中國臨床腫瘤學會（CSCO）

前列腺癌診療指南GUIDELINDESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY（CSCO）PROSTATECANCER中國臨床腫瘤學會指南工作委員會組織編寫

2020目錄CSCO診療指南證據類別/CSCO診療指南推薦等級/1前列腺癌的MDT診療模式/2前列腺癌的篩查/3前列腺癌的診斷/3.1前列腺癌的癥狀/3.2前列腺癌的檢查方法/3.3前列腺穿刺/3.4前列腺癌的病理學診斷/3.5前列腺癌的分期/4前列腺癌基因檢測和液體活檢/5局限性前列腺癌的治療/5.1預期壽命和健康狀況評估/5.2局限性前列腺癌的風險分層/5.3極低危局限性前列腺癌的治療/5.4低危局限性前列腺癌的治療/5.5中危局限性前列腺癌的治療/5.6高危和極高危局限性前列腺癌的治療/5.7區(qū)域淋巴結轉移前列腺癌的治療/6前列腺癌治愈性治療后復發(fā)的診療/6.1前列腺癌根治術后復發(fā)的診療/6.2前列腺癌根治性放療后復發(fā)的診療/7轉移性激素敏感性前列腺癌的診療/7.1轉移性激素敏感性前列腺癌的檢查及評估/7.2轉移性激素敏感性前列腺癌的治療選擇/8去勢抵抗性前列腺癌的診療/8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療/8.2轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療/9隨訪/10附錄/10.1第8版AJCC前列腺癌TNM分期系統(tǒng)/10.2前列腺癌病理組織學分類/10.3轉移性去勢抵抗性前列腺癌患者的療效評估/10.4前列腺癌常用的內分泌治療/化療藥物方案/8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診斷ab診斷睪酮去勢水平：血清睪酮水平<50ng/dL或1.7nmol/LPSA進展：PSA值＞2ng/ml，間隔一周，連續(xù)3次較基礎升高＞50%傳統(tǒng)影像學檢查：骨掃描（-）；CT或MRI掃描（-）【注釋】8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療去勢抵抗性前列腺癌的診療滿足以下條件即可被診斷為非轉移性去勢抵抗性前列腺癌（nmCRPC）：①血清睪酮維持在去勢水平以下：即血清睪酮水平＜50ng/dL或1.7nmol/L；②PSA進展：PSA值＞2ng/ml，間隔一周，連續(xù)3次較基礎升高＞50%；③傳統(tǒng)影像學檢查包括CT、MRI及骨掃描未發(fā)現遠處轉移。b.運用新型影像學檢查包括68Ga-PSMA和18F-FDGPET-CT，有助于在出現早期PSA進展的nmCRPC患者中更早的發(fā)現淋巴結轉移或遠處轉移病灶[1]。CSCO指南立足國際前沿，重視非轉移性去勢抵抗性前列腺癌診療20世紀90年代20182019~至今“使用內分泌治療后生化失敗的階段”nmCRPC未被人類理解為獨立的疾病階段11999~2002首次提及nmCRPC患者2：在一項抗骨轉移藥物治療激素抵抗的研究中，首次提出非轉移激素抵抗的疾病階段2011-2014國內外指南對于nmCRPC的描述2013EAU3/2014CUA4：無清晰定義及診斷標準無標準治療推薦：CUA：不推薦使用化療及免疫治療方法，可觀察或選擇二線內分

泌治療2015-20172015年首次在國際指南中明確nmCRPC診斷定義：2015AUA5/2015EAU3中明確了nmCRPC定義及診斷標準仍無標準治療推薦2018年以前，權威指南對于nmCRPC無標準療法推薦2017EAU指南除非參加臨床研究，否則不對nmCRPC患者給予治療(A)2017AUA指南nmCRPC患者給予持續(xù)ADT治療2017NCCN指南無標準療法，指南推薦首選“臨床試驗”2019-2020年國際指南（EAU/NCCN/AUA/CSCO）均一致推薦nmCRPC患者使用新型AR抑制劑進行治療1.SharifiN,DahutWL,SteinbergSM,etal.BJUInt2005;96:985–989.

