2025年醫(yī)保政策應(yīng)用與信息化平臺操作考試題庫考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)2025年最新政策，以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的保障范圍？A.符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用B.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用C.住院期間的生活護(hù)理費用D.保健和治療非疾病引起的身體不適的費用2.2025年國家組織藥品集中帶量采購的品種，中選藥品的采購價格原則上要求：A.低于全國平均采購價格B.低于中選企業(yè)報價的平均值C.接近國際市場價格D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行與中選企業(yè)協(xié)商確定3.醫(yī)保參保人員因工作需要到外地臨時居住，需要在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，其享受醫(yī)保待遇的規(guī)定是：A.完全按照當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T享受相同待遇B.按照其戶籍地待遇標(biāo)準(zhǔn)享受C.需先回戶籍地申請轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)D.只能享受基本醫(yī)療保險的門診待遇4.醫(yī)保信息化平臺在進(jìn)行定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理時，以下哪個環(huán)節(jié)是核心步驟？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常費用申報B.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督檢查C.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格的初次評審D.協(xié)議履約情況的年度考核評估5.根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求，以下哪種行為屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員開具符合規(guī)定的處方B.定點零售藥店銷售醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人員使用高價藥品D.參保人員因特殊需要申請超說明書用藥并獲得批準(zhǔn)6.醫(yī)保信息化平臺中，用于記錄參保人員身份信息、參保關(guān)系、繳費記錄等基礎(chǔ)信息的模塊是：A.費用結(jié)算模塊B.待遇支付模塊C.參保登記管理模塊D.醫(yī)療救助管理模塊7.在醫(yī)保信息化平臺操作中，生成并打印門診或住院費用結(jié)算清單的主要依據(jù)是：A.參保人員的身份識別結(jié)果B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)C.系統(tǒng)根據(jù)診療記錄和計費規(guī)則自動生成的數(shù)據(jù)D.經(jīng)辦人員的手動錄入8.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員使用個人賬戶資金支付門診費用時，通常存在一個年度支付限額，這個限額：A.由國家統(tǒng)一規(guī)定，全國一致B.由各省根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平自行確定C.主要根據(jù)參保人員選擇的險種確定D.對不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的限額9.醫(yī)保信息化平臺在處理異地就醫(yī)費用結(jié)算時，核心是實現(xiàn)：A.參保人員在當(dāng)?shù)刈詣酉硎芡却鯞.跨區(qū)域醫(yī)保信息的實時共享和費用結(jié)算C.對異地就醫(yī)人員的身份嚴(yán)格限制D.異地就醫(yī)費用的后期報銷申請管理10.對于超過基本醫(yī)保報銷限額的部分，2025年政策普遍采用的方式是：A.完全由個人自付B.由基本醫(yī)保和個人按比例共同負(fù)擔(dān)C.啟動大病保險進(jìn)行補(bǔ)充報銷D.由政府提供全額救助二、判斷題1.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材，無論在哪家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買，報銷比例都是完全相同的。（）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)之便，為他人套取醫(yī)?；?，并從中分取利益，這既屬于醫(yī)療事故，也屬于欺詐騙保行為。（）3.參保人員因慢性病需要在定點零售藥店購買藥品，個人賬戶可以直接支付，無需經(jīng)過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療。（）4.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)安全管理是醫(yī)保系統(tǒng)穩(wěn)定運行和保障數(shù)據(jù)安全的核心基礎(chǔ)。（）5.醫(yī)保政策允許參保人員在居住地選擇一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)，實行分級診療。（）6.對于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只需進(jìn)行形式審核，無需進(jìn)行實質(zhì)性的醫(yī)療合理性的審查。（）7.醫(yī)保信息化平臺通常需要支持多種查詢功能，如按參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、費用明細(xì)等條件進(jìn)行查詢。（）8.醫(yī)療救助對象在享受基本醫(yī)保待遇后，個人需要負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定比例給予補(bǔ)助。（）9.醫(yī)保政策對異地就醫(yī)住院費用的報銷比例通常低于同地就醫(yī)的報銷比例。（）10.醫(yī)保信息化平臺的操作流程和規(guī)范需要根據(jù)國家政策法規(guī)和地方管理要求進(jìn)行定期更新和維護(hù)。（）三、填空題1.2025年醫(yī)保政策強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊______、______等欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。2.醫(yī)保信息化平臺通常包含參保管理、______、待遇支付、______等多個核心功能模塊。3.參保人員使用個人賬戶資金支付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用時，一般會按______的比例進(jìn)行支付，且存在年度支付限額。4.國家組織藥品集中帶量采購旨在降低______，提高藥品可及性，減輕群眾______負(fù)擔(dān)。5.