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)室溫度、濕度、光線等條件需符合手術(shù)要求。

二、麻醉實施過程

（一）麻醉誘導(dǎo)

1.建立靜脈通路和氣管插管，連接呼吸機(jī)。

2.靜脈注射麻醉藥物，如咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。

3.使用肌肉松弛劑，如羅庫溴銨，配合呼吸機(jī)控制通氣。

（二）麻醉維持

1.持續(xù)輸注麻醉藥物，如吸入性麻醉藥（異氟烷）或靜脈麻醉藥。

2.監(jiān)測生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度等。

3.根據(jù)體外循環(huán)狀態(tài)調(diào)整麻醉深度，確保循環(huán)穩(wěn)定。

（三）體外循環(huán)管理

1.啟動體外循環(huán)前，確認(rèn)肝素化效果，監(jiān)測激活凝血時間（ACT）。

2.體外循環(huán)期間，維持體溫在36℃–37℃范圍內(nèi)。

3.定期監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)夥治觯皶r糾正異常。

三、麻醉蘇醒與監(jiān)護(hù)

（一）麻醉蘇醒

1.逐步減少麻醉藥物輸注，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管。

2.觀察患者意識狀態(tài)，有無術(shù)后并發(fā)癥，如呼吸困難、心律失常等。

（二）術(shù)后監(jiān)護(hù)

1.將患者轉(zhuǎn)入ICU，持續(xù)監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。

2.注意液體管理，防止過量或不足導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷變化。

3.定期評估神經(jīng)系統(tǒng)功能，如意識、肌力等。

（三）并發(fā)癥處理

1.心律失常：及時使用抗心律失常藥物，如胺碘酮。

2.低血壓：補(bǔ)充血容量并使用血管活性藥物。

3.肺部并發(fā)癥：加強(qiáng)氣道管理，預(yù)防肺不張和感染。

四、注意事項

（一）藥物使用規(guī)范

1.避免使用可能引起過敏的麻醉藥物。

2.肝腎功能不全者需調(diào)整藥物劑量。

（二）團(tuán)隊協(xié)作

1.麻醉醫(yī)師需與外科醫(yī)師、體外循環(huán)護(hù)士密切溝通。

2.制定應(yīng)急預(yù)案，如設(shè)備故障、循環(huán)不穩(wěn)定等情況。

（三）記錄與總結(jié)

1.詳細(xì)記錄麻醉過程，包括用藥劑量、生命體征變化等。

2.術(shù)后總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)優(yōu)化麻醉方案。

一、麻醉學(xué)體外循環(huán)手術(shù)麻醉概述

體外循環(huán)手術(shù)是指通過人工裝置建立體外循環(huán)，暫時替代心臟和肺部功能，以便進(jìn)行心臟手術(shù)的麻醉管理。麻醉醫(yī)師需遵循嚴(yán)格的規(guī)定和流程，確保手術(shù)安全、有效。

（一）麻醉前評估

1.詳細(xì)病史采集：

(1)記錄患者年齡、體重、身高等基本信息。

(2)詢問既往麻醉史，特別是對麻醉藥物、造影劑、抗生素等的反應(yīng)。

(3)了解心臟病變的具體類型、嚴(yán)重程度、病程長短。

(4)收集合并癥信息：如高血壓（明確血壓控制情況及藥物）、糖尿?。ㄑ强刂扑?、用藥情況）、腎功能不全（肌酐、尿素氮水平）、肝功能不全（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平）、電解質(zhì)紊亂、肺部疾?。ㄈ缦?、慢性阻塞性肺病）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中史）、甲狀腺功能、營養(yǎng)狀況（體重下降情況）等。

(5)評估患者對手術(shù)和麻醉的認(rèn)知程度及依從性。

2.體格檢查：

(1)評估生命體征：血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度。

(2)心臟聽診：注意心律、心音、有無雜音、心包摩擦音等。

(3)肺部聽診：評估呼吸音、有無啰音。

(4)評估外周循環(huán)狀況：皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間。

(5)評估神經(jīng)系統(tǒng)功能：意識水平、肢體活動、感覺等。

(6)評估術(shù)前營養(yǎng)狀況及皮膚情況。

3.實驗室檢查：

(1)實驗室檢測：血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、INR、血小板計數(shù)）、肝腎功能（肌酐、尿素氮、肝酶、膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觯ㄈ粢汛嬖诤粑鼏栴}）、甲狀腺功能、心肌酶譜等。

(2)必要時行超聲心動圖檢查，評估心臟結(jié)構(gòu)、功能及瓣膜情況。

4.麻醉風(fēng)險評估：

(1)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級系統(tǒng)評估患者風(fēng)險等級。

(2)結(jié)合心臟病變嚴(yán)重程度、手術(shù)復(fù)雜性和患者合并癥，制定個體化的麻醉管理方案和應(yīng)急預(yù)案。

5.術(shù)前用藥：

(1)鎮(zhèn)靜藥物：如咪達(dá)唑侖（鎮(zhèn)靜、抗焦慮），根據(jù)患者情況選擇劑量。

(2)鎮(zhèn)痛藥物：如曲馬多或芬太尼，用于緩解術(shù)前疼痛。

(3)抗生素：根據(jù)手術(shù)類型和患者情況，必要時術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。

