2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：支付方式改革試題及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？（）A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率C.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.立即消除參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)E.促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置2.“按病種付費(fèi)”在國際上通常被稱為？（）A.CapitationPaymentB.GlobalPaymentC.Diagnosis-RelatedGroupPaymentD.PerdiemPaymentE.Fee-for-ServicePayment3.DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院獲得支付的金額主要取決于？（）A.住院天數(shù)長短B.使用藥品和耗材的種類與數(shù)量C.病人的診斷組合和臨床路徑D.患者的年齡和支付等級(jí)E.醫(yī)院提交的發(fā)票總額4.按人頭付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要激勵(lì)作用是？（）A.降低單個(gè)診療服務(wù)的成本B.提高住院治療的利用率C.側(cè)重于預(yù)防保健和慢病管理D.鼓勵(lì)進(jìn)行高精尖的醫(yī)學(xué)檢查E.增加門診病人的周轉(zhuǎn)率5.以下哪項(xiàng)不屬于按病種付費(fèi)（DRG/DIP）實(shí)施過程中可能遇到的技術(shù)挑戰(zhàn)？（）A.病案編碼的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化問題B.病例組合的權(quán)重設(shè)計(jì)和動(dòng)態(tài)調(diào)整C.臨床路徑的推廣和依從性D.醫(yī)院之間的費(fèi)用攀比行為E.患者對(duì)按病種付費(fèi)模式的理解6.支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)向按價(jià)值付費(fèi)轉(zhuǎn)變，意味著？（）A.醫(yī)保支付更關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的過程B.醫(yī)保支付更側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)的最終結(jié)果和效率C.醫(yī)生個(gè)人的收入將大幅減少D.所有醫(yī)療服務(wù)都將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再需要控制成本7.在按病種付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本，可能會(huì)采取的措施包括？（）A.限制必要的檢查和治療項(xiàng)目B.提高病案首頁填寫的規(guī)范性C.增加平均住院日以分散風(fēng)險(xiǎn)D.減少對(duì)輔助科室的投入E.以上都是8.我國推行按病種付費(fèi)（DRG/DIP）的主要目的是？（）A.滿足所有患者的低費(fèi)用就醫(yī)需求B.解決醫(yī)院之間的收費(fèi)不統(tǒng)一問題C.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制不合理費(fèi)用，提高效率D.取代所有其他的支付方式E.提高醫(yī)保基金的支付能力9.按績效付費(fèi)通常強(qiáng)調(diào)哪些方面的指標(biāo)？（）A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度B.門診量、床位使用率、收入規(guī)模C.醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、科研論文數(shù)量D.藥品收入占比、檢查收入占比E.以上都有10.支付方式改革對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位提出了哪些新的要求？（）A.提升常見病、多發(fā)病的診療能力B.加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)和慢病管理C.接納并管理好按人頭付費(fèi)的參?；颊逥.承擔(dān)更多的科研教學(xué)任務(wù)E.以上都是二、簡答題1.簡述按項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-for-Service）的主要特點(diǎn)和存在的弊端。2.簡述DRG/DIP支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的積極影響。3.醫(yī)保支付方式改革可能會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制帶來哪些變化？4.在推進(jìn)支付方式改革的過程中，如何平衡控費(fèi)與保障醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系？5.對(duì)于一些復(fù)雜疾病或并發(fā)癥較多的患者，按病種付費(fèi)（DRG/DIP）如何進(jìn)行管理或處理？三、論述題結(jié)合我國醫(yī)改的實(shí)際情況，論述實(shí)施醫(yī)保支付方式改革（特別是按病種付費(fèi)）面臨的主要挑戰(zhàn)以及相應(yīng)的政策建議。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.C4.C5.D6.B7.E8.C9.A10.E二、簡答題1.特點(diǎn)：按項(xiàng)目付費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如檢查、治療、藥品等）的數(shù)量和單價(jià)來支付費(fèi)用。其特點(diǎn)包括：操作簡單、透明度高（患者清楚費(fèi)用構(gòu)成）、能激勵(lì)提供更多服務(wù)的積極性。弊端：容易導(dǎo)致過度醫(yī)療（提供不必要的檢查和治療以增加收入）、費(fèi)用難以控制（成本增長過快）、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間費(fèi)用不公允、不利于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重效率和質(zhì)量。2.積極影響：*規(guī)范行為：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，避免不必要的檢查和治療，提高診療行為的專業(yè)性和規(guī)范性。