2.Smith,M.R.,etal.

J.Clin.Oncol2005;

23,2918–2925.3.EAU/guideline/prostate-cancer.4.2014年前列腺癌診斷治療指南（中國）.5.AUA:/guidelines/prostate-cancer-castration-resistant-guideline.6.NCCNGuidelinesVersion2.2019ProstateCancer:/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf7.El-AmmJ,etal.ClinMedInsightsOncol2019Mar7;13:1179554919833927.8.EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer2017.9.AUAprostatecancerGuidelines2017.10.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:prostatecancer2017v2.2018年開始國際指南更新nmCRPC規(guī)范治療建議：高危nmCRPC患者推薦新型AR抑制劑治療3,5-6【注釋】a.滿足以下條件即可被診斷為非轉移性去勢抵抗性前列腺癌（nmCRPC）：①血清睪酮維持在去勢水平以下：即血清睪酮水平＜50ng/dL或1.7nmol/L；②PSA進展：PSA值＞2ng/ml，間隔一周，連續(xù)3次較基礎升高＞50%；③傳統(tǒng)影像學檢查包括CT、MRI及骨掃描未發(fā)現遠處轉移。新型影像學檢查可更早的發(fā)現轉移【注釋】b.運用新型影像學檢查包括68Ga-PSMA和18F-FDGPET-CT，有助于在出現早期PSA進展的nmCRPC患者中更早的發(fā)現淋巴結轉移或遠處轉移病灶1.EvansJDetal.Prostatecancer–specificPETradiotracers:Areviewontheclinicalutilityinrecurrentdisease;PracticalRadiationOncology(2018)8,28-39

2.DingweiYe,2020Jun11;clincanres.0587.2020.PSMA作為示蹤劑較代謝性示蹤劑（膽堿等）敏感性更高在PSA<1.0ng/mL人群中，PSMA示蹤劑顯著優(yōu)于代謝性示蹤劑一項前瞻性隊列研究，納入37名出現生化復發(fā)（PSA≤2ng/mL）且常規(guī)影像學證實無轉移的去勢PC患者，所有患均接受68Ga-PSMA和18F-FDGPET/CT.。研究提示：68Ga-PSMA和18F-FDGPET-CT，有助于在出現早期PSA進展的nmCRPC患者中更早的發(fā)現淋巴結轉移或遠處轉移病灶。研究目的:評估PSMA-PET在nmCRPC進行轉移評估的診斷效能研究方法:根據SPARTAN,PROSPER,ARAMIS研究的入組標準進行回顧性篩選數據來自6家PET中心接受PSMA-PET掃描的nmCRPC患者FendlerWPetal.Prostate-SpecificMembraneAntigenLigandPositronEmissionTomographyinMenwithNonmetastaticCastration-RresistantProstateCancer接受PSMA-PET掃描的患者中，大部分為HSPC和生化復發(fā)的進展性PC6%的患者為nmCRPC2%(200)的患者為nmCRPC患者，且特征與ARAMIS研究類似一項nmCPRC患者中應用PSMA-PET的多中心回顧性隊列研究55%的nmCRPC檢測到微轉移灶，接受新型Ari治療仍有效研究提示，三項研究中，PSMA-PET發(fā)現轉移的nmCRPC患者仍可在新型Ari治療中完全獲益。PSMA-PET發(fā)現55%患者出現轉移58%在PSADT<10mo亞組49%在GS>/=8亞組轉移部位:盆腔外淋巴結39%