(4)肌肉松弛劑：如羅庫溴銨，若需行氣管插管且預(yù)計術(shù)中使用，可考慮術(shù)前給藥以減少應(yīng)激。

(5)強(qiáng)心藥物：如洋地黃類（若患者心功能不全），術(shù)前給予以改善心功能。

（二）麻醉準(zhǔn)備

1.設(shè)備準(zhǔn)備：

(1)檢查并校準(zhǔn)麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫）、呼吸末二氧化碳監(jiān)測儀等。

(2)確認(rèn)體外循環(huán)機(jī)、血液回收機(jī)、電鉆、吸引器、除顫儀等輔助設(shè)備功能完好，處于備用狀態(tài)。

(3)準(zhǔn)備并檢查各種管線、接頭、過濾器是否完好無損。

2.藥品準(zhǔn)備：

(1)麻醉藥物：吸入性麻醉藥（如異氟烷、七氟烷）、靜脈麻醉藥（如丙泊酚、咪達(dá)唑侖）、鎮(zhèn)靜藥物。

(2)肌肉松弛劑：琥珀膽堿、羅庫溴銨及其拮抗劑（新斯的明、格庫溴銨）。

(3)緩沖劑：碳酸氫鈉（用于糾正酸堿失衡）。

(4)電解質(zhì)補(bǔ)充劑：氯化鉀、葡萄糖酸鈣、鎂劑等。

(5)血管活性藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等。

(6)麻醉輔助藥物：腎上腺素、阿托品、納洛酮等。

(7)肝素及肝素拮抗劑（魚精蛋白）：確保足量且配制準(zhǔn)確。

(8)其他：如利多卡因、胺碘酮等心血管用藥。

3.物品準(zhǔn)備：

(1)氣管插管套件（選擇合適型號）。

(2)各種型號的靜脈輸液管路及注射器。

(3)監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、電極片。

(4)保溫毯、加溫輸液裝置。

(5)應(yīng)急藥品箱。

4.環(huán)境準(zhǔn)備：

(1)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度（22-25℃為宜）和濕度（40%-60%）。

(2)確保燈光充足，便于操作。

(3)檢查無影燈、手術(shù)顯微鏡等輔助設(shè)備狀態(tài)。

(4)與外科團(tuán)隊、體外循環(huán)團(tuán)隊進(jìn)行術(shù)前溝通，確認(rèn)手術(shù)方案、團(tuán)隊分工及應(yīng)急預(yù)案。

二、麻醉實施過程

（一）麻醉誘導(dǎo)

1.建立通路：

(1)患者入室后，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測ECG、心率、血壓、SpO2。

(2)建立至少兩條通暢的靜脈通路（首選內(nèi)頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管），以便快速給藥和輸液。

(3)連接有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測導(dǎo)管，實時監(jiān)測血壓波動。

(4)連接呼氣末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測，確認(rèn)氣管插管位置。

(5)必要時建立中心靜脈通路（如經(jīng)右心房穿刺），用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和給藥。

(6)連接體溫監(jiān)測探頭（鼻咽或耳道）。

2.麻醉藥物誘導(dǎo)：

(1)靜脈注射麻醉誘導(dǎo)藥物：如丙泊酚（1.5-3mg/kg）或咪達(dá)唑侖（0.05-0.1mg/kg）用于鎮(zhèn)靜和抗焦慮。

(2)靜脈注射肌松藥：如羅庫溴銨（0.6-1.0mg/kg）或琥珀膽堿（1.0-1.5mg/kg，根據(jù)需要快速順序插管），配合快速誘導(dǎo)手法（如壓舌板-喉鏡法）完成氣管插管。

(3)插管后立即連接麻醉機(jī)，設(shè)置初始呼吸參數(shù)（潮氣量8-10ml/kg，呼吸頻率10-12次/分，呼吸比1:2，氧濃度100%）。

(4)手動輔助通氣，觀察EtCO2波形、胸廓起伏、聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)插管位置正確。

3.氣管插管固定：

(1)使用合適的牙墊固定口腔，用膠布或?qū)Ｓ霉潭ㄆ骼喂坦潭夤軐?dǎo)管，防止脫出。

4.麻醉維持準(zhǔn)備：

(1)靜脈輸注麻醉維持藥物：如持續(xù)輸注丙泊酚（3-6mg/kg/h）或吸入性麻醉藥（如異氟烷0.5-1.5MAC）。

(2)根據(jù)手術(shù)需要和患者反應(yīng)，適時追加肌松藥（如每30-60分鐘給予羅庫溴銨0.2-0.4mg/kg維持肌松）。

(3)開始體外循環(huán)前，根據(jù)預(yù)計體外循環(huán)時間，準(zhǔn)備并開始輸注液體（如晶體液、膠體液）和血液制品（如紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板）。

