2025年醫(yī)保知識考試題庫，醫(yī)保支付方式改革政策試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.以下哪種支付方式屬于按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費的范疇？A.按人頭付費B.按床日付費C.按病種分值付費（DIP）D.按項目付費2.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是？A.提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層級B.降低醫(yī)療總費用，控制不合理增長C.擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄范圍D.減少參保人員個人自付比例3.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本，通常會更加注重？A.使用高價藥品和耗材B.提高床位周轉(zhuǎn)率和服務(wù)效率C.延長患者住院時間D.增加門診人次4.以下哪項不屬于醫(yī)保支付方式改革可能帶來的積極影響？A.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)療質(zhì)量和效率B.減少醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險C.促進(jìn)醫(yī)療資源過度集中D.提升患者就醫(yī)體驗和滿意度5.“按病種分值付費（DIP）”與“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）”相比，其主要特點之一是？A.更適用于?？漆t(yī)院B.對病例復(fù)雜程度的區(qū)分更為細(xì)致C.通常不適用于按病種分值付費的國家D.不考慮病種內(nèi)的臨床路徑變異6.醫(yī)保支付方式改革中，關(guān)于“預(yù)算管理”的描述，正確的是？A.預(yù)算金額固定不變，不隨服務(wù)量變化B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需在預(yù)算內(nèi)提供服務(wù)，無需控制成本C.預(yù)算基于預(yù)測的服務(wù)量、病例組合指數(shù)（CCW）或分值，并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整D.預(yù)算管理僅適用于公立醫(yī)院7.以下哪項措施不屬于醫(yī)保支付方式改革的配套措施？A.藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購B.醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制C.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系D.擴(kuò)大個人賬戶資金使用范圍至非醫(yī)保費用8.在按人頭付費模式下，醫(yī)?；鸬闹饕Ц秾ο笫?？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人C.患者個人D.醫(yī)保管理部門9.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響包括？A.減少不必要的檢查和治療B.引導(dǎo)醫(yī)生傾向于選擇成本更低的診療方案C.可能導(dǎo)致部分醫(yī)生不愿意接診復(fù)雜危重病人D.以上都是10.以下哪項不是DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算時需要考慮的關(guān)鍵因素？A.病例分值/權(quán)重B.病例組合指數(shù)（CCW）C.單位時間內(nèi)門診人次D.平均住院日二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.DRG和DIP是兩種完全不同的支付方式，沒有相似之處。（）2.醫(yī)保支付方式改革旨在完全取代按項目付費的方式。（）3.按病種分值付費（DIP）更能適應(yīng)臨床診療路徑的變異。（）4.支付方式改革后，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（）5.預(yù)算管理工具（如預(yù)算談判）在DRG/DIP支付方式中扮演著重要角色。（）6.按人頭付費主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（）7.支付方式改革會直接影響藥品和醫(yī)用耗材的采購價格。（）8.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是DRG/DIP支付方式下評價醫(yī)療服務(wù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)。（）9.支付方式改革對醫(yī)?；鸬氖罩胶饩哂虚L期且穩(wěn)定的影響。（）10.醫(yī)保支付方式改革的核心是降低醫(yī)療費用，不考慮醫(yī)療質(zhì)量。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，旨在建立更加科學(xué)、合理的________機(jī)制。2.DRG支付方式下，病例分值主要依據(jù)________、________和病例嚴(yán)重程度等因素確定。3.DIP支付方式下，病種分值（或費率）的確定需要考慮病種內(nèi)的________、________和醫(yī)療服務(wù)單元等因素。4.支付方式改革需要建立完善的________和________機(jī)制，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)的變化。5.按人頭付費作為一種前瞻性支付方式，其主要風(fēng)險在于________風(fēng)險和________風(fēng)險。6.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的________和________提出了更高的要求。7.建立有效的醫(yī)?；餩_______機(jī)制，是保障支付方式改革平穩(wěn)運行的關(guān)鍵。8.支付方式改革背景下，醫(yī)保目錄的________和________更加重要。9.衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門需要加強________，確保支付政策的順利實施。10.支付方式改革不僅影響醫(yī)療費用，也對________、________和________等產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。四、簡答題1.簡述按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費的基本原理。2.比較按病種分值付費（DIP）與按人頭付費在支付方式上的主要區(qū)別。3.支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營管理可能帶來哪些挑戰(zhàn)？4.為了確保醫(yī)保支付方式改革的順利實施，需要做好哪些配套工作？五、論述題結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的實踐，分析其主要成效、面臨的主要問題以及未來改革的方向。