2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保政策調(diào)整與影響實(shí)務(wù)操作真題模擬試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的首字母填在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪項(xiàng)藥品被從國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（乙類）中調(diào)出？A.沙利度胺B.甲氨蝶呤C.替爾泊肽D.安妥申2.在DRG/DIP支付改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本、提高效率，以下哪種做法是不符合要求的？A.優(yōu)化診療路徑B.減少不必要的檢查C.優(yōu)先使用高價(jià)藥品D.加強(qiáng)病例組合指數(shù)管理3.2025年預(yù)計(jì)將擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，以下哪項(xiàng)服務(wù)不屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算的范疇？A.異地住院費(fèi)用結(jié)算B.異地門診慢性病費(fèi)用結(jié)算C.異地急診費(fèi)用結(jié)算D.在外省長(zhǎng)期居住人員的普通門診費(fèi)用結(jié)算（未經(jīng)備案）4.個(gè)人賬戶資金主要用于支付哪些費(fèi)用？A.住院費(fèi)用B.門診慢性病費(fèi)用C.門診普通費(fèi)用D.自理藥品費(fèi)用5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域不包括以下哪項(xiàng)？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度診療行為B.醫(yī)務(wù)人員的過(guò)度服務(wù)行為C.參保人員的虛構(gòu)就醫(yī)行為D.醫(yī)藥企業(yè)的合理定價(jià)行為二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)的首字母填在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)，多選或少選均不得分）1.醫(yī)保政策調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理可能產(chǎn)生哪些影響？A.迫使醫(yī)院加強(qiáng)成本控制B.引導(dǎo)醫(yī)院注重醫(yī)療質(zhì)量C.可能導(dǎo)致部分門診患者轉(zhuǎn)向住院D.增加醫(yī)院信息化建設(shè)投入2.新版醫(yī)保藥品目錄實(shí)施后，對(duì)參保人員可能帶來(lái)的變化有哪些？A.部分藥品的報(bào)銷比例可能調(diào)整B.可及的藥品種類可能增加C.部分藥品可能需要先自費(fèi)后報(bào)銷D.參保人員的就醫(yī)選擇范圍可能縮小3.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的推廣，為參保人員提供了哪些便利？A.在線咨詢醫(yī)保政策B.在線辦理醫(yī)保結(jié)算C.異地就醫(yī)備案D.遠(yuǎn)程醫(yī)療問(wèn)診4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付政策時(shí)，需要關(guān)注哪些方面的管理？A.病案首頁(yè)信息填報(bào)的準(zhǔn)確性B.診療行為的合規(guī)性C.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的維護(hù)D.參保人員的解釋說(shuō)明5.醫(yī)保基金監(jiān)管的方式可能包括哪些？A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警C.數(shù)據(jù)分析D.公眾舉報(bào)三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.醫(yī)保政策的調(diào)整主要是為了降低醫(yī)療費(fèi)用支出。（）2.在DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同一種疾病，無(wú)論實(shí)際成本如何，都獲得相同的支付金額。（）3.參保人員只要按規(guī)定備案，在異地住院就可以享受和本地同等的報(bào)銷比例。（）4.個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用。（）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是醫(yī)?；鸬幕I集和支付。（）6.藥品集中帶量采購(gòu)政策旨在降低藥品價(jià)格，但可能導(dǎo)致藥品供應(yīng)不穩(wěn)定。（）7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都是絕對(duì)不能自費(fèi)的。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼的準(zhǔn)確性與醫(yī)保結(jié)算無(wú)關(guān)。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的積極影響。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需要履行哪些程序？3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)？五、案例分析題某參保人員在A省甲醫(yī)院住院治療，其就醫(yī)行為及費(fèi)用情況如下：*該患者已在A省完成異地就醫(yī)備案。*住院期間使用的藥品：甲藥品（醫(yī)保目錄內(nèi)乙類，患者自費(fèi)部分10%），乙藥品（醫(yī)保目錄內(nèi)甲類），丙藥品（目錄外藥品）。*住院期間進(jìn)行的檢查：檢查項(xiàng)目X（醫(yī)保目錄內(nèi)），檢查項(xiàng)目Y（目錄外）。*醫(yī)院按醫(yī)保政策結(jié)算后，患者個(gè)人需要支付總費(fèi)用中的30%。請(qǐng)根據(jù)以上信息，回答以下問(wèn)題：1.甲、乙、丙藥品分別屬于哪種報(bào)銷類別？患者使用甲藥品自費(fèi)部分10%是否符合規(guī)定？2.檢查項(xiàng)目X和Y分別屬于哪種費(fèi)用類別？患者個(gè)人支付總費(fèi)用的30%是否合理？請(qǐng)說(shuō)明理由。