骨骼24%

內臟6%轉移灶的檢出率與PSA水平呈正相關。FendlerWPetal.Prostate-SpecificMembraneAntigenLigandPositronEmissionTomographyinMenwithNonmetastaticCastration-RresistantProstateCancer8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的治療分層Ⅰ級推薦Ⅱ級推薦III級推薦PSADT≤10個月阿帕他胺b（1A類）達羅他胺c（1A類）恩扎盧胺d（1A類）其他二線內分泌治療e（2A類）觀察（2A類）——PSADT＞10個月a觀察（1B類）其他二線內分泌治療（2A類）——【注釋】PSADT（PSA倍增時間）是指PSA水平倍增所需的時間。已經證實PSADT是nmCRPC預后獨立預測因子，權威指南將“PSADT≤10個月”定義為高危轉移風險。高危轉移風險nmCRPC患較其他nmCRPC患者，轉移發(fā)生更快、死亡風險更高[2]。SPARTAN研究顯示，對于具有高危轉移風險的nmCRPC患者，接受ADT+阿帕他胺治療較安慰劑組可顯著延長無轉移生存期（40.5月vs.16.2月）[3]。2020年ASCO會議中，SPARTAN研究終期分析證實其在nmCRPC具有顯著總生存時間獲益（73.9月vs.59.0月)[4]。ARAMIS研究顯示，達羅他胺+ADT治療顯著延長nmCRPC患者的無轉移生存期（40.4月vs.18.4月）。達羅他胺組總生存期顯著優(yōu)于安慰劑組，降低患者死亡風險31%，（中位總生存期尚未達到，HR=0.69）。此外，達羅他胺也可顯著改善nmCRPC患者的PFS（36.8月vs.14.8月）和至PSA進展時間（33.2月vs.7.3月）[5]。PROSPER研究顯示恩扎盧胺+ADT治療較安慰劑組顯著延長了無轉移生存期（36.6個月vs14.7個月），恩扎盧胺+ADT將轉移或死亡風險顯著降低了71%。此外包括疼痛進展時間，首次抗腫瘤治療時間，PSA發(fā)展時間，以及生活質量評估等都顯示出了恩扎盧胺對nmCRPC患者的治療優(yōu)勢[6]。其他二線內分泌治療是指一代抗雄藥物（比卡魯胺、氟他胺）、酮康唑、尼魯米特、糖皮質激素等。8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】a.

PSADT（PSA倍增時間）用于定義nmCRPC的轉移風險PSADT（PSA倍增時間）是指PSA水平倍增所需的時間。已經證實PSADT是nmCRPC預后獨立預測因子，權威指南將“PSADT≤10個月”定義為高危轉移風險。高危轉移風險nmCRPC患較其他nmCRPC患者，轉移發(fā)生更快、死亡風險更高。PSADT2與骨轉移風險風險人數距離陰性骨掃描的月數轉移的累積發(fā)生率<3個月3-8.9個月9-14.9個月

15個月一項美國觀察性研究，納入來自5家退伍軍人醫(yī)院441名nmCRPC患者，分析了PSADT與患者預后的關系，PSADT與nmCRPC患者轉移風險顯著負相關。PSADT3與骨轉移/死亡風險一項國際多中心研究，1342名CRPC患者隨機分配至Denosumab和安慰劑治療，安慰劑組中可觀察到PSADT與患者骨轉移和死亡風險顯著相關。ADT，雄激素剝奪治療；NCCN，美國國家綜合癌癥網絡；nmCRPC，非轉移性CRPC；PSA，前列腺特異性抗原；PSADT，前列腺特異性抗原倍增時間。1.

SmithMR,etal.JClinOncol.2005;21(13):2918-2925.

2.

HowardLE,etal.

BJUInt.2017;120(5B):E80-E86.

3.

SmithMR,etal.

