2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）難點(diǎn)試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、A.參保人員因感冒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診B.參保人員因慢性病在定點(diǎn)零售藥店購買規(guī)定范圍內(nèi)的藥品C.參保人員因工作單位組織的體檢產(chǎn)生的費(fèi)用D.參保人員因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療二、參保人員張先生，戶籍地是北京市，現(xiàn)因工作需要在上海市居住。若其需要在上海住院就醫(yī)并申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，以下說法錯(cuò)誤的是？A.張先生需要提前向北京市醫(yī)保局申請(qǐng)異地就醫(yī)備案B.備案成功后，其在上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用原則上可按北京市同等級(jí)別醫(yī)院的規(guī)定比例報(bào)銷C.張先生就醫(yī)時(shí)，必須使用社?？ㄟM(jìn)行費(fèi)用結(jié)算D.若張先生未進(jìn)行異地就醫(yī)備案，其住院費(fèi)用將完全由個(gè)人承擔(dān)三、參保人員李女士因甲狀腺功能亢進(jìn)癥符合門診慢性病報(bào)銷條件，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，以下關(guān)于其費(fèi)用結(jié)算的說法，正確的是？A.李女士的所有門診費(fèi)用，包括藥費(fèi)和診費(fèi)，均由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付B.李女士需要自行墊付全部費(fèi)用，待之后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷C.李女士只需支付符合規(guī)定的藥費(fèi)，診費(fèi)由醫(yī)院自行處理D.李女士在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，先自付一定比例，剩余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付，具體比例取決于其所在地的醫(yī)保政策四、A.起付線是指醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的最高限額B.起付線是指參保人員需要自行承擔(dān)費(fèi)用的最低限額C.起付線是指醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的起始標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線的費(fèi)用完全由個(gè)人承擔(dān)D.起付線是指參保人員在一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都需要達(dá)到一定數(shù)額后才能報(bào)銷五、某省規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的報(bào)銷實(shí)行按比例支付，設(shè)有一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院不同的報(bào)銷比例。一般情況下，以下關(guān)于不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例的說法，正確的是？A.一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例最高B.三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例最高C.不同級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷比例可能相同D.報(bào)銷比例與醫(yī)院級(jí)別成正比，即級(jí)別越高，比例越低六、參保人員王先生在某三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生了總費(fèi)用10萬元的醫(yī)療費(fèi)用。已知該省一級(jí)醫(yī)院起付線為800元，二級(jí)醫(yī)院為1200元，三級(jí)醫(yī)院為1800元；住院費(fèi)用報(bào)銷比例為：一級(jí)醫(yī)院80%，二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院70%；設(shè)有最高支付限額（年度）為30萬元。王先生此次住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)計(jì)將支付多少費(fèi)用？七、A.共付段是指醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的最高限額B.共付段是指參保人員需要自行承擔(dān)費(fèi)用的最低限額C.共付段是指醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同承擔(dān)費(fèi)用的比例或額度范圍D.共付段是指參保人員在一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都需要達(dá)到一定數(shù)額后才能報(bào)銷八、參保人員趙女士在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和目錄外的藥品。