醫(yī)保政策規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定設(shè)置______，標(biāo)明藥品和醫(yī)用耗材的名稱、價格等信息，便于患者監(jiān)督。6.對于符合條件的異地就醫(yī)參保人員，其住院費用在就醫(yī)地由______與個人按規(guī)定比例結(jié)算。7.醫(yī)保信息化平臺通過接口與______系統(tǒng)對接，實現(xiàn)醫(yī)療費用信息的實時傳輸和結(jié)算。8.醫(yī)療救助制度是醫(yī)保體系的補(bǔ)充，主要針對______、______等困難群體，減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。9.在醫(yī)保信息化平臺操作中，審核人員需要對提交的費用結(jié)算數(shù)據(jù)中的______、______、______等關(guān)鍵信息進(jìn)行審核確認(rèn)。10.醫(yī)保政策鼓勵發(fā)展______，為參保人員提供便捷的門診醫(yī)藥服務(wù)，并按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策在加強(qiáng)基金監(jiān)管方面通常采取的主要措施。2.說明醫(yī)保信息化平臺在實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算過程中的主要作用。3.解釋什么是“分級診療”，并簡述醫(yī)保政策如何支持分級診療的實施。4.參保人員在使用醫(yī)保個人賬戶資金時，通常需要遵守哪些主要規(guī)定？5.描述醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員門診慢性病費用申請的基本流程。五、案例分析題假設(shè)某參保人員張三，因急性闌尾炎在定點綜合醫(yī)院住院治療10天，產(chǎn)生住院費用共計8000元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費用7000元，目錄外費用1000元。張三所在統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定：住院費用中，醫(yī)保目錄內(nèi)費用的報銷比例為85%，個人賬戶支付比例為10%，大病保險起付線為當(dāng)?shù)厣夏甓热司≡嘿M用標(biāo)準(zhǔn)的8萬元，報銷比例為50%，年度最高支付限額為30萬元。張三的個人賬戶余額為2000元。請根據(jù)上述信息，回答以下問題：1.張三此次住院費用中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付多少元？2.張三個人需要承擔(dān)多少元醫(yī)療費用？（不考慮大病保險和醫(yī)療救助）3.如果張三的住院費用超過統(tǒng)籌區(qū)上年度人均住院費用標(biāo)準(zhǔn)，且符合大病保險報銷條件，大病保險將支付多少元？（假設(shè)其已獲得基本醫(yī)保報銷）4.請簡述張三個人賬戶資金、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病保險在該案例中的支付順序和作用。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.A4.D5.C6.C7.C8.B9.B10.C二、判斷題1.×2.√3.√4.√5.√6.×7.√8.√9.√10.√三、填空題1.虛構(gòu)醫(yī)藥費用、掛床住院2.費用結(jié)算、待遇支付3.10%4.藥品價格、群眾醫(yī)療費用5.價格公示欄6.醫(yī)保7.醫(yī)療收費8.特困人員、低收入家庭成員9.醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材10.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)四、簡答題1.答：主要措施包括：強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用；完善舉報獎勵機(jī)制，鼓勵社會監(jiān)督；加大對欺詐騙保行為的處罰力度，提高違法成本；加強(qiáng)部門協(xié)同聯(lián)動，形成監(jiān)管合力；開展醫(yī)保基金使用績效管理，提高基金使用效率。2.答：醫(yī)保信息化平臺在異地就醫(yī)直接結(jié)算中的主要作用包括：實現(xiàn)參保人員身份信息的實時校驗；確保就醫(yī)地醫(yī)保政策和費用的規(guī)范執(zhí)行；支持住院費用的直接結(jié)算，減輕患者墊資壓力；方便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用審核和結(jié)算管理；提供異地就醫(yī)備案信息和結(jié)算查詢服務(wù)。3.答：“分級診療”是指按照醫(yī)療服務(wù)的不同層級和需求，合理配置醫(yī)療資源，引導(dǎo)患者到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)保政策支持分級診療主要通過：提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和報銷比例，吸引患者首診在基層；對轉(zhuǎn)診患者設(shè)置合理的報銷銜接政策；將更多常見病、慢性病門診費用納入醫(yī)保支付范圍，鼓勵在基層就診。4.答：使用醫(yī)保個人賬戶資金的主要規(guī)定包括：僅限于支付本人或家庭成員（如配偶、父母、子女）在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費用；不得用于購買非醫(yī)療物品或服務(wù)；有最高年度支付限額；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械等也需符合規(guī)定。5.答：處理門診慢性病費用申請的基本流程通常包括：參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生開具處方；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定審核慢性病病種、用藥量等信息；患者持處方和相關(guān)材料到指定窗口或通過平臺提交費用申請；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或平臺對申請進(jìn)行審核，確認(rèn)信息無誤后進(jìn)行費用結(jié)算；費用結(jié)算后，患者可按規(guī)定獲得報銷或直接結(jié)算。五、案例分析題1.答：醫(yī)保目錄內(nèi)費用7000元，報銷比例85%，則醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：7000*85%=5950元。2.答：總費用8000元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付5950元。個人承擔(dān)部分為：8000-5950=2050元。此計算未考慮個人賬戶支付和大病保險，僅為基礎(chǔ)醫(yī)保報銷后的個人負(fù)擔(dān)（假設(shè)目錄外費用不可報）。3.答：題目未提供統(tǒng)籌區(qū)上年度人均住院費用標(biāo)準(zhǔn)，無法計算大病保險起付線，因此無法確定大病保險支付金額。但根據(jù)報銷比例50%，若起付線以上費用為X元，則大病保險支付為X*50%。最高支付限額為30萬元。4.答：支付順序和作用：首先，個人賬戶資金可用于支付門診費用，如本案例中假設(shè)的個人賬戶支付了10%（700元，但題目說個人賬戶余額