JClinOncol.2013;31(30):3800-3806.PSADT≤10m8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】b.c.d.將新型雄激素受體抑制劑作為PSADT≤10個月nmCRPC患者的I級推薦3種新型ARI中，阿帕他胺和恩扎盧胺結構相似，達羅他胺結構獨特1：達羅他胺為結構更為靈活且極性更強的分子2-4靈活性增強、極性增加以及氫鍵形成的可能性增大與較低的血腦屏障透過性相關5腦-血藥物濃度比6AR，雄激素受體；ARi，雄激素受體抑制劑。1.MoilanenA,etal.SciRep.2015;5:12007.2.PubChem.化合物ID：67171867.訪問日期：2019年1月31日。3.Pubchem.化合物ID：15951529.訪問日期：2019年1月31日。4.PubChem.化合物ID：24872560.訪問日期：2019年1月31日。5.PajouheshH,LenzGR.NeuroRx.2005;2(4):541-553.6.ZurthC,etal.JClinOncol.2019;37(7_suppl):156.8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】b.c.d.

3種ARI采用了相似的III期臨床研究設計研究人群:nmCRPCPSADT≤10monthsECOGPS0–1PROSPER(N=1401)恩扎盧胺+ADTvsPlacebo+ADT首要終點:

無轉移生存（MFS）SPARTAN(N=1207)阿帕他胺+ADTvsPlacebo+ADTSPARTAN:關鍵次要終點至轉移時間PFS至癥狀進展時間OS至起始細胞毒性化療時間PROSPER:關鍵次要終點至PSA進展時間

PSA緩解率至首次抗腫瘤化療時間生活質量OSS安全性ARAMIS(N=1509)達羅他胺+ADTvsPlacebo+ADTARAMIS:關鍵次要終點OS至疼痛進展時間至首次細胞化療時間至首次癥狀性骨骼事件時間安全性8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】b.

SPARTAN研究SPARTAN研究顯示，對于具有高危轉移風險的nmCRPC患者，接受ADT+阿帕他胺治療較安慰劑組可顯著延長無轉移生存期（40.5月vs.16.2月）2020年ASCO會議中，SPARTAN研究終期分析證實其在nmCRPC具有顯著總生存時間獲益（73.9月vs.59.0月)1.SmithMR,etal.NEnglJMed.2018;378:1408-1418.2.SaadF,etal.PresentedatEAUAnnualCongress2018.Copenhagen,Denmark.March16-20.中位

無轉移生存期1阿帕他胺40.5月安慰劑16.2月阿帕他胺組與安慰劑組的中位暴露時間分別為16.9和11.2個月8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】b.

SPARTAN研究SPARTAN研究顯示，對于具有高危轉移風險的nmCRPC患者，接受ADT+阿帕他胺治療較安慰劑組可顯著延長無轉移生存期（40.5月vs.16.2月）2020年ASCO會議中，SPARTAN研究終期分析證實其在nmCRPC具有顯著總生存時間獲益（73.9月vs.59.0月)1.SmithMR,etal.NEnglJMed.2018;378:1408-1418.2.SmallEJ，etal.ASCO2020.Abstract5516阿帕他胺相比安慰劑延長OS14個月（HR=0.78;P=0.0161)中位生存期阿帕他胺73.9

月安慰劑59.9

月8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】c.

ARAMIS研究ARAMIS研究顯示，達羅他胺+ADT治療顯著延長nmCRPC患者的無轉移生存期（40.4月vs.18.4月）。達羅他胺組總生存期顯著優(yōu)于安慰劑組，降低患者死亡風險31%，（中位總生存期尚未達到，HR=0.69）。此外，達羅他胺也可顯著改善nmCRPC患者的PFS（36.8月vs.14.8月）和至PSA進展時間（33.2月vs.7.3月）。FizaziK,etal.NEnglJMed.2019;380:1235-1246.ADT，雄激素剝奪治療；CI，置信區(qū)間；HR，風險比，mets，轉移；MFS，無轉移生存期。1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.004812162024283236404448月95555481736867527550618037711726275189501162968123741802000達羅他胺安慰劑生存概率存在風險的受試者人數HR

0.41（95%CI0.34-0.50）P<0.001風險降低59%達羅他胺＋ADT：40.4個月（中位值）安慰劑＋ADT：18.4個月（中位值）達羅他胺安慰劑8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】c.