試卷答案一、選擇題1.C2.B3.B4.C5.B6.C7.D8.B9.D10.C二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.正確4.錯誤5.正確6.正確7.正確8.正確9.錯誤10.錯誤三、填空題1.醫(yī)療服務(wù)價格形成2.病種權(quán)重/病例成本、病例組合指數(shù)（CCW）3.臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)單元數(shù)量4.動態(tài)調(diào)整、預(yù)算談判5.服務(wù)量、成本6.管理模式、運行機(jī)制7.監(jiān)管8.調(diào)整、管理9.協(xié)調(diào)10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保基金可持續(xù)性四、簡答題1.簡述按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費的基本原理。解析思路：DRG付費是將具有相同疾病診斷、相同治療方式、相同預(yù)后，且風(fēng)險程度相似的病例歸為一組，并制定一個統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)（病例分值）。其基本原理是基于病例的“同質(zhì)性”，通過病例分值反映病例的嚴(yán)重程度、資源消耗和復(fù)雜程度，實現(xiàn)按服務(wù)價值付費。它強調(diào)的是對整個醫(yī)療服務(wù)過程的打包付費，而非單個項目的累加付費，旨在控制成本、規(guī)范行為、提高效率。2.比較按病種分值付費（DIP）與按人頭付費在支付方式上的主要區(qū)別。解析思路：DIP和按人頭付費（Capitation）是兩種不同的支付方式。DIP是按病種付費的一種，它針對特定的病種或疾病組合，根據(jù)其臨床路徑和醫(yī)療服務(wù)單元（如診次、檢查、藥品等）制定分值或費率進(jìn)行付費。其關(guān)注點在于特定病種內(nèi)的服務(wù)項目組合和價值。而按人頭付費是按人頭預(yù)先支付固定費用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是基層機(jī)構(gòu)），無論其提供多少服務(wù)，主要覆蓋參保人員在一定時期內(nèi)可能發(fā)生的常見病、多發(fā)病診療服務(wù)。其關(guān)注點在于服務(wù)覆蓋面和人口健康管理。因此，主要區(qū)別在于付費依據(jù)（DIP基于病種服務(wù)單元，按人頭基于參保人數(shù)和預(yù)期服務(wù)）、支付周期（DIP通常按月或按季，按人頭按年）、風(fēng)險承擔(dān)（DIP風(fēng)險在病種層面，按人頭風(fēng)險在機(jī)構(gòu)層面）以及適用范圍（DIP更側(cè)重住院和門診大病，按人頭更側(cè)重基層常見病防治）。3.支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營管理可能帶來哪些挑戰(zhàn)？解析思路：支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過去的“量”的增長模式轉(zhuǎn)向“質(zhì)”和“效”的提升模式，這對運營管理提出了新挑戰(zhàn)。主要挑戰(zhàn)包括：一是成本控制壓力增大，尤其是在DRG/DIP下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其控制成本、提高效率直接掛鉤；二是精細(xì)化管理水平要求提高，需要加強病案編碼、臨床路徑管理、服務(wù)量和服務(wù)成本核算等精細(xì)化管理能力；三是醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化要求提高，需要確保診療行為符合支付政策要求，避免分解病例、過度服務(wù)等問題；四是人力資源結(jié)構(gòu)調(diào)整，可能需要減少輔助性崗位人員，增加診療和康復(fù)類人員；五是績效管理體系改革，需要建立與支付方式改革相匹配的內(nèi)部績效考核機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為。4.為了確保醫(yī)保支付方式改革的順利實施，需要做好哪些配套工作？解析思路：支付方式改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多方面的配套措施協(xié)同推進(jìn)。主要配套工作包括：一是完善病案編碼和臨床路徑管理，確保病例分組的準(zhǔn)確性和數(shù)據(jù)質(zhì)量；二是推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，降低虛高價格，為支付方式改革創(chuàng)造有利條件；三是建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，彌補改革可能帶來的收入損失；四是健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)基金安全；五是加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動，形成政策合力；六是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)，提升其對改革的理解和適應(yīng)能力；七是建立有效的反饋和調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實施效果及時優(yōu)化完善政策；八是加強信息公開和政策宣傳，爭取社會理解和支持。五、論述題結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的實踐，分析其主要成效、面臨的主要問題以及未來改革的方向。解析思路：此題要求結(jié)合實踐，全面分析醫(yī)保支付方式改革的多個維度。*主要成效：可以從控制費用增長、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)分級診療等方面論述。例如，DRG/DIP試點在一定程度上有效控制了住院費用過快增長，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重成本效益和效率，促進(jìn)了診療行為的規(guī)范化，并將部分資源引導(dǎo)至基層。部分試點也探索將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)納入支付政策，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)效果。*面臨的主要問題：可以從政策設(shè)計、數(shù)據(jù)質(zhì)量、實施效果、配套措施、地區(qū)差異等方面分析。例如，病例分組的科學(xué)性和精細(xì)化程度有待提高，可能存在爭議和申訴；病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，影響分組準(zhǔn)確性；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨收支平衡壓力，可能出現(xiàn)推諉重癥患者、減少服務(wù)項目等風(fēng)險；藥品耗材集中采購與支付方式改革的銜接需要加強；不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布差異導(dǎo)致改革難以