2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）題型模擬試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，參保人員因病住院發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內的費用，首先需要達到一個起付標準后，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁＿@個起付標準通常被稱為（）。A.封頂線B.報銷上限C.起付線D.補償比例2.職工基本醫(yī)療保險參保人員因工作需要或特殊情況到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，需要先辦理相關手續(xù)才能享受醫(yī)保待遇，這個手續(xù)主要是指（）。A.醫(yī)保賬戶轉移B.異地就醫(yī)備案C.轉診審批D.參保關系轉出3.參保人員因慢性病需要長期在門診購藥治療，通常需要先前往定點醫(yī)療機構辦理特殊病種或慢性病門診認定手續(xù)，才能享受相應的醫(yī)保報銷比例。這一環(huán)節(jié)屬于醫(yī)保報銷流程中的（）。A.報銷申請B.資格認定C.費用結算D.病歷審核4.醫(yī)保報銷流程中，定點醫(yī)療機構在為參保人員提供醫(yī)療服務并收取費用后，需要按照規(guī)定及時向醫(yī)保經辦機構提交費用明細清單及相關證明材料，這個過程被稱為（）。A.匯報結算B.報銷登記C.材料審核D.信息化上傳5.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍的費用，在醫(yī)療費用結算時，通常會有部分費用由參保人員個人先行墊付，待后續(xù)辦理報銷手續(xù)后由醫(yī)?；鹬Ц?。這種結算方式稱為（）。A.直接結算B.后付結算C.墊付結算D.分期結算二、判斷題1.所有在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，無論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都可以進行醫(yī)保報銷。（）2.參保人員只要購買了基本醫(yī)療保險，其住院費用就能100%由醫(yī)?；鹬Ц?，無需個人承擔任何費用。（）3.辦理醫(yī)保門診報銷通常比辦理住院報銷的流程更為簡便，所需提交的材料也相對較少。（）4.對于異地就醫(yī)的參保人員，其住院費用的報銷比例通常與在統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)的報銷比例是完全相同的。（）5.醫(yī)保報銷的申請期限通常有嚴格的時間限制，參保人員需要在醫(yī)療費用發(fā)生后的規(guī)定時間內（如一年內）提交報銷申請，否則將無法享受報銷待遇。（）三、填空題1.醫(yī)保報銷流程的第一步通常是參保人員就醫(yī)，并確保前往__________機構進行診療。2.在計算醫(yī)保報銷費用時，醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~被稱為__________。3.對于需要跨省異地就醫(yī)的參保人員，其就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構通常會為其開通__________服務，實現(xiàn)住院費用的直接結算。4.參保人員辦理住院醫(yī)保報銷手續(xù)時，通常需要提交住院病歷、診斷證明、醫(yī)療費用總清單以及__________等原始票據(jù)。5.特殊門診（如慢性病門診）的醫(yī)保報銷通常設有__________比例，即醫(yī)?；鹬恢Ц斗蠄箐N范圍費用的部分比例。四、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)域內住院進行醫(yī)保報銷的主要流程。2.請說明辦理異地就醫(yī)直接結算需要履行的基本步驟。3.在醫(yī)保報銷流程中，參保人員需要準備哪些基本的申請材料？試卷答案一、單項選擇題1.C*解析思路：題干描述“首先需要達到一個起付標準后，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?，這是醫(yī)保費用分攤機制的核心特征。起付線（C）是參保人自己需要先承擔的費用額度。封頂線（A）是醫(yī)?；鹬Ц兜纳舷?。報銷上限（B）表述不準確，通常指總費用控制。補償比例（D）是基金支付的比例，不是這個標準本身。2.B*解析思路：題干描述“到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，需要先辦理相關手續(xù)才能享受醫(yī)保待遇”，這正是異地就醫(yī)備案的定義。醫(yī)保賬戶轉移（A）是關系變更。轉診審批（C）通常針對市內或上級醫(yī)院轉診。參保關系轉出（D）是長期變動。異地就醫(yī)備案（B）是臨時性到外地就醫(yī)的必要前提。3.B*解析思路：題干描述“需要先前往定點醫(yī)療機構辦理特殊病種或慢性病門診認定手續(xù)，才能享受相應的醫(yī)保報銷比例”，這個“認定手續(xù)”正是為了明確參保人員是否符合特定病種或慢性病的報銷資格。資格認定（B）最符合此意。報銷申請（A）是在認定后進行。費用結算（C）是報銷后的環(huán)節(jié)。