（二）麻醉維持

1.目標(biāo)控制：

(1)維持合適的麻醉深度：根據(jù)BIS（腦電雙頻指數(shù)）、SEF50（吸入麻醉藥50%時腦電抑制頻率）或臨床反應(yīng)（如對手術(shù)刺激的反應(yīng)、肌肉顫搐）來調(diào)整麻醉藥物輸注速度。

(2)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：目標(biāo)血壓通常維持在術(shù)前水平或略低（如收縮壓80-100mmHg），心率維持在60-80次/分。根據(jù)血壓、心率、CVP、外周循環(huán)等情況，及時調(diào)整血管活性藥物（如去甲腎上腺素維持血管收縮，多巴胺支持心肌收縮和腎功能）。

(3)維持體溫穩(wěn)定：使用加溫毯、加溫輸液裝置，監(jiān)測鼻咽或耳道溫度，目標(biāo)體溫維持在36-37℃。

(4)維持電解質(zhì)平衡：根據(jù)血?dú)夥治龊蜕Y(jié)果，及時補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)。

2.呼吸管理：

(1)持續(xù)監(jiān)測EtCO2、SpO2、呼吸頻率、分鐘通氣量。

(2)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、呼吸比、PEEP等），維持正常的pH值（7.35-7.45）和PaCO2（35-45mmHg）。

(3)保持合適的肺通氣量，防止肺不張和過度通氣。

3.體外循環(huán)期間麻醉管理：

(1)啟動體外循環(huán)前：

(a)確認(rèn)所有管道連接正確、無氣泡。

(b)進(jìn)行肝素化：靜脈注射肝素（劑量根據(jù)ACT或PT調(diào)整，常用負(fù)荷劑量如首劑3-5mg/kg，維持劑量如每分鐘10-20U/kg或根據(jù)ACT調(diào)整），使ACT維持在400-600秒。同步監(jiān)測ACT。

(c)預(yù)充體外循環(huán)機(jī)：使用生理鹽水或血液稀釋液預(yù)充，確保循環(huán)穩(wěn)定啟動。

(d)準(zhǔn)備好魚精蛋白（肝素拮抗劑），以備停機(jī)時使用。

(2)體外循環(huán)中：

(a)根據(jù)體外循環(huán)機(jī)參數(shù)（如流量、跨膜壓、靜脈血氧飽和度）和患者血流動力學(xué)狀態(tài)，調(diào)整麻醉深度和血管活性藥物。

(b)維持體溫在36-37℃，防止低體溫。

(c)監(jiān)測血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(d)保持血糖在正常范圍（如4-8mmol/L），必要時使用胰島素和葡萄糖。

(e)保持循環(huán)穩(wěn)定，避免過度灌注或灌注不足。

(3)停體外循環(huán)時：

(a)逐漸減慢體外循環(huán)機(jī)轉(zhuǎn)速，逐步恢復(fù)自主循環(huán)。

(b)停止肝素輸注，在預(yù)計停泵前15-30分鐘開始輸注魚精蛋白（1mg魚精蛋白中和約100U肝素），根據(jù)ACT調(diào)整劑量，直至ACT恢復(fù)正常。

(c)監(jiān)測停泵后患者的血流動力學(xué)、呼吸功能、體溫等變化，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（三）麻醉蘇醒與監(jiān)護(hù)

1.麻醉蘇醒過程：

(1)停用麻醉藥物：逐漸減少或停止吸入性麻醉藥和靜脈麻醉藥輸注。

(2)拮抗肌松藥：待患者自主呼吸恢復(fù)良好、潮氣量足夠、血流動力學(xué)穩(wěn)定后，靜脈注射肌松藥拮抗劑（如新斯的明0.04-0.06mg/kg+格庫溴銨0.1-0.2mg/kg），并監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)情況（如使用TOF監(jiān)測）。

(3)拔除氣管插管：滿足拔管指征（如意識清醒、咳嗽反射良好、自主呼吸穩(wěn)定、血流動力學(xué)平穩(wěn)、PaCO2正常、無上呼吸道梗阻風(fēng)險）后，拔除氣管插管。

(4)拔管后管理：給予吸氧，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、SpO2，有無呼吸困難、喉頭水腫、聲門痙攣等并發(fā)癥。

2.術(shù)后監(jiān)護(hù)（ICU監(jiān)護(hù)）：

(1)生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測ECG、血壓、心率、呼吸、SpO2、CVP、EtCO2、體溫。特別關(guān)注術(shù)后早期（拔管后數(shù)小時內(nèi)）的生命體征變化。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、有無神經(jīng)損傷癥狀。

(3)