2025年醫(yī)保政策應(yīng)用與信息化管理考試題庫：醫(yī)保平臺操作與風(fēng)險(xiǎn)管理試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪種情況下，參保人員發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用可能由個(gè)人先行墊付后按規(guī)定比例報(bào)銷？A.因工作繁忙，未能按時(shí)就醫(yī)的糖尿病B.急性闌尾炎住院治療期間發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥門診費(fèi)用C.經(jīng)備案的異地就醫(yī)門診腎衰竭透析費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)的腫瘤放化療門診費(fèi)用2.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)之一是？A.統(tǒng)一所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.將所有醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍C.通過規(guī)范和控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.取消藥品集中采購制度3.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，導(dǎo)入上月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的主要目的是？A.為醫(yī)院生成宣傳廣告素材B.用于醫(yī)院之間的費(fèi)用排行榜比較C.為醫(yī)?；鸾Y(jié)算和審核提供數(shù)據(jù)支持D.為患者開具電子發(fā)票4.以下哪項(xiàng)操作不符合醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)控管理規(guī)定？A.定期對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯校驗(yàn)B.對超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)審核C.允許非授權(quán)人員訪問敏感患者個(gè)人信息D.建立關(guān)鍵操作日志，記錄操作人、時(shí)間、內(nèi)容5.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，其核心功能不包括？A.自動(dòng)識別疑似超常醫(yī)療費(fèi)用B.自動(dòng)比對病歷與收費(fèi)項(xiàng)目的一致性C.自動(dòng)為患者提供用藥推薦D.對醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警6.參保人員因急診需要在未定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其醫(yī)療費(fèi)用？A.原則上不予報(bào)銷B.按規(guī)定比例報(bào)銷，但可能需要全額墊付C.可以全額報(bào)銷，無需墊付D.由個(gè)人全額承擔(dān)，但可申請事后報(bào)銷7.醫(yī)保基金使用效率的評估指標(biāo)中，不包括？A.人均住院費(fèi)用B.醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余率C.點(diǎn)約醫(yī)療費(fèi)用占比D.患者自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用占比8.在醫(yī)保平臺操作中，生成并審核月度結(jié)算清單的主要流程環(huán)節(jié)是？A.患者掛號登記->醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)->患者結(jié)算->機(jī)構(gòu)上報(bào)->醫(yī)保審核->生成清單B.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)->患者結(jié)算->患者掛號登記->機(jī)構(gòu)上報(bào)->醫(yī)保審核->生成清單C.機(jī)構(gòu)上報(bào)->醫(yī)保審核->患者結(jié)算->醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)->患者掛號登記->生成清單D.醫(yī)保審核->患者掛號登記->醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)->患者結(jié)算->機(jī)構(gòu)上報(bào)->生成清單9.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)保基金使用中的操作風(fēng)險(xiǎn)？A.醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致基金支出增加B.醫(yī)保信息系統(tǒng)遭受黑客攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員通過虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金D.因宏觀經(jīng)濟(jì)形勢變化導(dǎo)致居民醫(yī)保繳費(fèi)減少10.針對醫(yī)保系統(tǒng)接口數(shù)據(jù)傳輸安全風(fēng)險(xiǎn)，有效的管理措施是？A.盡量減少系統(tǒng)接口數(shù)量B.對傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行加密處理C.允許任何人員訪問接口配置信息D.不進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，改為紙質(zhì)單據(jù)流轉(zhuǎn)二、判斷題1.失智老人、失獨(dú)老人等特殊群體可以辦理長期護(hù)理保險(xiǎn)參保登記。（）2.醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）意味著政府將完全控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保部門指定的藥品和醫(yī)用耗材才能結(jié)算。（）4.醫(yī)保系統(tǒng)操作日志記錄了所有用戶的登錄IP地址，這屬于個(gè)人隱私信息。（）5.異常費(fèi)用監(jiān)控是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，主要依靠人工審核完成。（）6.參保人員因個(gè)人原因（如旅游）在異地發(fā)生的住院費(fèi)用，原則上不予報(bào)銷。（）7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用可以有效降低人工審核成本，提高審核效率。（）8.任何單位和個(gè)人都不得偽造、變造醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)，這是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的基本要求。（）9.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)部控制制度，是防范操作風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。（）10.