（假設(shè)該醫(yī)院執(zhí)行的是按病種分值付費(fèi)DRG，且該患者所住病種對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用已由醫(yī)保支付，個(gè)人只需支付超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的部分及自費(fèi)項(xiàng)目）---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.D4.C5.D二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D2.A,B,C3.A,B,D4.A,B,C5.A,B,C,D三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.×四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的積極影響。*促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重成本效益，優(yōu)化資源配置，減少不必要的檢查和治療。*引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率和患者安全，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵。*推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案管理，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。*促進(jìn)醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，減少診療變異。*促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和精細(xì)化管理，提升整體醫(yī)療水平。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需要履行哪些程序？*參保人員需先向戶籍地或長(zhǎng)期居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案（可通過(guò)線上、線下等多種渠道）。*備案成功后，在規(guī)定范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可持醫(yī)保憑證直接結(jié)算住院費(fèi)用。*門診慢性病、特殊病費(fèi)用結(jié)算可能需要滿足additionalconditions（如就診醫(yī)院限制、備案有效期等），具體需遵循當(dāng)?shù)卣摺?就醫(yī)結(jié)束后，按規(guī)定時(shí)限將就醫(yī)相關(guān)的費(fèi)用明細(xì)清單等材料回傳至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)？*建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度和審核機(jī)制，明確崗位職責(zé)。*加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高合規(guī)意識(shí)。*嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。*提高病案管理質(zhì)量，確保病案首頁(yè)信息與醫(yī)療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整對(duì)應(yīng)。*加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通對(duì)接，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)和監(jiān)管要求。*配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料，積極整改發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。*利用信息化手段加強(qiáng)自查自糾，對(duì)異常醫(yī)療行為進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。五、案例分析題1.甲、乙、丙藥品分別屬于哪種報(bào)銷類別？患者使用甲藥品自費(fèi)部分10%是否符合規(guī)定？*甲藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品。乙藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品。丙藥品屬于醫(yī)保目錄外藥品。*患者使用甲藥品自費(fèi)部分10%符合規(guī)定。根據(jù)醫(yī)保政策，乙類藥品需要先自費(fèi)支付一定比例（通常由統(tǒng)籌地區(qū)確定）后，剩余部分再納入報(bào)銷范圍。題中10%的自費(fèi)比例是符合這一普遍規(guī)定的。2.檢查項(xiàng)目X和Y分別屬于哪種費(fèi)用類別？患者個(gè)人支付總費(fèi)用的30%是否合理？請(qǐng)說(shuō)明理由。（假設(shè)該醫(yī)院執(zhí)行的是按病種分值付費(fèi)DRG，且該患者所住病種對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用已由醫(yī)保支付，個(gè)人只需支付超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的部分及自費(fèi)項(xiàng)目）*檢查項(xiàng)目X屬于醫(yī)保目錄內(nèi)檢查費(fèi)用。檢查項(xiàng)目Y屬于醫(yī)保目錄外檢查費(fèi)用（自費(fèi)檢查）。*患者個(gè)人支付總費(fèi)用的30%是否合理，需要分情況判斷：*如果該患者所住病種對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（醫(yī)保支付部分+個(gè)人責(zé)任部分，其中個(gè)人責(zé)任部分可能包括部分自費(fèi)項(xiàng)目）確實(shí)很高，導(dǎo)致該患者除自費(fèi)項(xiàng)目外，個(gè)人還需承擔(dān)超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用部分的費(fèi)用，并且這部分費(fèi)用加上所有自費(fèi)項(xiàng)目（甲藥自費(fèi)10%+檢查Y費(fèi)用+目錄外檢查X費(fèi)用）的總和恰好達(dá)到了總費(fèi)用的30%，那么這種情況下，30%的個(gè)人支付比例是合理的。*但是，如果該病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用較低，或者患者的自費(fèi)項(xiàng)目金額不大，那么30%的個(gè)人支付比例就顯