關(guān)于這兩部分藥品費(fèi)用的處理，以下說法正確的是？A.醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外藥品費(fèi)用均由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付B.僅目錄內(nèi)藥品費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付，目錄外藥品費(fèi)用完全由個(gè)人承擔(dān)C.目錄內(nèi)藥品費(fèi)用完全由個(gè)人承擔(dān)，目錄外藥品費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付D.醫(yī)?；饘?duì)目錄外藥品費(fèi)用是否支付以及支付比例，取決于具體的醫(yī)保政策和趙女士的保險(xiǎn)類型九、A.封頂線是指醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的最高限額B.封頂線是指參保人員需要自行承擔(dān)費(fèi)用的最低限額C.封頂線是指醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的起始標(biāo)準(zhǔn)，低于封頂線的費(fèi)用完全由個(gè)人承擔(dān)D.封頂線是指參保人員在一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，超過該限額的部分將由醫(yī)?；鸢幢壤Ц妒⒈Ｈ藛T孫先生在某定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用500元，已知當(dāng)?shù)匾?guī)定起付線為600元，報(bào)銷比例為60%。孫先生此次門診費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將支付多少元？孫先生需要自行承擔(dān)多少元？十一、某市對(duì)于門診特殊病種的認(rèn)定和報(bào)銷有嚴(yán)格規(guī)定。以下關(guān)于門診特殊病種管理的說法，正確的是？A.任何疾病都可以申請(qǐng)認(rèn)定為門診特殊病種并享受相應(yīng)報(bào)銷待遇B.門診特殊病種的認(rèn)定需要經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核批準(zhǔn)C.門診特殊病種的報(bào)銷比例與住院報(bào)銷比例完全相同D.門診特殊病種的申請(qǐng)材料只需要提供診斷證明即可十二、參保人員劉先生因意外傷害在醫(yī)院急診住院治療，產(chǎn)生了符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用。關(guān)于其報(bào)銷流程，以下說法正確的是？A.意外傷害產(chǎn)生的費(fèi)用與普通疾病費(fèi)用完全一樣的報(bào)銷流程B.劉先生需要額外提供意外傷害事故證明才能進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)C.意外傷害產(chǎn)生的費(fèi)用報(bào)銷比例通常與普通疾病完全相同D.意外傷害住院不設(shè)起付線十三、A.擁有合法的執(zhí)業(yè)許可B.具備與提供的醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的設(shè)施和條件C.具有完善的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理系統(tǒng)D.其所有藥品和診療項(xiàng)目都可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍十四、參保人員周女士在某定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行健康體檢，產(chǎn)生了300元的費(fèi)用。已知當(dāng)?shù)匾?guī)定普通門診費(fèi)用設(shè)起付線1000元，報(bào)銷比例為50%。周女士此次體檢費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將支付多少元？周女士需要自行承擔(dān)多少元？十五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以下說法正確的是？A.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的替代品，只有參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)才能享受醫(yī)保待遇B.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人仍需承擔(dān)的費(fèi)用C.所有參保人員都必須強(qiáng)制參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全相同試卷答案一、C二、A三、D四、B五、A六、64600元七、C八、B九、A十、300元；200元十一、B十二、B十三、D十四、0元；300元十五、B解析一、門診統(tǒng)籌主要覆蓋普通門診和部分門診慢性病，體檢費(fèi)用通常不屬于報(bào)銷范圍。A屬于普通門診，B屬于門診慢性病范疇（若在零售藥店購買符合規(guī)定的藥品），D屬于意外傷害門診。C體檢費(fèi)用通常不納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷。二、跨省異地就醫(yī)需要備案，這是正確的（B）。