顱腦損傷患者的護理

一、概述顱腦損傷(craniocerebraltrauma,headinjury)：約占全身損傷的15％－20％，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復合存在，其致殘率及致死率均居首位。（一）按損傷的性質(zhì)部位顱腦損傷頭皮損傷（scalpinjury）顱骨損傷（skullinjury）腦損傷（braininjury）頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷二、分類二、分類12顱蓋骨折（scalpinjury）

顱底骨折（skullofskullbase）（二）按骨折的部位顱骨骨折（三）按骨折與外界是否相通顱骨骨折開放性骨折（open

fracture）

閉合性骨折（closedfracture）（四）按骨折形態(tài)顱骨骨折

線性骨折（linearfracture）

凹陷性骨折（depressedfracture）

粉碎性骨折（comminutedfracture）二、分類（五）根據(jù)損傷機制及病理改變顱腦損傷

原發(fā)性腦損傷

繼發(fā)性腦損傷二分類腦震蕩彌散性軸索損傷腦挫裂傷顱內(nèi)血腫腦腫脹腦水腫腦內(nèi)血腫硬膜下血腫硬膜外血腫二、分類12開放性腦損傷（openbraininjury）閉合性腦損傷（colsedbraininjury）（六）受傷后腦組織是否與外界相通顱腦損傷常伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏腦膜完整，無腦脊液漏三、病因與發(fā)病機制

（一）頭皮損傷的機制1.頭皮血腫多由鈍器傷所致，可出現(xiàn)皮下血腫、

帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫；2.頭皮裂傷可由銳器或鈍器傷所致；3.頭皮撕脫傷多由發(fā)辮受機械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。三、病因與發(fā)病機制（二）顱骨骨折的機制1.暴力強度強大并持續(xù)作用于顱骨時，受力點呈圓錐形內(nèi)陷，圓錐頂?shù)膬?nèi)板首先受到強力牽張而折斷；2.根據(jù)暴力大小可引起內(nèi)板骨折或連同外板骨折的凹陷性骨折或粉碎性骨折；3.當外力引起顱骨整體變形嚴重，受力面積較大時，可引發(fā)線形骨折。三、病因與發(fā)病機制（三）腦損傷的機制

顱腦損傷通常是多種應力共同作用的結(jié)果，引起腦損傷的外力除可直接導致顱腦變形外，還可使頭顱產(chǎn)生加速或減速運動，從而使腦組織受到壓迫、牽張、滑動或負壓吸附等多種應力。由于暴力作用的部位不同，使腦在顱腔內(nèi)產(chǎn)生的超常運動各異。四、護理評估（一）健康史

1.詢問顱腦損傷過程及突發(fā)損傷時患者的狀況2.了解有無其他外傷史、手術(shù)史和疾病史四、護理評估（二）身體狀況

1.生命體征的變化2.頭皮損傷3.顱骨骨折（1）顱蓋骨折（2）顱底骨折4.腦損傷（1）腦震蕩（2）腦挫裂傷5.顱內(nèi)血腫（1）硬膜外血腫（2）硬膜下血腫

（3）腦內(nèi)血腫（三）輔助檢查1.X線檢查2.顱腦CT掃描3.磁共振（MRI）4.腦誘發(fā)電位5.腰椎穿刺四、護理評估（四）心理社會狀況

護士在觀察病情的同時要了解傷后的心理狀況、觀察、感受并恰當詢問患者及家屬的情緒變化、異常表現(xiàn)，對于傷后即出現(xiàn)的意識障礙并始終未清醒者，其家屬的心理壓力會非常大，需要醫(yī)務人員的關(guān)心和幫助。四、護理評估五、常見護理診斷/問題1.自主呼吸障礙與意識障礙或腦干損傷有關(guān)2.急性/慢性意識障礙與外傷有關(guān)3.皮膚完整性受損與外傷有關(guān)4.體溫過高與腦干損傷或下丘腦損傷有關(guān)5.有感染的危險與開放性損傷或有腦脊液漏有關(guān)6.恐懼與突發(fā)意外事故且損傷嚴重有關(guān)7.焦慮與缺乏顱腦損傷有關(guān)知識、擔心疾病預后有關(guān)8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦干損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、泌尿系感染、暴露性角膜炎、有廢用性綜合征的危險。五、常見護理診斷/問題六、計劃與實施經(jīng)過治療和護理，患者：1.顱內(nèi)壓得到有效控制；2.意識逐漸恢復；3.未發(fā)生顱內(nèi)感染；4.呼吸道保持通暢；5.以較好的心態(tài)配合治療；6.無并發(fā)癥的發(fā)生。（一）現(xiàn)場急救1.保持呼吸道通暢清除分泌物、氣管插管或切開2.正確處理傷口

（1）頭皮損傷

（2）顱骨骨折

（3）腦損傷3.維持有效的循環(huán)及時有效的止血、輸血或血漿4.積極控制顱內(nèi)壓體位、對抗腦水腫、避免誘因（二）意識障礙的觀察1.意識狀態(tài)2.瞳孔變化①小腦幕切跡疝：早期患側(cè)瞳孔縮小，繼之逐漸散