*提高效率：推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程，縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率和資源利用效率。*控制費(fèi)用：通過設(shè)定病例組合權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。*促進(jìn)質(zhì)量：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和安全，改進(jìn)臨床路徑管理，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平。3.激勵(lì)機(jī)制變化：*從數(shù)量導(dǎo)向轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益導(dǎo)向：收入不再與提供服務(wù)的數(shù)量直接掛鉤，而是與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和結(jié)果掛鉤。*激勵(lì)提供高效、整合的服務(wù)：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑管理、預(yù)防保健、慢病管理，減少不必要的診療。*可能產(chǎn)生新的激勵(lì)沖突：如過度控制成本可能影響必要醫(yī)療，或?qū)?fù)雜病例的診療積極性下降。*需要建立合理的績效評(píng)價(jià)體系：通過按績效付費(fèi)等方式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注價(jià)值醫(yī)療。4.平衡控費(fèi)與保障質(zhì)量：*科學(xué)設(shè)計(jì)支付標(biāo)準(zhǔn)：支付標(biāo)準(zhǔn)既要能反映合理成本，也要具有一定的激勵(lì)作用，并考慮地區(qū)差異和技術(shù)難度。*加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析：實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)利用和質(zhì)量指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行調(diào)整。*完善質(zhì)量評(píng)價(jià)體系：建立涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率、患者滿意度等多維度的評(píng)價(jià)體系，并與支付掛鉤。*推動(dòng)臨床路徑管理：規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療效率，保障醫(yī)療質(zhì)量。*加強(qiáng)監(jiān)管與談判：對(duì)過度增長的費(fèi)用進(jìn)行干預(yù)，對(duì)藥品和耗材進(jìn)行集中采購談判。*關(guān)注公平性：防止改革措施對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或弱勢群體產(chǎn)生不利影響。5.管理與處理：*設(shè)置例外病例管理規(guī)定：對(duì)于合并癥、并發(fā)癥、特殊病情等無法納入標(biāo)準(zhǔn)DRG/DIP的病例，建立例外管理機(jī)制。*病例分解：將復(fù)雜病例分解為多個(gè)相對(duì)獨(dú)立的子病例或按臨床路徑進(jìn)行管理。*設(shè)置封頂線或超額支付機(jī)制：對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)支付額度的部分，設(shè)置合理的封頂線或通過協(xié)商確定超額支付。*動(dòng)態(tài)調(diào)整與完善分組：不斷完善DRG/DIP分組體系和權(quán)重，增加對(duì)復(fù)雜病例的覆蓋和識(shí)別能力。三、論述題（本題為論述題，答案要點(diǎn)如下，無需逐字照搬）我國推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，特別是實(shí)施按病種付費(fèi)（DRG/DIP），在取得積極成效的同時(shí)，也面臨諸多挑戰(zhàn)。主要挑戰(zhàn)及政策建議包括：挑戰(zhàn)：1.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊：病案首頁填寫不規(guī)范、不完整、不準(zhǔn)確的問題普遍存在，直接影響DRG/DIP分組的科學(xué)性和支付標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。2.醫(yī)院適應(yīng)與轉(zhuǎn)型壓力：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念和行為模式，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升效率和質(zhì)量，短期內(nèi)可能面臨成本上升、積極性受挫等壓力。3.技術(shù)支撐體系有待完善：需要強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)支持分組、成本核算、監(jiān)控評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，部分地區(qū)的系統(tǒng)建設(shè)滯后。4.監(jiān)管能力不足：對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用增長的監(jiān)管能力需要提升，以適應(yīng)新的支付方式要求。5.公平性問題：可能對(duì)技術(shù)力量薄弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開展高難度技術(shù)服務(wù)的醫(yī)院以及患有復(fù)雜疑難疾病的患者產(chǎn)生不利影響。6.醫(yī)務(wù)人員理解與接受度：部分醫(yī)務(wù)人員可能對(duì)改革不理解、不支持，擔(dān)心影響收入或增加工作負(fù)擔(dān)。政策建議：1.持續(xù)提升數(shù)據(jù)質(zhì)量：加強(qiáng)病案管理培訓(xùn)，完善病案首頁填寫規(guī)范和審核機(jī)制，利用技術(shù)手段（如智能審核）提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.完善配套政策與措施：加快推進(jìn)臨床路徑管理、藥品集中采購、分級(jí)診療等改革，形成支付方式改革的合力。3.加強(qiáng)醫(yī)院能力建設(shè)：支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平和醫(yī)療服務(wù)能力，開展精細(xì)化管理，控制成本。4.完善信息系統(tǒng)支撐：加大投入，建設(shè)全國統(tǒng)一、區(qū)域協(xié)同的醫(yī)保信息平臺(tái)，支撐支付方式改革。5.強(qiáng)化監(jiān)管與評(píng)估：建立完