病歷審核（D）是報銷申請時的一部分，但不是這個特定環(huán)節(jié)的核心。4.A*解析思路：題干描述“定點醫(yī)療機構...需要按照規(guī)定及時向醫(yī)保經辦機構提交費用明細清單及相關證明材料”，這個過程是醫(yī)療機構將收費情況上報給醫(yī)保部門以便后續(xù)審核和結算，屬于“匯報結算”的概念。報銷登記（B）是申請環(huán)節(jié)。材料審核（C）是醫(yī)保部門審核材料。信息化上傳（D）是提交方式，不是環(huán)節(jié)本身。5.C*解析思路：題干描述“在醫(yī)療費用結算時，通常有部分費用由參保人員個人先行墊付，待后續(xù)辦理報銷手續(xù)后由醫(yī)?；鹬Ц丁?，這定義了墊付結算（C）。直接結算（A）是費用直接由醫(yī)保支付。后付結算（B）通常指先服務后付款，但這里強調個人先墊付。分期結算（D）不是醫(yī)保結算方式。二、判斷題1.×*解析思路：并非所有醫(yī)療費用都屬于醫(yī)保報銷范圍。醫(yī)保目錄（包括藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準）內的費用才可報銷，目錄外的費用需個人自付。2.×*解析思路：基本醫(yī)療保險并非全額報銷。通常設有起付線（個人自付）、報銷比例（個人和基金共同承擔）以及封頂線（基金支付上限）。個人總會承擔一部分費用。3.√*解析思路：通常情況下，門診報銷的審核、報銷比例計算相對住院要簡單一些，所需提交的材料（如發(fā)票、清單）可能相對較少，流程上可能更便捷。4.×*解析思路：異地就醫(yī)的報銷比例通常會低于在統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)的比例，這是因為涉及不同統(tǒng)籌區(qū)基金互濟、管理成本等因素。不同省份、不同就醫(yī)類型（普通/新農合）的異地就醫(yī)比例可能也不同。5.√*解析思路：醫(yī)保政策規(guī)定報銷申請有時效性，一般要求在醫(yī)療費用發(fā)生后的規(guī)定年限內（如1年）辦理，超過期限通常無法追溯報銷。三、填空題1.定點*解析思路：醫(yī)保報銷的前提是選擇合規(guī)的醫(yī)療機構。只有定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的費用才能納入報銷范圍。2.封頂線*解析思路：封頂線是指醫(yī)?；鹪谝粋€年度內或一個保障周期內，對參保人員個人自付費用或醫(yī)?；鹬Ц顿M用的最高限額。3.直接結算*解析思路：為了方便異地就醫(yī)人員，國家建立了異地就醫(yī)直接結算機制，允許參保人員在就醫(yī)地通過醫(yī)保系統(tǒng)直接結算應由醫(yī)保支付的部分。4.醫(yī)療費用原始票據(jù)（或病歷本、診斷證明等）*解析思路：辦理報銷需要提供能證明醫(yī)療服務發(fā)生和費用的原始憑證，最核心的是支付給定點醫(yī)療機構的費用發(fā)票或清單，以及必要的病歷、診斷證明等。5.報銷比例*解析思路：特殊門診的報銷并非全額報銷，而是按照一個比例來計算應由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，這個比例就是報銷比例。四、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)域內住院進行醫(yī)保報銷的主要流程。*解析思路：回答應包含就醫(yī)、結算、申請、審核、支付等關鍵環(huán)節(jié)。首先在定點醫(yī)院住院治療；其次，在院期間或出院結算時，與醫(yī)院確認醫(yī)保報銷范圍和自付金額，進行部分費用墊付或直接結算（若符合直接結算條件）；再次，出院后，在規(guī)定時限內（如90天）攜帶相關材料（發(fā)票、清單、病歷等）到醫(yī)保經辦機構或指定平臺辦理報銷申請；接著，醫(yī)保經辦機構對提交的材料進行審核；最后，審核通過后，醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例將應報銷金額支付給參保人員（或直接支付給醫(yī)院），個人承擔部分由個人或醫(yī)院收回。2.請說明辦理異地就醫(yī)直接結算需要履行的基本步驟。*解析思路：回答應涵蓋備案和就醫(yī)兩個核心部分。首先，參保人員因工作、學習、退休居住等原因需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)時，應先通過國家異地就醫(yī)管理平臺、APP、網(wǎng)站或前往當?shù)蒯t(yī)保經辦機構、社保卡服務點等，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，注明就醫(yī)地信息。其次，備案成功后，持有效身份證件和社?？?，到備案地或參保地指定的異地就醫(yī)結算定點醫(yī)療機構就診。就醫(yī)時，告知醫(yī)護人員需要使用醫(yī)保結算。最后，在就診地定點醫(yī)院進行費用結算時，選擇醫(yī)保結算方式，符合直接結算條件的費用，由醫(yī)保系統(tǒng)和定點醫(yī)院后臺自動結算，個人只需支付個人應承擔的部分。3.在醫(yī)保報銷流程中，參保人員需要準備哪些基本的申請材料？*解析思路：回答應列出核心必備文件。首先，是證明醫(yī)療服務發(fā)生的醫(yī)療費用原始票據(jù)（發(fā)票）。其次，是詳細列出費用的費用明細清單