數(shù)據(jù)備份是保障醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全的重要手段，應(yīng)定期進(jìn)行。（）三、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策中關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要變化。2.在醫(yī)保平臺操作中，如何確保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼錄入的準(zhǔn)確性？3.列舉至少三種醫(yī)?；鹗褂弥械牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)，并簡述其含義。4.簡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)面臨的主要安全風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對思路。四、案例分析題1.某定點(diǎn)醫(yī)院在2025年第一季度醫(yī)保結(jié)算中，被醫(yī)保部門通報(bào)存在一定比例的“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”問題。請分析可能導(dǎo)致此問題的原因，并提出相應(yīng)的管理改進(jìn)建議。2.某地醫(yī)保信息系統(tǒng)在處理當(dāng)月集中申報(bào)的異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，出現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)傳輸失敗的情況，導(dǎo)致部分參保人員結(jié)算延遲。請分析可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸失敗的技術(shù)原因或管理原因，并提出保障數(shù)據(jù)傳輸安全的措施。---試卷答案一、選擇題1.C2.C3.C4.C5.C6.B7.D8.A9.C10.B二、判斷題1.√2.×3.×4.×5.×6.×7.√8.√9.√10.√三、簡答題1.解析思路：回答應(yīng)圍繞2025年政策對異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利性、覆蓋范圍、報(bào)銷比例、個(gè)人賬戶使用等方面的改進(jìn)。例如：擴(kuò)大直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍；優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程（如實(shí)現(xiàn)線上備案）；穩(wěn)步提高異地就醫(yī)醫(yī)保待遇水平，逐步縮小與本地待遇差距；允許個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付部分門診費(fèi)用；完善直接結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸和結(jié)算流程等。2.解析思路：回答應(yīng)從制度規(guī)范、系統(tǒng)校驗(yàn)、人員培訓(xùn)、審核監(jiān)督等方面展開。例如：嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄和項(xiàng)目目錄管理規(guī)定；利用醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)置的編碼庫進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)；加強(qiáng)收費(fèi)人員培訓(xùn)，確保其掌握正確的編碼規(guī)則；建立定期的內(nèi)部或外部審核機(jī)制，檢查編碼錄入是否規(guī)范；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)編碼自動(dòng)抓取等。3.解析思路：列舉常見的道德風(fēng)險(xiǎn)類型并解釋其含義。例如：虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)療費(fèi)用（如偽造單據(jù)、分解項(xiàng)目、掛床住院）；濫用醫(yī)療服務(wù)（如將非醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)納入報(bào)銷；不合理使用藥品和耗材）；誘導(dǎo)需求（如過度檢查、過度治療）；將醫(yī)?；鹬Ц督o非醫(yī)療服務(wù)對象等。4.解析思路：分析醫(yī)保信息化系統(tǒng)面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)類別及其應(yīng)對方向。例如：操作風(fēng)險(xiǎn)（如越權(quán)操作、操作失誤、內(nèi)部人員舞弊）：建立嚴(yán)格的內(nèi)控制度、權(quán)限管理、操作日志、復(fù)核機(jī)制；技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)丟失）：加強(qiáng)系統(tǒng)容災(zāi)備份、網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)、數(shù)據(jù)加密、漏洞修復(fù)；管理風(fēng)險(xiǎn)（如制度不完善、監(jiān)管不到位）：健全相關(guān)政策法規(guī)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、加強(qiáng)日常監(jiān)控和審計(jì)、提升人員安全意識。四、案例分析題1.解析思路：分析原因需從醫(yī)療行為、收費(fèi)行為、系統(tǒng)管理、人員因素等多角度入手。例如：醫(yī)務(wù)人員對政策理解不清或執(zhí)行不到位；存在分解住院、過度診療等不規(guī)范醫(yī)療行為；收費(fèi)項(xiàng)目選擇不當(dāng)或價(jià)格執(zhí)行錯(cuò)誤；醫(yī)院收費(fèi)管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口存在問題；收費(fèi)人員操作失誤或責(zé)任心不強(qiáng)；醫(yī)保審核規(guī)則不夠精細(xì)等。改進(jìn)建議需針對原因提出具體措施，如：加強(qiáng)政策培訓(xùn)和宣傳；完善醫(yī)療行為監(jiān)管機(jī)制（如加強(qiáng)智能審核）；細(xì)化醫(yī)保目錄和價(jià)格管理；優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng)接口；加強(qiáng)收費(fèi)人員管理和考核；完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系和處罰力度等。2.解析思路：分析數(shù)據(jù)傳輸失敗的原因應(yīng)考慮技術(shù)和管理兩方面。技術(shù)原因可能包括：網(wǎng)絡(luò)線路不穩(wěn)定或中斷；數(shù)據(jù)接口協(xié)議不兼容；傳輸數(shù)據(jù)量過大導(dǎo)致超時(shí)；傳輸加密設(shè)置導(dǎo)致傳輸速率下降；系統(tǒng)服務(wù)器負(fù)載過高；防火墻設(shè)置過于嚴(yán)格阻止傳輸；數(shù)據(jù)格式錯(cuò)誤或校驗(yàn)失敗等。管理原因可能包括：申報(bào)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備不充分或存在錯(cuò)誤；申報(bào)時(shí)間過于集中導(dǎo)致系統(tǒng)