備案后，原則上按參保地規(guī)定比例報(bào)銷，這是正確的（B）。社?？ㄊ墙Y(jié)算的主要方式，但并非唯一方式，且未強(qiáng)調(diào)必須使用，D不絕對(duì)正確。關(guān)鍵在于A，備案的主體通常是參保地醫(yī)保局，而非戶籍地醫(yī)保局。因此，說法錯(cuò)誤的是A。三、門診慢性病報(bào)銷通常需要符合規(guī)定，且存在起付線、報(bào)銷比例等，D描述了這種常見的共付機(jī)制。A錯(cuò)誤，通常有起付線；B錯(cuò)誤，通常是先墊付后報(bào)銷或即時(shí)結(jié)算；C錯(cuò)誤，診費(fèi)也可能按規(guī)定報(bào)銷部分。四、起付線是參保人員需要自付的費(fèi)用門檻，是醫(yī)?；痖_始支付費(fèi)用的前提條件。A是封頂線；C是起付線的另一種描述，但B更直接地定義了其在結(jié)算中的作用；D描述的是累計(jì)額度概念，不完全準(zhǔn)確。五、一般來說，醫(yī)療資源級(jí)別越高，患者病情可能越重，醫(yī)?；馂榭刂瞥杀荆赡軙?huì)設(shè)置遞減的報(bào)銷比例。因此，一級(jí)醫(yī)院（基層）的報(bào)銷比例通常最高。B、C、D均不符合一般規(guī)律。六、計(jì)算步驟：1.判斷起付線：10萬元費(fèi)用遠(yuǎn)高于三級(jí)醫(yī)院起付線1800元，無需考慮起付線影響。2.計(jì)算報(bào)銷金額：報(bào)銷金額=總費(fèi)用×報(bào)銷比例=100000×70%=70000元。3.判斷封頂線：報(bào)銷后總費(fèi)用為100000+70000=170000元，低于年度最高支付限額30萬元，無需考慮封頂線影響。因此，醫(yī)?；鹬Ц?0000元。最終答案64600元可能基于當(dāng)?shù)卣哂衅鸶毒€或起付線以上的費(fèi)用才按比例報(bào)銷的復(fù)雜計(jì)算，但根據(jù)題干信息最直接的按比例計(jì)算為70000元。此處按題干直接比例計(jì)算結(jié)果為70000元。若按70000元計(jì)算，與64600元有出入，需確認(rèn)題干或當(dāng)?shù)鼐唧w政策細(xì)節(jié)（如起付線是否在比例內(nèi)計(jì)算）。若嚴(yán)格按照“起付線以上報(bào)銷比例”且無其他中間支付環(huán)節(jié)，70000元是結(jié)果。若最終答案為64600元，可能暗示起付線1800元已包含在70%內(nèi)或另有計(jì)算規(guī)則，但題干未明確?；谧钪苯永斫?，報(bào)銷金額為70000元。（注：此處根據(jù)最直接理解計(jì)算，若實(shí)際當(dāng)?shù)卣邚?fù)雜導(dǎo)致結(jié)果為64600元，需調(diào)整解析邏輯）七、共付段是指醫(yī)保基金支付和參保人自付共同承擔(dān)的費(fèi)用區(qū)間。A是封頂線；B是起付線；C準(zhǔn)確描述了共付段的機(jī)制；D描述的是年度累計(jì)限額概念。八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要支付目錄內(nèi)的費(fèi)用。目錄外費(fèi)用原則上由個(gè)人承擔(dān)，但部分目錄外藥品或診療項(xiàng)目可能被納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或其他商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。A錯(cuò)誤，目錄外費(fèi)用通常不報(bào)銷；B正確，這是基本醫(yī)保的基本原則；C錯(cuò)誤，目錄內(nèi)費(fèi)用通常有報(bào)銷；D正確，醫(yī)保基金對(duì)目錄外費(fèi)用的支付情況及比例由補(bǔ)充醫(yī)?；虻胤秸咭?guī)定。九、封頂線是指醫(yī)保基金在一個(gè)年度或特定周期內(nèi)支付費(fèi)用的最高限額。A準(zhǔn)確描述了封頂線的定義；B是起付線；C是起付線的另一種描述；D描述的是費(fèi)用超過封頂線后的處理，但A是封頂線本身定義。十、判斷費(fèi)用是否低于起付線：500元<600元，因此低于起付線。根據(jù)規(guī)定，低于起付線的費(fèi)用醫(yī)?；鸩恢Ц?。孫先生需要自行承擔(dān)全部500元費(fèi)用。報(bào)銷金額=0元。自付金額=費(fèi)用-報(bào)銷金額=500-0=500元。（注：此處按起付線以上才報(bào)銷計(jì)算，若當(dāng)?shù)卣咭?guī)定起付線以下部分也按比例報(bào)銷，則需重新計(jì)算。但題干未說明，通常低于起付線不報(bào)銷。）十一、門診特殊病種需要符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)才能享受報(bào)銷待遇。A錯(cuò)誤，并非所有疾病都行；B正確，審核是必要環(huán)節(jié)；C錯(cuò)誤，報(bào)銷比例通常低于住院；D錯(cuò)誤，通常需要更多材料。因此，正確的是B。十二、意外傷害住院報(bào)銷通常需要提供意外事故證明。A錯(cuò)誤，流程不同；B正確，證明是申請(qǐng)材料之一；C錯(cuò)誤，報(bào)銷比例可能不同；D錯(cuò)誤，意外傷害通常也設(shè)起付線。因此，正確的是B。十三、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要符合執(zhí)業(yè)許可、設(shè)施條件、管理系統(tǒng)等要求，但并非其所有藥品和診療項(xiàng)目都能納入報(bào)銷范圍。目錄外的項(xiàng)目是不能報(bào)銷的。A、B、C都是條件；D不是必然條件。因此，不屬于條件的是D。十四、判斷費(fèi)用是否低于起付線：300元<1000元，因此低于起付線