ARAMIS研究ARAMIS研究顯示，達羅他胺+ADT治療顯著延長nmCRPC患者的無轉移生存期（40.4月vs.18.4月）。達羅他胺組總生存期顯著優(yōu)于安慰劑組，降低患者死亡風險31%，（中位總生存期尚未達到，HR=0.69）。此外，達羅他胺也可顯著改善nmCRPC患者的PFS（36.8月vs.14.8月）和至PSA進展時間（33.2月vs.7.3月）。FizaziK,etal.JClinOncol.2020;38(suppl15):5514.16達羅他胺+ADT安慰劑+ADTHR0.69(95%CI0.53-0.88)

P=0.003降低死亡風險31%1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0生存概率04812162024283236404448月525660955554932

530906

497863

460816

432771

394680

333549

261425

182293

130214

93129

5469

28達羅他胺安慰劑存在風險的受試者人數37

1612

400接受后續(xù)生命延長治療:達羅他胺安慰劑141(15%)309(56%)170名安慰劑組的患者接受達羅他胺治療交叉至達羅他胺組8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】c.

ARAMIS研究ARAMIS研究顯示，達羅他胺+ADT治療顯著延長nmCRPC患者的無轉移生存期（40.4月vs.18.4月）。達羅他胺組總生存期顯著優(yōu)于安慰劑組，降低患者死亡風險31%，（中位總生存期尚未達到，HR=0.69）。此外，達羅他胺也可顯著改善nmCRPC患者的PFS（36.8月vs.14.8月）和至PSA進展時間（33.2月vs.7.3月）。FizaziK,etal.JClinOncol.2020;38(suppl15):5514.171.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.004812162024283236404448月9555548083456632524961603641042516617945108236593731702000達羅他胺安慰劑無進展生存概率存在風險的受試者人數PFS:HR0.38(95%CI0.32-0.45)P<0.001達羅他胺安慰劑安慰劑+ADT:14.8月(中位值)達羅他胺+ADT:36.8月(中位值)達羅他胺+ADT:33.2月(中位值)PSAprogression:HR0.13(95%CI0.11-0.16)P<0.001安慰劑+ADT:7.3月(中位值)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.09555548022495869840644281181861012767244422301202000達羅他胺安慰劑無PSA進展生存概率04812162024283236404448月存在風險的受試者人數達羅他胺安慰劑8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】d.

PROSPER研究PROSPER研究顯示恩扎盧胺+ADT治療較安慰劑組顯著延長了無轉移生存期（36.6個月vs14.7個月），恩扎盧胺+ADT將轉移或死亡風險顯著降低了71%。此外包括疼痛進展時間，首次抗腫瘤治療時間，PSA發(fā)展時間，以及生活質量評估等都顯示出了恩扎盧胺對nmCRPC患者的治療優(yōu)勢。HussainM,etal.NEnglJMed.2018;378:2465-2474.8.1非轉移性去勢抵抗性前列腺癌的診療【注釋】d.

PROSPER研究PROSPER研究顯示恩扎盧胺+ADT治療較安慰劑組顯著延長了無轉移生存期（36.6個月vs14.7個月），恩扎盧胺+ADT將轉移或死亡風險顯著降低了71%。此外包括疼痛進展時間，首次抗腫瘤治療時間，PSA發(fā)展時間，以及生活質量評估等都顯示出了恩扎盧胺對nmCRPC患者的治療優(yōu)勢。SternbergCN,etal.

N

Engl

JMed.2020;382(23):2197-2206.終點恩扎盧胺N=933安慰劑N=468風險比(95%CI)P值PSA進展,月

進展患者數,n(%)37.2208(22)3.9324(69)0.07(0.05-0.08)<0.001至首次抗腫瘤治療時間,月

接受治療患者數,n(%)66.7310(33)19.1303(65)0.29(0.25-0.34)-確定的PSA下降≥50%,n(%)712(76)11(2)--FACT-P評分下降

至分數下降時間,月

分數下降患者