醫(yī)保知識2025年考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作應(yīng)用試題庫考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺在醫(yī)保管理中主要負責（）。A.醫(yī)保政策的制定與發(fā)布B.定點醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)的審批C.參保人員信息管理和醫(yī)療費用結(jié)算D.醫(yī)保基金的預算與分配2.在醫(yī)保信息化平臺操作中，下列哪項不屬于參保人員管理范疇？（）A.參保登記信息錄入B.參保狀態(tài)變更處理C.異地就醫(yī)備案審核D.醫(yī)療費用明細查詢3.定點醫(yī)療機構(gòu)提交的門診醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)，平臺通常會首先進行（）校驗。A.參保資格有效性B.醫(yī)療服務(wù)項目編碼規(guī)范性C.醫(yī)保目錄內(nèi)費用合理性D.收費標準符合性4.當參保人員在非本人參保地就醫(yī)時，通常需要在醫(yī)保信息化平臺完成（）流程后，其醫(yī)療費用才能按規(guī)定結(jié)算。A.醫(yī)療費用直接結(jié)算申請B.異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)出C.異地就醫(yī)住院備案D.醫(yī)療費用事后報銷申請5.醫(yī)保信息化平臺在處理住院費用結(jié)算時，通常會依據(jù)以下哪個核心要素來確定支付標準？（）A.住院天數(shù)B.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等級C.醫(yī)保目錄內(nèi)費用明細D.定點醫(yī)療機構(gòu)收費標準6.以下哪項操作是醫(yī)保信息化平臺中用于監(jiān)控定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，發(fā)現(xiàn)潛在違規(guī)線索的功能？（）A.醫(yī)療費用實時結(jié)算B.不合理費用智能審核C.定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理D.參保人員費用查詢7.在醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及個人賬戶支付的費用，系統(tǒng)通常會自動進行（）校驗。A.參保人員身份B.個人賬戶余額充足性C.醫(yī)療服務(wù)項目合規(guī)性D.醫(yī)保目錄范圍8.如果醫(yī)保信息化平臺在費用結(jié)算過程中提示“藥品編碼不存在”，最可能的原因是（）。A.該藥品不在當?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)B.平臺未收到該藥品的更新數(shù)據(jù)C.報銷數(shù)據(jù)中藥品編碼輸入錯誤D.參保人員未使用該藥品9.醫(yī)保信息化平臺操作中，對系統(tǒng)生成的稽核疑點進行人工核實與處理的工作，通常由（）負責。A.系統(tǒng)管理員B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核人員C.定點醫(yī)藥機構(gòu)財務(wù)人員D.參保人員或其家屬10.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)安全，以下哪項措施是關(guān)鍵性的？（）A.優(yōu)化系統(tǒng)界面設(shè)計B.建立嚴格的訪問權(quán)限控制C.提高系統(tǒng)運行速度D.增加數(shù)據(jù)備份頻率二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內(nèi)）1.所有在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，都可以通過醫(yī)保信息化平臺進行結(jié)算。（）2.參保人員在醫(yī)保信息化平臺查詢到的個人賬戶余額是實時精確的。（）3.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于目錄外的醫(yī)療服務(wù)項目，系統(tǒng)會默認拒絕支付。（）4.異地就醫(yī)備案通常只需要在就診地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，信息化平臺僅做信息同步。（）5.定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為被查處，相關(guān)信息可能會在醫(yī)保信息化平臺進行記錄和共享。（）6.醫(yī)保信息化平臺可以支持多種支付方式，如現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？ǖ?，并自動記錄支付流水。（）7.平臺操作員在處理業(yè)務(wù)時，可以隨意修改已審核通過的參保人員關(guān)鍵信息。（）8.醫(yī)保信息化平臺通過應(yīng)用智能審核規(guī)則，可以有效減少人工審核工作量，提高結(jié)算效率。（）9.基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的信息通常會在同一套醫(yī)保信息化平臺中管理。