大，直接間接對光反射消失，伴有意識障礙，對

側(cè)肢體偏癱。②腦干損傷：雙側(cè)瞳孔縮小，光反射消失，伴兩眼

同向偏斜，或瞳孔時大時??；③腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失（三）維持正常的生命體征1.維持血壓2.保證呼吸道通暢3.體溫過高的護理（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測及顱內(nèi)壓增高的護理1.生命體征及病情觀察；2.顱內(nèi)壓監(jiān)護；3.降低顱內(nèi)壓

（1）藥物的治療與護理；（2）防止顱內(nèi)壓驟增4.降低顱內(nèi)壓的其他方法

（1）冬眠低溫療法；（2）輔助過度換氣；

（3）減壓手術(shù)（五）腦脊液漏患者的護理1.不可堵塞或沖洗鼻道、耳道等；2.取頭高位臥床休息，頭偏向患側(cè)，避免用力

咳嗽、打噴嚏，不可經(jīng)鼻道進行操作；（六）癲癇患者的護理1.多見于額顳葉挫傷患者；2.積極預防和治療癲癇；3.發(fā)作時要保障患者安全，防止受傷和誤吸。（七）手術(shù)治療的護理1.開放性腦損傷者盡早清創(chuàng)縫合；2.硬膜外血腫者，開顱血腫清除術(shù)；3.硬膜下血腫者，開顱血腫清除術(shù)或鉆孔引流術(shù)；4.術(shù)前準備及術(shù)后觀察。（八）并發(fā)癥的預防和護理1.壓瘡；2.泌尿系感染；3.暴露性角膜炎；4.廢用性綜合征。（九）心理護理1.鎮(zhèn)靜和忙而有序；2.善于傾聽；3.耐心介紹并實施鼓勵（十）健康指導當患者出現(xiàn)以下任何一項癥狀時，應即刻返回醫(yī)院就診：1.出現(xiàn)意識不清或嗜睡；2.不能被喚醒；3.出現(xiàn)嘔吐；4.出現(xiàn)驚厥；5.從耳朵或鼻腔有液體流出；6.上肢或下肢無力；7.視物模糊8.說話含糊不清；9.瞳孔散大或縮小。七、護理評價經(jīng)過治療和護理，患者是否達到：1.顱內(nèi)壓得到控制，頭痛、嘔吐癥狀減輕；2.意識逐漸清醒；3.未發(fā)生顱內(nèi)感染；4.呼吸道通暢；5.心理狀態(tài)較好，能夠正確接受損傷現(xiàn)實，并配合治療；6.體溫逐漸恢復正常。思考題1、顱底骨折的分類及臨床表現(xiàn)。2、顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)。顱蓋骨折

線性骨折：發(fā)生率最高，可形成血腫

凹陷性骨折：造成局限性腦損傷

粉碎性骨折：硬腦膜撕裂、腦組織挫傷，顱內(nèi)血腫骨折部位腦脊液漏淤斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏

眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼）顱中窩鼻漏和耳漏乳突區(qū)面神經(jīng)、聽神經(jīng)

顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱底骨折的臨床表現(xiàn)（圖）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)腦震蕩

最常見的輕度原發(fā)性腦損傷表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的程度不同的意識障礙，僅持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時。清醒后大多不能回憶受傷當時及傷前一段時間內(nèi)的情況，成為逆行性遺忘。通常休息2周恢復。腦挫裂傷

出現(xiàn)的臨床征象大，主要與損傷的部位和嚴重程度有關(guān)，也與是否出現(xiàn)繼發(fā)性損傷有關(guān)。1）意識障礙：腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)2）明顯的神經(jīng)損害體征：偏癱、偏盲等3）局灶癥狀和體征：失語、肢體抽搐等4）顱內(nèi)壓增高和腦疝硬膜外血腫

多見顱蓋部，尤以顳區(qū)最常見。1）意識障礙：典型的中間清醒期（昏迷-清醒-昏迷）2）顱內(nèi)壓增高與腦疝：中間清醒期顱內(nèi)壓增高癥狀更明顯，同時血壓升高、脈搏洪大、呼吸深慢等生命體征改變。在再次出現(xiàn)昏迷前出現(xiàn)躁動。腦疝時表現(xiàn)為血腫側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體偏癱、肌張力增高等。硬膜下血腫常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，多見于額顳前部?；颊叨嘤心X挫裂傷與繼發(fā)的腦水腫存在。臨床表現(xiàn)較為嚴重。意識障礙多呈進行性加深，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期。顱內(nèi)壓增高和腦疝的其他征像多在1-3天內(nèi)進行性加重。腦內(nèi)血腫

以進行性加重的意識障礙為主，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語及癲癇等癥狀。（1）頭皮損傷①頭皮血腫較小的無須特殊處理，較大的可分次抽吸后加壓

包扎②頭皮裂傷要立即壓迫止血，24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合，并應用抗

菌藥和破傷風抗毒素③頭皮撕脫傷立即加壓包扎止血，盡快在傷后6-8小時內(nèi)清

創(chuàng)做頭皮瓣復位再植或自體皮移植；④骨膜撕脫不能再植者，需清潔創(chuàng)面，在顱骨外板上多處鉆

孔，待骨孔內(nèi)肉芽組織生成后再行植皮（2）顱骨骨折①單純線性骨折本身無須處理，關(guān)鍵在于處理骨折

引起的腦損傷或顱內(nèi)出血；②合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔者，骨折片

壓迫腦重要部位引起腦神經(jīng)功能障礙者，小面積

凹陷性骨折但深