（）10.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)是靜態(tài)的，年度結(jié)束后數(shù)據(jù)會被鎖定，無法進行任何調(diào)整。（）三、填空題（請將答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保信息化平臺通常包含參保管理、______、費用結(jié)算、稽核監(jiān)控等核心功能模塊。2.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，相關(guān)信息需要在醫(yī)保信息化平臺進行______和更新。3.醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)通過接口導入醫(yī)保信息化平臺后，系統(tǒng)會進行自動校驗，主要包括目錄校驗、______校驗和收費標準校驗。4.對于需要跨省就醫(yī)的參保人員，其異地就醫(yī)備案信息需要在國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息化平臺或相關(guān)省級平臺進行______。5.醫(yī)保信息化平臺支持對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行日常服務(wù)監(jiān)管，如______監(jiān)控、協(xié)議執(zhí)行情況檢查等。6.個人賬戶資金實行?？顚Ｓ茫糜谥Ц抖c醫(yī)藥機構(gòu)的______等費用。7.在醫(yī)保信息化平臺操作中，不同角色的操作員通常擁有不同的______，遵循最小權(quán)限原則。8.醫(yī)保智能審核利用規(guī)則庫對醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行實時分析，自動識別______的風險。9.醫(yī)保信息化平臺的安全策略要求對關(guān)鍵操作進行日志記錄，以便實現(xiàn)______。10.新版醫(yī)保信息化平臺可能會集成電子憑證應(yīng)用功能，方便參保人員就醫(yī)購藥時的______。四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理門診醫(yī)療費用結(jié)算的基本流程。2.闡述醫(yī)保信息化平臺在異地就醫(yī)管理方面的主要作用和流程。3.說明醫(yī)保信息化平臺操作中需要遵守的基本原則，特別是與數(shù)據(jù)安全和合規(guī)性相關(guān)的。五、案例分析題某參保人員因急性病在本市一家定點綜合醫(yī)院住院治療，住院期間使用了部分醫(yī)保目錄外藥品和診療項目。出院時，醫(yī)院通過醫(yī)保信息化平臺提交了費用結(jié)算申請。平臺系統(tǒng)在自動審核過程中，提示部分目錄外費用不符合支付政策，并標記為需要人工審核。請分析在此場景下，醫(yī)保信息化平臺可能涉及哪些自動審核規(guī)則和人工審核要點。試卷答案一、選擇題1.C解析：醫(yī)保信息化平臺的核心功能是管理參保人員信息、處理醫(yī)療費用結(jié)算等日常業(yè)務(wù)，A選項是政府職責；B選項是審批環(huán)節(jié)；D選項是基金管理環(huán)節(jié)。2.D解析：A、B、C均屬于參保人員管理范疇；D選項屬于醫(yī)療費用管理范疇。3.B解析：費用結(jié)算時，平臺首先需要校驗提交的數(shù)據(jù)是否符合規(guī)范，即醫(yī)療服務(wù)項目編碼是否正確。4.C解析：異地就醫(yī)需要先在就醫(yī)地平臺備案，生成有效關(guān)系，才能實現(xiàn)費用直接結(jié)算。5.C解析：結(jié)算支付標準主要依據(jù)醫(yī)保目錄內(nèi)費用明細來確定，目錄外費用通常不納入基本醫(yī)保報銷范圍。6.B解析：不合理費用智能審核是平臺通過規(guī)則篩查異常數(shù)據(jù)的監(jiān)控功能；A是核心業(yè)務(wù)；C是管理功能；D是查詢功能。7.B解析：個人賬戶支付前，系統(tǒng)必須確保用戶賬戶有足夠余額。8.C解析：報銷數(shù)據(jù)中藥品編碼輸入錯誤會導致系統(tǒng)無法識別該藥品。9.B解析：稽核疑點的人工核實處理是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的核心職責之一。10.B解析：嚴格的訪問權(quán)限控制是保障數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)措施。二、判斷題1.錯誤解析：并非所有醫(yī)療費用都可以通過醫(yī)保結(jié)算，需符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.正確解析：個人賬戶資金實時結(jié)算，平臺信息通常能反映實時余額。3.正確解析：目錄外費用一般不屬于基本醫(yī)保報銷范圍，系統(tǒng)會按規(guī)則處理。4.錯誤解析：異地就醫(yī)備案通常需要在參保地辦理，平臺負責信息備案和待遇支付審核。5.正確解析：平臺是信息共享和管理的核心，會記錄相關(guān)違規(guī)信息。6.正確解析：平臺對接多種支付方式，并記錄支付流水信息。7.錯誤解析：操作員修改關(guān)鍵信息需遵循審批流程，不能隨意修改。8.正確解析：智能審核通過預